что такое акт в больнице
Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией
Каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. Данная норма закреплена в статье 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Информация о состоянии здоровья лица может предоставляться ему в следующих формах:
Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.
Понятие медицинской документации
Для начала, хотелось бы отметить, что на сегодняшний день на законодательном уровне не закреплен термин «медицинская документация», в связи с чем могут возникать вопросы, касающиеся категорий документов, которые необходимо предоставить лечебному учреждению по требованию пациента для ознакомления.
Термин «документ» нашел отражение в ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» № 77-ФЗ от 29.12.1994 г. В указанном законе под документом понимается «любой материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, изображения, звукозаписи или иным любым способом, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, а также предназначен для ее передачи в целях общественного использования и хранения».
Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.
Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие
В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.
Для начала рассмотрим особенности амбулаторной медицинской карты. Порядок ее заполнения и ведения регламентирован Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.
Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.
Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:
В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.
Подробнее вопросы заполнения амбулаторной медицинской карты рассмотрены в нашей статье «Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.
Хотелось бы также отдельно отметить, что в соответствии с Письмом Департамента развития медицинской помощи и курортного дела № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача на руки амбулаторной медицинской карты пациенту возможна только с разрешения главного врача соответствующего лечебного учреждения.
Отметим, что другие требования к хранению амбулаторной карты рассмотрены в нашей статье «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Порядок заполнение и ведения стационарной карты больного на сегодняшний день по рекомендации Минздрава России регламентирован Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения.
Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:
В соответствии со сложившейся практикой, на титульном листе медицинской карты стационарного больного также указываются номера телефонов родственников или знакомых больного, а в графе особые отметки делаются записи о факте сообщения смерти родственникам или в ОВД, иных данных, которые врач обязан сообщать в полицию в соответствии с действующим законодательством.
Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является правильное ведение медицинской документации, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой больного, а также наличие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.
В статье 2 ФЗ «Об информации и информационных технологиях» № 149-ФЗ от 27.07.2006г. сформулировано понятие электронного документа, что представляется важным, так как в настоящее время большинство информации, в том числе медицинского характера, переходит в электронный формат.
В указанном выше законе под электронным документом понимается информация в электронной форме, пригодная для восприятия человеком при помощи электронно-вычислительной техники и для передачи ее по информационно-телекоммуникационным сетям или для обработки в информационных системах.
В настоящее время действует Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», в соответствии с которым под электронной историей болезни понимают информационную систему, предназначенную для ведения и хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам персональных медицинских записей.
Персональная медицинская запись включает в себя:
Именно совокупность всех вышеуказанных данных образует под собой электронную историю болезни. Правильное ведение электронной истории болезни так же важно, как и надлежащее заполнение бумажной медицинской карты больного, в связи с тем, что она является таким же медицинским документом, содержащим в себе данные по оказываемой медицинской помощи населению.
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией, подробно регламентирован Приказом Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».
Основанием для ознакомления пациента или его законного представителя является поступление в медицинскую организацию соответствующего письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Такой письменный запрос должен содержать в себе в обязательном порядке следующие данные:
Ознакомление с медицинской документацией осуществляется в специально предназначенном помещении медицинской организации.
Перед предоставлением пациенту медицинских документов уполномоченные сотрудники больницы должны снять с них копий в целях сохранения всех записей при возможной их утере во время пользования пациентом. Пациент или его законный представитель предупреждаются о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленными медицинскими документами.
График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинских сотрудников и самого лечебно-профилактического учреждения.
В помещении для ознакомления с медицинской документацией должны быть следующие документы:
В журнале предварительной записи в обязательном порядке указываются:
В журнале учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией указываются следующие сведения:
Необходимо отметить, что пациенты, которым медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским показаниям ограничено имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в месте прохождения лечения. Заведующий такого структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения обеспечивает возможность пациенту для ознакомления с медицинской документацией.
При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях пациент вправе знакомится с записями, сделанными медицинским работником непосредственно во время приема или посещения врачом на дому.
Срок ожидания пациентом ответа от лечебного учреждения по поводу даты и времени ознакомления с медицинской документацией не может превышать 30 дней с момента получения медицинской организацией соответствующего заявления.
Хотелось бы отметить, что указанный порядок ознакомления с медицинской документацией также распространяется и на медицинские услуги, оказанные на платной основе. В соответствии с пунктом 29 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» по требованию потребителя (пациента) или его законного представителя, исполнитель (медицинская организация) обязана предоставить в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах обследования и лечения, диагнозе, методах лечения, связанных рисках и прочее.
На основании пункта 30 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 медицинская организация при оказании платных медицинских услуг обязана соблюдать требования к оформлению и ведению медицинской документации, отчетных и учетных статистических форм, порядкам и срокам ее предоставления, утвержденные действующим законодательством Российской Федерации.
Анализируя действующее законодательство, можно сказать, что порядок ознакомления пациента с медицинской документацией после принятия Приказа Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н стал гораздо проще и удобнее. Существующий алгоритм предоставления медицинской документации позволяет беспрепятственно и в короткие сроки получать пациенту всю информацию о состоянии своего здоровья.
