что такое алкогольный психоз и его последствия
Алкогольные психозы
Что такое алкогольный психоз?
Говоря об алкогольных психозах, мы имеем в виду психотические состояния, главным и обязательным фактором возникновения которых является многодневное злоупотребление алкоголем на протяжении ряда лет. Поэтому понятие «алкогольный психоз» не равнозначно понятию «психоз у больного алкоголизмом» (у больного алкоголизмом могут возникать эндогенные, органические и иные неалкогольные психозы). Особую группу образуют экзогенные (алкогольные) психозы у больных эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения и заболевания шизофренического спектра). Эта группа психотических состояний должна рассматриваться отдельно от психозов, возникающих при наличии изолированной алкогольной зависимости.
Причины
Ранее основной причиной изменений считалось прямое повреждающее действие этанола и его метаболитов на головной мозг, что отражено в названии «алкогольные психозы». Клинические исследования позволили выявить более сложную природу феномена.
Психоневрологические нарушения развиваются в тех ситуациях, когда вследствие длительной интоксикации поражаются внутренние органы. Сочетанная недостаточность их функций приводит к тотальному нарушению обмена веществ – метаболизма. Поэтому более правильно называть психозы металкогольными.
Ситуация отягощается сопутствующим поражением печени, отвечающей за детоксикацию и синтез многих белков. Энцефалопатия печеночного происхождения вторично усиливает когнитивно-мыслительную дисфункцию. К этому присоединяется гиповитаминоз (особенно группы В), электролитный дисбаланс, хронические заболевания.
Среди экзогенных (внешних) факторов риска значимы черепно-мозговые травмы, последствия драк на почве алкоголизма или ДТП. Сейчас также исследуется роль генетических предпосылок алкоголизма, осложненного психоневрологической симптоматикой.
Разновидности
Единого подхода к дифференциации алкогольных психозов не существует. Клиническая классификация, используемая в СНГ, включает такие виды:
Клиническое течение также отличается:
Нередко симптоматика перекликается (смешанный вариант) или осложнение протекает вовсе атипично. Структурно-сложные психозы дополняются тяжелыми неврологическими нарушениями, в том числе двигательными. По длительности они бывают острые, затяжные и хронические.
Симптомы
Клиника развивается в периоды усиленного потребления спиртного (запой). Не менее часто металкогольные признаки появляются через несколько дней после того, как больной перестает злоупотреблять. Нарушениям больше подвержены мужчины в возрасте около 40 лет. Высокий темп прогрессирования явлений наблюдается у людей, изначально имеющих возбудимо-неустойчивые черты характера.
Делирий
Делирий (он же «белая горячка») – клинический вариант наиболее распространённого металкогольного психоза, который имеет такие симптомы:
Первые эпизоды делириозного помрачения развиваются обычно не раньше 7-10-го года от существования синдрома зависимости. Симптомы манифестируют типично на 2-4 день абстиненции («ломка»), в вечернее или ночное время. Характерно временное исчезновение галлюцинаторного бреда – «светлые промежутки».
Кто-то из ваших родственников или друзей имеет зависимость? Вы всячески пытались помочь, но в результате человек все равно возвращался к прошлой жизни?
Вы не первые, кто столкнулся с этой бедой, и мы можем вам помочь.
Мы гарантируем анонимность, уговорим на лечение, поможем подобрать центр.
Энцефалопатия
Энцефалопатия клинически отражает повреждение мозговой ткани. Развивается на 2-3 стадии зависимости. Выделяют следующие формы:
При энцефалопатиях галлюцинаторно-бредовый синдром сочетается с признаками тяжелой дегенерации центральной нервной системы (ЦНС). Они часто протекают хронически с периодами обострений в весенне-летний период. Такие больные нуждаются в получении комбинированной терапии.
Бредовая форма
Отечественные исследователи выделяют следующие типы бредового психоза:
Частота встречаемости данного клинического варианта 4,7%-9,5%. Основная доля пациентов – мужчины. Клинические проявления разнообразны, зависят от личностно-социальных особенностей.
Бредовые идеи крайне нелепы, сосредоточены на бытовых темах. Патологическая уверенность в изменах жены или ее неуважительном поведении приводит к грубости, часто – сексуальному насилию. Круг интересов ограничивается пребыванием в собственных заблуждениях.
