что такое аденома прямой кишки у женщин
Полип представляет собой возвышение над уровнем слизистой оболочки полого органа. Это доброкачественное новообразование, которое имеет различное гистологическое строение. Аденомозные полипы прямой кишки сопряжены с высокой степенью риска развития злокачественной опухоли. Они считаются предраковыми состояниями. Вполне вероятно их развитие в колоректальный рак. По этой причине при выявлении аденоматозного полипа прямой кишки проктологи Юсуповской больницы предлагают пациенту удалить его.
Врачи отделения проктологии в совершенстве владеют всеми методиками оперативных вмешательств на прямой кишке. Хирурги виртуозно выполняют эндоскопические и полостные операции. Пациенты проходят комплексное предоперационное обследование, которое позволяет выявить все противопоказания к проведению операции и избежать осложнений. Иногда проктологи проводят операцию после излечения пациента от сопутствующей патологии.
Виды аденоматозных полипов прямой кишки
Примерно 50% людей на Земле к шестидесяти годам имеют хоть один аденоматозный полип прямой кишки диаметром от одного сантиметра и больше. Множественные аденоматозные полипы в большинстве случаев приводят к аденоматозному полипозу. Проктологи выделяют три типа аденоматозных полипов прямой кишки:
Риск прогрессирования аденоматозного полипа прямой кишки в раковую опухоль увеличивается, если размер полипа более одного сантиметра, и он содержит большой процент ворсинчатого компонента. С риском развития в рак связана и форма аденоматозных полипов прямой кишки. Большинство полипов на ножке имеют меньше размер, чем полипы на широком основании. У последних более короткий путь для миграции атипичных клеток из опухоли в подслизистую оболочку и более отдалённые структуры. Если размер аденоматозных полипов прямой кишки на широком основании более двух сантиметров, то они в большинстве своём уже содержат ворсинчатые элементы, обладают высоким злокачественным потенциалом и тенденцией к повторному образованию после колоноскопической полипэктомии.
Хотя трубчатые аденоматозные полипы прямой кишки не так опасны, как ворсинчатые и трубчато-ворсинчатые аденомы, они могут стать злокачественными, когда становятся большими. У более крупных трубчатых аденоматозных полипов прямой кишки повышенный риск злокачественного перерождения, поскольку они образуют больше ворсинчатых компонентов и могут становиться полипами на широком основании.
Симптомы и диагностика аденоматозных полипов
В дебюте заболевания полипы прямой кишки не проявляются клиническими симптомами. Аденоматозные полипы прямой кишки во время своего роста способны вызвать кишечное кровотечение, которое проктологи выявляют при помощи специального теста. Лицам в возрасте от 50 лет рекомендуют один раз в 3-5 лет проходить процедуру ректороманоскопии с использованием гибкого инструмента для выявления любых аномальных наростов, которые могут быть аденоматозным полипом.
Если во время этой процедуры обнаружены аденоматозные полипы, то пациенту придётся пройти и процедуру колоноскопии. Проктологи рекомендуют эту процедуру как важную часть обследования с целью раннего выявления рака толстой кишки, поскольку аденоматозные полипы могут быть в любом отделе толстого кишечника. В качестве способов удаления выявленного в процессе колоноскопии аденоматозного полипа прямой кишки, используют петлю или прижигание. Врачи отделения проктологии предпочитают колоноскопию ректороманоскопии по той причине, что первая процедура позволяет обследовать всю полость толстой кишки. Это очень важно, поскольку более половины полипов толстой кишки располагаются в верхней части толстой кишки, которая недоступна для ректороманоскопии.
Аденоматозные полипы прямой кишки выявляют также при отсутствии симптомов заболевания во время проведения скрининговых осмотров или когда исследование проводится по другим причинам (желудочно-кишечного кровотечения), эндоскопического исследования (ректороманоскопии или колоноскопии) или рентгенологическим методом (ирригоскопией).