Несмотря на то, что пациент вправе знакомится с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, сделать он это может только в форме, прямо предусмотренной законом, то есть непосредственно в медицинской организации.
Так, Решением Дивеевского районного суда Нижегородской области № 2-172/2019 от 06.06.2019 г. истцу, Биушкину И.М. было отказано в требовании предоставить амбулаторную карту в форме электронного документа.
Судом было установлено, что истец обратился с заявлением в электронной форме на имя главного врача с требованием получить копии амбулаторной карты в форме электронного документа. Медицинская организация, в лице главного врача, отказала Биушкину И.М. в предоставлении указанных сведений в связи с тем, что он не имеет право получать указанные документы в электронной форме, так как электронный запрос без усиленной квалифицированной электронной подписи не дает возможности идентифицировать заявителя. Истец посчитал, что данным отказом были нарушено его право на ознакомление с медицинской документацией.
Тем не менее, суд пришел к иному выводу, а именно, что действия ответчика не нарушали права истца, были направлены на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну. Для получения доступа к медицинской документации пациент или его законный представитель обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, а идентифицировать лицо по электронной почте не представляется возможным.
По нашему мнению, судом было вынесено верное решение в отказе удовлетворений требований заявителя, в связи с тем, что медицинская документация является охраняемой законом тайной и доступ к ней строго ограничен в соответствии с федеральным законодательством.
В качестве иного примера рассмотрим Решение Щелковского городского суда Московской области № 2-4294/2019 от 11.09.2019г. Истец, Усанова Л.К., обратилась в суд с требованием предоставить ей оригинал ее амбулаторной карты путем направления по почте, а также возместить моральный вред, причиненный в связи с непредоставлением ей надлежащим образом заверенных копий вышеуказанных медицинских документов.
При рассмотрении данного дела судом было установлено, что копии амбулаторных карт за запрашиваемый истцом период были направлены ей почтовым отправлением, которые она получила и указанный факт не отрицала. Доводы Усановой Л.К. о том, что медицинская организация должна была направить ей оригиналы медицинской документаций суд нашел несостоятельными в связи с тем, что ответчик обязан предоставить оригиналы вышеуказанных документов для ознакомления только в соответствующем помещении медицинской организации. При этом обязанность медицинского персонала ознакомить пациента с оригиналами медицинских документов по месту жительства пациента не предусмотрена. Копии были направлены истцу по почте в установленные законом сроки, следовательно действующее законодательство нарушено не было.
Стоит отметить, что есть категории граждан, которые не могут получать копии медицинской документации на руки, в связи с прямым запретом на это иными нормативно-правовыми актами. Так, например, Решением №2-1465/2015 от 15.10.2015г. Ухтинского городского суда Республики Коми, истцу Маркину А.Д. было отказано в получении копий его медицинской документации, в связи с тем, что он отбывает наказание в исправительном учреждении.
Маркин А.Д. был осужден и отбывал наказание в виде лишения свободы в исправительном учреждении – ФКУ ИК-24 УФСИН России по РК. Согласно заявлению ответчика, истец был ознакомлен с записями в его медицинской карте, а выдача копий документов на руки осужденному запрещена. С учетом особенностей статуса лица, отбывающего наказание в местах лишения свободы, порядок предоставления документов регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с Приложением №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка исправительных учреждений, утвержденных Приказом министерства Юстиции от 03.11.2005 г. в перечень предметов, которые осужденным запрещается иметь при себе входят любые документы, кроме некоторых, прямо указанных законом. Принимая во внимание указанные обстоятельства суд пришел к выводу, что истцу на законных основаниях было отказано в удовлетворении его требований в выдаче копий медицинских документов.
Подобная ситуация прослеживается и в решении №2-62/15 от 03.03.2015 г. Гайворонского районного суда Белгородской области. Истец Ичев А.Е. обратился к главному врачу с заявлением об ознакомлении с медицинской документацией и предоставлении копии его медицинской карты, в чем ему было отказано.
В ответе на заявление истца ответчиком было указано, что согласно Положению об отделении, осуществляющем принудительное лечение, утвержденному приказом МЗ СССР от 21.03.1988 г. №225 медицинские документы, в том числе и их копии на руки больным, их родственника или опекунам не выдаются, за исключением справок об их пребывании в больнице. Кроме того, в соответствии с Приложением №18 к вышеуказанному приказу, документация на больных, находящихся на принудительном лечении, выделяется в особое делопроизводство и хранится в специальных условиях, делающих ее недоступно для посторонних лиц и обеспечивающих её сохранность. Право на допуск к такой документации имеют только лица, которые непосредственно заняты в лечебно-диагностическом процессе данного больного, а также представители вышестоящих органов здравоохранения, прокуратуры и судебно-следственных органов.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1333 от 29.12.1979 г. «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан» при выписке больного, который проходил принудительное лечение, ему или сопровождающему его лицу может быть выдана справка о сроках пребывания в больнице без указания диагноза и причин госпитализации.