Галлюциноз
При длительном злоупотреблении спиртными напитками (более 10-14 лет) также могут возникнуть осложнения с преобладанием только психотической клиники. Существуют такие клинические формы галлюцинозов:
Несмотря на отсутствие критики к своему состоянию, сохраняется ясное осознание происходящего. Пациенты правильно ориентированы во времени и месте, но поведение отличается спутанностью или растерянностью. Галлюцинозы достаточно хорошо поддаются лечению.
Патологическое опьянение
Несколько реже психотические расстройства возникают непосредственно на пике приема спиртного, обычно в больших дозах. Такую форму помраченного сознания называют патологическим опьянением со следующей симптоматикой:
Когда двигательное возбуждение приобретает патологические черты, говорят об эпилептоидной форме опьянения. При преобладании расстройств сознания говорят об галлюцинаторно-параноидном варианте. Поведение больных агрессивно, часто отражает искаженное восприятие.
Изучение биопсихосоциальных особенностей больных алкогольными психозами показало, что таковыми значительно чаще других являются: наследственная отягощенность по алкоголизму, перенесенные черепно-мозговые травмы различной частоты и степени тяжести, вирусные гепатиты, воспитание по типу гипоопеки, противоречивое воспитание и гиперпротекция, а также патологические черты характера, достигающие степени выраженной акцентуации и психопатии. Среди последних наиболее часто встречались лица с неустойчивыми (46,9%) и астеническими (23,7%) чертами характера. У больных с истеро-возбудимыми и возбудимо-неустойчивыми чертами характера достоверно чаще наблюдался высокий темп прогредиентности заболевания.
Редкие типы
Металкогольные психозы могут иметь настолько разнообразные проявления, что выделяют такие редкие формы состояний:
Заболеваемость алкогольным галлюцинозом практически не зависит от стажа алкоголизма. Алкогольный бред ревности и Корсаковский психоз наблюдаются при стаже алкоголизма более 30 лет. Вероятность возникновения зависит от качества употребляемых напитков. Она минимальна при злоупотреблении слабоалкогольными напитками и максимальна при злоупотреблении крепкими алкогольными напитками. Алкогольные психозы при злоупотреблении суррогатами алкоголя имеют наиболее тяжелое течение. Алкогольные психозы на фоне употребления других психоактивных веществ развиваются в более молодом возрасте, имеют менее благоприятный прогноз.
Лечение острого психоза после запоя
Все пострадавшие с подозрением на металкогольные нарушения подлежат обязательной госпитализации в стационар. Строгие меры обусловлены риском оказания вреда себе (суицид) или окружающим. Опасность устраняется только после своевременного купирования всех симптомов.
Медикаментозное
Пациенты должны находиться под круглосуточным наблюдением персонала. Терапевтическая помощь заключается в таких мероприятиях:
Лечение дополняют ноотропными средствами, например, пирацетамом. Однако они показывают минимальную эффективность в составе комплексной терапии. Длительность пребывания в стационаре зависит от тяжести общего состояния.
Психотерапия
При хроническом течении осложнений пациентам подбирают индивидуальную программу психотерапевтической помощи. Персональные и групповые, семейные консультации способствуют поддержанию стабильного состояния. Проводимые мероприятия повышают эффективность фармацевтического лечения, замедляют прогрессирование общего заболевания.
Последствия
Возможны такие последствия психотических осложнений:
Металкогольные психозы могут быть единичными, повторными или вовсе не возникают даже при продолжающемся злоупотреблении. Течение каждого клинического случая индивидуально, поэтому прогноз зависит от конкретного больного.
Алкогольный психоз
Алкогольные психозы – это общее понятие, объединяющее все психозы, возникающие на фоне злоупотребления спиртосодержащими напитками. К заболеваниям данной группы относятся галлюцинозы, делирии, патологическое опьянение, энцефалопатии, бредовые психозы.
Современная медицина доказала, что особенность развития подобных болезней, состоит в том, что все они формируются на пике синдрома отмены (абстинентного синдрома). Пациент не испытывает психоз в ходе непосредственного взаимодействия с алкогольными напитками.
За несколько лет до развития алкогольного психоза у пациентов наблюдаются все симптомы хронической зависимости – изменение толерантности к алкоголю, абстинентный синдром, характерная деградация личности.