При обнаружении небольших полипов (меньше 1 см) при ректороманоскопии выполняется биопсия с последующим морфологическим исследованием. Если размер полипа превышает 1 см, биопсия обычно не требуется, так как пациенту необходима колоноскопическая полипэктомия. Если гистологическое строение полипа, обнаруженного при ректороманоскопии, соответствует аденоме, пациенту необходимо проведение колоноскопии.
Лечение аденоматозных полипов прямой кишки
Врачи отделения проктологии Юсуповской больницы не проводят консервативную терапию аденоматозных полипов прямой кишки ввиду её бесперспективности. Если врач выявляет в процессе ректороманоскопии аденому, он удаляет её и проводит осмотр проксимальных отделов толстой кишки на предмет обнаружения синхронных аденоматозных полипов или других опухолевых образований. Пию не проводят лицам, у которых с помощью ректороманоскопии выявляют небольшие (меньше 1 см) аденоматозные полипы прямой кишки. Данной категории пациентов проктологи Юсуповской больницы проводят динамическое наблюдение и один раз в пять лет выполняют колоноскопию.
Для динамического наблюдения за аденоматозными полипами прямой кишки колоноскопия предпочтительнее ирригоскопии. И хотя рентгенологическое исследование легче переносится пациентами и имеет меньше осложнений, колоноскопия является более информативным исследованием. Она позволяет выполнить биопсию для определения гистологического типа полипа и удалить новообразование.
Проктологи Юсуповской больницы при проведении колоноскопии удаляют не только аденоматозные полипы прямой кишки, но и все доброкачественные новообразования прямой кишки. При обнаружении полипов и выполнении полипэктомии весь материал извлекается и направляется на морфологическое исследование. Проктологи наиболее часто используют для удаления аденоматозных полипов прямой кишки следующие методики колоноскопической полипэктомии:
Проктологи применяют петлевую полипэктомию при удалении аденоматозных полипов прямой кишки, расположенных на ножке или на широком основании. Процедура включает накидывание петли на полип с последующей электрокоагуляцией и срезанием. Небольшие аденоматозные полипы прямой кишки удаляют с помощью щипцов для «горячей» биопсии. При этом методе хирург осторожно оттягивает новообразование от стенки кишки, чтобы не вызвать прободение, и прожигает. Ткань полипа в чашечках щипцов изолирована от теплового воздействия и поэтому её направляют на гистологическое исследование. Небольшие аденоматозные полипы прямой кишки на широком основании также удаляют методом биопсии без коагуляции. Проктологи отдают предпочтение такому методу лечения при небольших полипах в верхних отделах толстой кишки, когда биопсия с коагуляцией может осложняться кровотечениями после удаления образования. Крупные аденоматозные полипы на широком основании представляют собой более сложную задачу для специалиста. Проктологи Юсуповской больницы удаляют их в несколько этапов с помощью петлевой электроэксцизии.
Для облегчения полипэктомии при крупных полипах на широком основании хирурги используют методику с использованием физиологического раствора. Крупные аденоматозные полипы на широком основании, при эндоскопическом удалении которых высок риск осложнений, удаляют с помощью хирургической резекции.
Не существует мнения о выборе тактики ведения пациентов с озлокачествлёнными аденоматозными полипами прямой кишки на широком основании. Одни специалисты рекомендуют проводить оперативное вмешательство при всех малигнизированных полипах на широком основании, даже если для них характерны благоприятные прогностические критерии, так как широкое основание само по себе увеличивает риск развития резидуального рака. Другие проктологи придерживаются мнения, что во всех случаях широкое основание является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.
Врачи отделения проктологии, основываясь на большом опыте работы, считают, что небольшие полипы на широком основании с благоприятными прогностическими критериями имеют низкую вероятность злокачественной инвазии. По этой причине они не требуют этапного колоноскопического удаления или хирургического вмешательства. Для того чтобы пройти при наличии симптомов поражения толстого кишечника обследование с помощью новейших диагностических методов, лечение аденоматозного полипа с применением инновационных технологий, записывайтесь на приём к проктологу Юсуповской больницы онлайн или предварительно позвонив по телефону контакт центра.