Доводы истца о том, что указанный нормативный акт не был опубликован до всеобщего сведения суд также счел несостоятельным, так как Приказ издан до принятия Конституции РФ, а закрепленная в части 3 статьи 15 Конституции РФ норма о необходимости официального опубликования нормативных правовых актов, затрагивающих прав, свободы и обязанности человека и гражданина распространяются только на акты, принятые после ее вступления в силу.
На основании вышеуказанных данных суд правомерно пришел к выводу, что действия главного врача психиатрической больницы соответствовали нормативно-правовым актам, в связи с чем, оснований считать их незаконными не имелось.
Рассмотрев порядок ознакомления пациента/его законного представителя с медицинской документацией мы можем прийти к выводу, что он является логичным и понятным, не нарушает права граждан, а также дает возможность пациенту в полной мере изучить все необходимые данные о состоянии своего здоровья.
Права пациента и правила госпитализации в круглосуточный стационар
Вопросы охраны здоровья граждан и организации здравоохранения прямо или косвенно отражены в статьях 2, 19, 20, 21, 37, 38, 39, 40, 42, 58 Конституции Российской Федерации.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., также провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения.
Статья 30 Основ содержит перечень указанных прав.
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала
Уважение и гуманность медиков по отношению к пациентам подразумевают под собой уважение пациента как личности, которая в связи с заболеванием претерпевает определенные сложности, а также чувство сострадания и человеколюбия по отношению к отдельно взятому пациенту, позволяющие последнему почувствовать, что причина обращения за медицинской помощью близка и понимаема врачом и что он предпримет все усилия, чтобы помочь пациенту.
Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям
Указанное право пациента реализуется посредством создания в лечебно-профилактическом учреждении условий, безопасных с позиции санитарных правил и норм, т.е. тех, при которых внешние факторы среды обитания не будут создавать угрозу жизни и здоровью человека.
Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов
Помимо реализации права на выбор врача пациент имеет возможность инициировать проведение консилиума либо проведение консультаций других специалистов. Это право в значительной мере расширяет законные возможности человека на качественную диагностику и лечение. Следует заметить, что этому праву пациента корреспондирует обязанность лечащего врача и должностных лиц медицинского учреждения организовать проведение консилиума либо консультаций.
Определение объема медицинской помощи, включая консультации и проведение консилиумов, осуществляется лечащим врачом, а в отдельных случаях по согласованию с заведующим отделением, в рамках территориальной программы государственных гарантий оказанию населению Самарской области бесплатной медицинской помощи.
Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами
Установленное право пациента предусматривает обязанность медицинского персонала доступными способами и средствами облегчать боль. В то же время следует обратить внимание на проблемы, возникающие при употреблении с целью устранения боли сильных наркотикосодержащих анальгетических лекарственных средств. Очевидно, что наряду с положительным влиянием на болевой центр, такие препараты способны вызвать привыкание к ним, что весьма негативно сказывается на дальнейшем существовании человека, как во время лечения, так и после его выздоровления.
Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, их законным представителям (близким родственникам, опекунам, попечителям, доверенным лицам) лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину помимо его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну.
Прежде всего, должностным лицам в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем считается незаконной (т.е. считается разглашением врачебной тайны).
В случаях, предусмотренных Основами, допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев оказания медицинской помощи лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, или лицам, совершившим общественно-опасное деяние.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно-опасные деяния.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.
Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования
Законодательство о здравоохранении определяет, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
При добровольном медицинском страховании страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической или иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования. Взаимоотношения между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением определяются условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи.
Возмещение ущерба пациенту в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи
Стандарт предоставления круглосуточной стационарной медицинской помощи.
Результатом этой государственной услуги пациенту является предоставление лечебно-профилактического учреждением круглосуточной специализированной стационарной помощи, либо отказ в предоставлении.
Госпитализация в круглосуточный стационар в экстренном виде осуществляется при наличии медицинских показаний незамедлительно.
Госпитализация в круглосуточный стационар осуществляется бесплатно.
Для госпитализации в плановом порядке пациенту необходимо предоставить следующие документы:
Для госпитализации в экстренном порядке пациенту необходимо предоставить следующие документы:
Отсутствие указанных документов не является основанием для отказа в предоставлении экстренной госпитализации.
Запрещается требовать от пациента:
От госпитализации в круглосуточный стационар в плановом порядке может быть отказано в следующих случаях:
При отказе документы возвращаются пациенту и выдаётся письменный отказ с обоснованием его причины, подписанный врачом, осмотревшим пациента.
От госпитализации в круглосуточный стационар в экстренном порядке может быть отказано в случае отсутствия медицинских показаний у пациента.
Плановая госпитализация в ТОГБУЗ «ГБ им. С.С. Брюхоненко г. Мичуринска» осуществляется с 8-30 до 14-00.
В выходные дни плановая госпитализация не осуществляется.