Виды и классификация
Алкогольные психозы классифицируются указанным образом:
Делирий – острый алкогольный психоз, для которого характерно сужение сознания, сопровождающееся бредом и галлюцинациями. Белая горячка сочетается с сохранностью самосознания и двигательным возбуждением. Классическая форма болезни развивается на пике синдрома отмены.
Алкогольный делирий может быть:
Галлюцинозы – форма психоза, для которой характерно превалирование вербальных галлюцинаций, сопровождающихся аффективными (тревожными) расстройствами и чувственным бредом.
Галлюциноз может быть:
Алкогольные бредовые психозы – для этой формы характерным проявлением считается бредообразование.
Бредовые психозы могут быть представлены в следующем виде:
Энцефалопатии – психозы, при которых нарушения психики подкрепляются спектром соматических и неврологических расстройств.
Энцефалопатия может быть:
Патологическое опьянение – кратковременное расстройство, развивающееся на фоне приёма спиртного, как правило, в небольших дозах.
Заболевание может быть следующим:
Некоторые авторы выводят в отдельную категорию алкогольную депрессию и антабусный психоз. Однако, подобные формы болезни редко развиваются самостоятельно и сопровождают прочие формы психозов, в том числе на фоне лечения алкоголизма (антабусный вид).
Структурно сложные формы алкогольных психозов протекают на фоне смены типичных для данного вида зависимости состояний. Нередко наблюдается чередование делирия и вербального галлюциноза. Между симптоматикой обоих заболеваний сознание пациента проясняется.
Причины
Причинные факторы, способствующие развитию болезни:
Симптомы
Проявление симптоматики заболевания находится в прямой зависимости от формы психоза.
Симптоматика алкогольного делирия
Соматические признаки:
Симптоматика алкогольного галлюциноза
Симптоматика алкогольного галлюцинозаСимптоматика алкогольного бредового психоза
Симптоматика энцефалопатии
Симптоматика патологического опьянения
Лечение и что делать
Для разработки соответствующей тактики лечения необходимо правильно диагностировать состояние больного, для чего целесообразно пригласить нарколога на дом:
Где должно проводиться лечение: дома или в стационаре?
Оценивать степень развития болезни должен приглашенный специалист. Квалифицированный медик определит, присутствует ли риск необратимого повреждения тканей мозга, внутренних органов и систем организма. Исходя из результатов осмотра, решается вопрос о проведении лечения в домашних или клинических условиях.
Препараты
ПрепаратыИспользуемые группы фармакологических средств:
Последствия
Далеко не всегда зависимому от алкоголя лицу удаётся восстановиться после перенесенного психоза. Основные последствия, развивающиеся даже на фоне отказа от приёма спиртных напитков, следующие:
Профилактика
Профилактические меры сводятся к воздержанию от употребления спиртосодержащих напитков, борьбе с алкоголизмом, лечении пагубной зависимости. Тем лицам, кто перенес психотическое состояние, необходимо проводить активную противоалкогольную терапию.
Рекомендации врачей
Лица, больные алкоголизмом, и находящиеся в состоянии психоза, часто совершают тяжелые проступки и деяния. Поэтому при первых признаках психического нарушения, со стороны родственников должна последовать незамедлительная реакция.
Вызов квалифицированного психолога-нарколога на дом позволит избежать прогрессирования болезни и сохранит близкому человеку полноценное здоровье.
Более подробно об алкогольный психозах, расскажут специалисты в видео представленном ниже:
Алкогольный психоз
Металкогольный психоз относится к психотическому расстройству, которое возникает на фоне хронической интоксикации этанолом. Возникновение психоза свидетельствует о переходе алкогольной зависимости в тяжелую степень течения. Каждый случай алкогольного психоза приводит к стойким дегенеративным изменениям в ЦНС. Своевременное лечение повышает шанс на благоприятный исход.
Общие сведения
Алкоголизм и металкогольные психозы – самые распространенные аддиктивные расстройства. Психотические расстройства диагностируются примерно у 80 % пациентов с диагнозом хронический алкоголизм. Алкогольный (или металкогольный) психоз объединяет в себе общее название психотических расстройств, возникших вследствие длительного периода алкоголизации. В зависимости от симптоматики данное расстройство классифицировали (согласно МКБ – 10).