Аденома кишечника
Что такое аденома кишечника? Аденома кишечника ‐ это доброкачественная опухоль, образованная разрастанием эпителия. Патология развивается на протяжении нескольких месяцев. Максимальный размер аденомы составляет десять миллиметров. В таком случае речь идет о доброкачественном новообразовании. Если же наблюдается стремительный рост опухоли, то она переходит в карциному толстой кишки, в злокачественную патологию. Наблюдается краткосрочная мутация доброкачественных клеток в раковые.
Даже при доброкачественном образовании пациент жалуется на беспокойство. Прежде всего, слизистая оболочка кишечника деформируется, становится травмированной и чувствительной. Нарушается работа внутренних органов, понижается иммунитет, организм становится слабым. Пациента беспокоит постоянный дискомфорт. Аденома двенадцатиперстной кишки сопровождается рвотой, нарушением аппетита.
Виды аденомы
Выделяют несколько видов аденомы, которые диагностируют у больных:
Данная разновидность состоит из ворсинок, расположенных на внутренней стороне эпителия в кишечнике. Они крепятся к пораженному месту, где обнаружено новообразование. В некоторых случаях ворсинчатая аденома размещена на специальной ножке. Новообразование может иметь стелющуюся поверхность. Если же аденома расположена на ножке, то её размер в среднем составляет три сантиметра. Аденома может развиваться в толстой или тонкой кишке. Максимальный диаметр полипов составляет два сантиметра. Крайне редко размер превышает допустимую норму и свидетельствует о переходе в раковую форму.
Тубулярная разновидность имеет плотную структуру и ровную поверхность. Диагностируют полипы небольшого размера. В среднем их размер составляет два сантиметра. Визуально вид новообразования напоминает железистую ветвящуюся структуру. Полип ограничен соединительной тканью. Данное новообразование имеет название — аденоматозный полип.
Аденома такого вида диагностируется редко. Максимальный размер составляет три сантиметра. Новообразование состоит из предыдущих двух разновидностей патологии. Требует срочного лечения.
Данная разновидность аденомы может иметь и маленький, и большой размер. Диаметр также отличается в зависимости от тяжести заболевания. Наблюдается атипичное деление клеток, которые имеют зазубренные края и со временем деформируются.
Крайне важно вовремя определить разновидность полипа, чтобы начать эффективное и правильное лечение. Таким образом, пациент сможет предотвратить малигнизацию клеток. Вовремя начатое лечение поможет избежать перехода болезни в злокачественную.
Медицинские специалисты выделяют несколько видов аденомы по расположению. Среди них аденома толстой кишки, тонкой и прямой.
По количеству аденом разделяют:
Папиллярная аденома толстой кишки
Аденома толстого кишечника крайне опасна, так как повышен риск перехода в раковое заболевание. Симптоматика появляется даже на ранних стадиях и мешает привычному образу жизни пациента. Чаще всего больной обращается к проктологу лишь в том случае, когда патология перешла на запущенные стадии, и поражает внутренние органы.
В толстом кишечнике собираются каловые массы. Этот внутренний орган состоит из сигмовидного, поперечного и слепого участка. Полип может образоваться в любом из отделов, однако чаще всего его обнаруживают в сигмовидном. В запущенных случаях развивается карцинома толстой кишки.
Аденома тонкой кишки
Тонкий кишечник является одним из самых больших органов желудочно-кишечного тракта. Влияет на работу и функциональность и других органов. Такая аденома встречается крайне редко, ее диагностируют лишь в трех процентах случаев.
Доброкачественную патологию крайне сложно диагностировать, так как она не имеет определенной симптоматики. На запущенных стадиях больной ощущает сильные режущие боли, которые не исчезают даже после приема обезболивающих препаратов.