Металкогольные расстройства психики не развиваются в период острой интоксикации. Клинические признаки появляются на высоте абстиненции. Согласно международной классификации болезней психозы входят в группу психотических расстройств (F 10.5x).
Металкогольные психозы – это группа заболеваний. Возникают психические и соматоневрологические нарушения, которые являются причиной инвалидизации. В состоянии алкогольного психоза человек опасен для социума и для себя – совершает противоправные действия, суицидальные попытки. Частота летального исхода именно от психоза доходит до 4 % случаев.
Виды алкогольного психоза
В зависимости от патологической симптоматики согласно МКБ 10 психотическое расстройство классифицируют по формам течения:
Классификация металкогольных психических расстройств основана с учетом клиники и характера течения болезни. Чаще встречается алкогольный делирий и различные галлюцинозы. Психотические расстройства – это последствие длительной интоксикации. По статистике психозы чаще встречаются у мужчин молодого и среднего возраста.
Острые состояния нередко схожи по клиническим проявлениям. Полиморфизм и изменчивость психотических расстройств затрудняет правильную трактовку нозологии и квалификации. При острых формах патологии иногда наблюдаются психопатологические феномены – например, симптом ложного узнавания. Данное расстройство французские психиатры объединили в единое понятие – синдром Капгра.
Помощь организму в физическом восстановлении
Алкогольный психоз
Под алкогольным психозом понимают патологическое состояние психики человека, которое наблюдается через несколько дней после прекращения приёма алкоголя. Психоз возникает из-за регулярного разрушения клеток мозга этиловым спиртом. Некоторые психозы могут пройти почти бесследно за несколько часов, некоторые могут своими последствиями беспокоить человека месяцами.
В общий термин «алкогольный психоз» входят разные состояния, самые часто встречающиеся из них — это алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид.
Алкогольный делирий
Более распространённым и известным названием делирия является «белая горячка» — одно из самых частых проявлений алкогольного психоза. Как правило, развивается на 3-6 день после последнего употребления спиртного.
Признаки делирия:
Человек абсолютно уверен в реальности происходящего поэтому в страхе мечется, стараясь скрыться от чудовищ, которые его преследуют. Белая горячка может пройти за несколько часов или за несколько суток — это сильно зависит от алкогольного стажа и индивидуальных особенностей организма.
Алкогольный галлюциноз
На втором месте после белой горячки идёт галлюциноз. Чаще всего он возникает у мужчин после 40 лет, которые имеют алкогольный стаж 9-11 лет. Он развивается также на фоне тяжёлого похмелья (абстинентного синдрома) или в последние дня затяжного запоя.
Признаки галлюциноза
Алкогольный параноид
Признаки параноида
Больной может внешне выглядеть нормально, однако внутри у него всё очень неспокойно — он становится подозрительным и мнительным. В желании причинить ему зло он может подозревать даже своего ребёнка или мать. В нападках на своих жён и обвинениях их в неверности люди во время параноида могут доходить до абсурда, а их поведение в такие моменты становится очень опасным.
Как лечат алкогольные психозы?
Для любых форм острого алкогольного психоза важно стационарное лечение, в ходе которого врач наблюдает больного и с учётом особенностей его личности подбирает ему правильную медикаментозную психологическую помощь.
Психоз
Введение
Психоз – наивысшая, катастрофическая степень дезорганизации психической деятельности.
В обыденной речи это слово часто звучит как бранное или саркастическое, охотно употребляется также журналистами и политологами («массовый психоз»), однако в психиатрии и патопсихологии термин «психоз» имеет сугубо специальное значение и четко прописанные диагностические критерии.
Многих интересует вопрос о различиях между такими понятиями, как психоз и невроз; нередко эти понятия смешиваются или ошибочно трактуются как синонимы. Чтобы не останавливаться подробно на этом F.A.Q., «часто задаваемом вопросе» (действительно принципиальном), рекомендуем подробный материал «Невроз».
Автором термина «психоз» считают немецкого врача Карла Фридриха Канштатта, употребившего его в одной из своих работ (1841) для обозначения «психологической манифестации мозговой болезни». По другой версии, автором следует считать австрийского энциклопедиста, – хирурга, психиатра, философа, литератора, – Эрнста Марию фон Фейхтерслебена, который чуть позже (1845) ввел в научный лексикон понятие «психоз» на замену явно устаревшим к тому моменту терминам «сумасшествие» и «безумие».
При всем многообразии известных на сегодняшний день психозов (здесь дается лишь общий их обзор), определенном клиническом сходстве с субпсихотическими и пограничными состояниями, в специальной литературе подчеркивается особый характер психозов как патологии качественно иного уровня. Фундаментальное различие состоит в том, что при психозе грубо искажается одна или, чаще, несколько психических функций, обеспечивающих адекватное восприятие реальности и, соответственно, адекватное реагирование на внешние стимулы, – в том числе на попытки вербальной коррекции.
Несмотря на выраженность и, в большинстве случаев, опасность психотических состояний для самого пациента и/или для окружающих, психозы встречаются сравнительно часто. Например, в Соединенных Штатах Америки доля лиц, хотя бы однократно в течение жизни перенесших психотический эпизод, оценивается на уровне 3%. По другим источникам, в пересчете на общемировую популяцию эта доля возрастает до 4-6%.
Причины
Традиционным является дихотомическое деление психозов на эндогенные (вызванные внутренними изменениями и нарушениями в организме) и экзогенные (обусловленные или спровоцированные внешними факторами).
Симптоматика
Клиническая картина психозов может варьировать в значительной степени: в одних случаях доминирует психомоторное возбуждение, в других ступорозное угнетение психической деятельности; одни пациенты впадают в эйфорию, дурашливость, пуэрильность («детскость»), другие ведут себя агрессивно или, испытывая панический страх, стремятся спасти себя, людей, весь мир либо всю Вселенную; одни разговаривают чрезвычайно много, не всегда при этом нуждаясь в материальном собеседнике, с другими речевой контакт невозможен. Однако общим, наиболее универсальным признаком психоза является грубо искаженное, совершенно иррациональное отражение реальности (или какой-то ее части), а также собственной роли в этой реальности, что проявляется в поведенческих и аффективных реакциях, суждениях, эмоциях и т.д. К типичным нарушениям восприятия относятся галлюцинации различной модальности, содержания и направленности: зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные, слуховые; экстра- или интрапроективные (т.е. локализованные где-то во внешнем пространстве или «идущие изнутри», соотв.); угрожающие, величественные, нейтральные, омерзительные, комические, сюжетные, абстрактные, абсурдные и т.д. В большинстве случаев нарушается логико-семантический строй мышления, что проявляется отрывочными бредовыми идеями или формированием генерализованной бредовой системы, тематика которой может быть фактически любой (см., например, «Бред ревности»); к наиболее распространенным вариантам относится бред преследования, особого отношения, бытового ущерба, изобретательства, высокого происхождения, величия или самоуничижения, социального переустройства, «подстроенности» и предопределенности происходящих событий, открытости мыслей и наличия контролирующей чужой воли, борьбы высших сил и мн.др.
Следует повторить, что психотическая симптоматика необычайно вариативна, а механизмы развития нарушений в той или иной психической сфере – очень сложны. К настоящему времени в психиатрии выделено и описано множество синдромов (галлюцинаторно-параноидный, сенесто-ипохондрический, псевдодементный и т.д.), подробное описание которых выходит за рамки данного материала. Пресенильные и сенильные (возрастные) психозы имеют существенные этиопатогенетические, клинические, прогностические отличия от, скажем, послеоперационных и послеродовых психозов; спутанность или «сумеречность» сознания при эпилептическом психозе – от истерических «сумерек», и т.д.
В одних случаях психоз носит характер однократного острого эпизода, – таковы, например, реактивные психозы, которые редуцируются после прекращения или устранения психотравмирующей ситуации. В других – психоз выступает резидуальным, остаточным следствием длительного действия патогенетического фактора, даже если он больше не актуален (напр., алкогольный Корсаковский психоз). Приступообразное течение шизофрении характеризуется тем, что после каждого нового психотического эпизода (так называемого шуба) остаются необратимые специфические эмоционально-волевые и личностные изменения; при прогредиентном течении такие изменения нарастают более или менее постепенно.
Вообще, различают продуктивные и негативные симптомы (на профессиональном жаргоне, соответственно, «плюс-симптоматика» и «минус-симптоматика»). К продуктивным, в частности, относятся галлюцинаторные и бредовые феномены, к негативным – ослабление (вплоть до полного отсутствия) влечений и побуждений, воли, целенаправленности, мотивации (апатико-абулический синдром), деградация личности, оскудение эмоций, прогрессирующее когнитивное снижение (ослабление памяти, внимания, интеллекта).
Диагностика
В большинстве случаев, когда пациент в психотическом состоянии доставляется в стационар специализированной бригадой «Скорой помощи» (которую, в свою очередь, нередко приходится вызывать сотрудникам полиции), диагностика не представляет особого труда – особенно если доступны достоверные анамнестические сведения, архивные данные о предыдущих госпитализациях и т.п. Однако всегда врачом осуществляется клинико-психопатологическое исследование как в остром периоде (насколько это возможно), так и после купирования острой психотической симптоматики. Оценивается речь, уровень и логичность суждений, мимика, эмоциональный фон, отношение к ситуации и многие другие аспекты психического состояния пациента. Беседа с родственниками, коллегами или близкими друзьями иногда проясняет ключевые, решающие моменты, значимые для диагностики (например, характер поведения и высказываний больного в предшествующий период, употребление тех или иных психоактивных веществ, особенности динамики развития психоза и пр.).
Однако нельзя не отметить следующее. Наша психика, возможно, является наиболее сложным из всех известных человеку объектов и феноменов (по крайней мере, одним из сложнейших). Поэтому выявление, квалификация, объективная оценка психических нарушений и расстройств, – в том числе психотического уровня, – нередко требует значительных усилий, определенного времени и высокого профессионализма. Последнее подразумевает не только знания, опыт, эрудицию и постоянное саморазвитие, но и умение признать возникшие затруднения, – которые разрешаются коллегиальным обсуждением случая в отделении, общебольничным клиническим разбором, кафедральным консилиумом. В некоторых случаях необходимую или недостающую информацию приносит инструментальная диагностика (напр., признаки атрофии на МРТ, пароксизмальная готовность на ЭЭГ и пр.) и лабораторные анализы (напр., в случае инфекционных, соматогенных, токсических психозов).
Очень важным и информативным инструментом является психодиагностическое исследование, осуществляемое медицинским психологом с помощью особых вербальных и невербальных техник, проб, опросников и т.д. Заметим, что напрашивающееся в данном контексте слово «тесты» мы не употребляем умышленно: оно полностью дискредитировано и относится больше к салонным играм, журнальным развлечениям и онлайн-увеселениям на уровне гороскопов (вроде «Познай себя» или «Проверь совместимость»), что не имеет абсолютно ничего общего с профессиональной психодиагностикой, – наукой сложной, строгой, холодной, жестко регламентированной на международном уровне и отнюдь не столь романтичной, какой она чаще всего видится со стороны.
Лечение
Столь же жесткие требования и регуляторно-правовые нормы применяются в настоящее время к сфере медицинской этики, деонтологии и биоэтических прав пациента. В отношении лечения психотических больных и, вообще, лиц с психическими расстройствами во всем мире существует ряд трудноразрешимых проблем, которые, однако, постепенно преодолеваются в процессе поиска оптимальных форм оказания медицинской помощи. Так, на законодательном уровне предусмотрены и прописаны ситуации принудительной госпитализации, нормы определения степени вменяемости (это вообще судебная процедура, а не медицинская), установления инвалидности и опекунства, перевода в интернат, сроков, условий и режима стационарного лечения, правил ведения медицинской документации и т.д.
Следует подчеркнуть, что никаких «отделений для буйнопомешанных» (излюбленное место действия многочисленных анекдотов данной тематики) давным-давно не существует. Как правило, современное психиатрическое отделение разделено на санаторную и наблюдательную половину (в некоторых случаях купировать психоз приходится в отделении реанимации). Круглосуточное наблюдение младшим и средним медицинским персоналом осуществляется при наличии выраженного психомоторного возбуждения, суицидальных тенденций и иных психотических нарушений, когда существует реальный риск нанесения пациентом физического ущерба себе и окружающим. Однако и в этом случае психоз, как правило, прерывается достаточно быстро медикаментозными средствами.
Не говоря уже о средневековых цепях или тюремных казематах, но даже смирительные рубашки в настоящее время практически не применяются, – по крайней мере, за четверть века работы в крупной психиатрической клинике автору статьи так и не довелось хотя бы увидеть это средство стеснения (в случае крайней необходимости прибегают к т.н. вязочной рыхлой фиксации на койке).