Аденома прямой кишки
Что такое аденома прямой кишки? Такую патологию называют самой опасной среди всех разновидностей, так как в большинстве случаев она предрасполагает к появлению раковых клеток. Даже полипы маленького размера часто перерастают в злокачественное образование и поражают все внутренние органы. Аденому стоит немедленно удалить и наблюдаться у лечащего врача.
Аденомы, размер которых превышает один сантиметр, сопровождаются рядом симптомов. Среди них проблемы желудочно-кишечного тракта, рвота и даже непроходимость кишечника. Аденома травмируется каловыми массами, воспаляется слизистая оболочка. Инфекция распространяется по всему организму. Осложнением также называют карциному прямой кишки.
Причины появления аденомы кишечника
Аденома кишечника образуется в различных случаях. Проктологи в частной проктологической клинике „Проктолог 81” утверждают, то спровоцировать рост полипа может неправильное питание. Употребление жирной, жареной пищи, хлебобулочных изделий негативно отражается на работе желудочно-кишечного тракта. Употребление продуктов животного происхождения также сказывается на состоянии работы пищевода. Часто аденомы кишечника возникают при недостаточном количестве клетчатки в организме. Железистые клетки разрастаются и провоцируют рост патологий.
Выделяют и другие причины заболевания, среди которых:
Сидячий образ жизни, отсутствие спорта влияет на нарушение кровообращения в органах малого таза. Каловые массы застаиваются, образуется воспалительный процесс, что приводит к образованию аденомы кишечника.
Аденома в кишечнике — симптомы и лечение
Новообразование в кишечнике развивается медленно. Клеточные структуры проходят несколько ступеней патологии.
Среди них выделяют:
На начальной стадии заболевания чаще всего симптоматика отсутствует. Когда размеры полипа увеличиваются, появляются такие симптомы:
Аденома кишечника приводит к непроходимости кишечника. Больного беспокоят режущие боли в кишечнике, которые носят схваткообразный характер. Такая симптоматика появляется в том случае, если размер новообразования превышает два сантиметра.
Диагностика аденомы кишечника
Чтобы диагностировать аденому кишечника, необходимо вовремя посетить проктолога. Медицинский специалист изучает анамнез больного, проводит опрос. Крайне важно сообщить лечащему врачу о характере, частоте и интенсивности болей. В частной проктологической клинике „Проктолог 81” медицинский эксперт определяет размер новообразования с помощью пальпации. С помощью хирургических инструментов врач определяет область, где расположена аденома.
Далее проводятся диагностические исследования, чтобы определить, есть ли патологии желудочно-кишечного тракта у больного. Проводится ректороманоскопия, ультразвуковая диагностика. Пациента направляют на сдачу анализа крови, кала, мочи. В некоторых случаях необходима сдача биохимического анализа крови либо анализа на уровень глюкозы в крови.
Чтобы выявить раковые клетки, проводят биопсию и различные гистологические исследования. Больной находится под постоянным наблюдением лечащего врача, который контролирует его состояние.
Лечение патологии
Лечение аденомы зависит от стадии заболевания, от наличия сопутствующих симптомов и болезней. Если речь идет о медикаментозном лечение, то пациенту приписывают препараты, которые облегчают его состояние. Среди них:
Медицинские специалисты утверждают, что достаточное количество фолиевой кислоты в организме снижает риск образования аденом в организме.
Больному следует придерживаться строгой диеты. Советуют исключить из рациона жареное, сладкое, копченое. Категорически запрещено употреблять алкогольные напитки. Диета перед проведением оперативного вмешательства является обязательным требованием. В большинстве случаев проводится хирургическое вмешательство, которое позволит избавиться от новообразования навсегда.
Выделяют такие методы хирургического вмешательства:
Первый метод хирургического вмешательства используется в том случае, если новообразование размещено в области прямой кишки рядом с анусом. Лапароскопическую операцию проводят с использованием специального хирургического инструмента, аноскопа. Делают проколы в брюшной стенке.
Третий метод также проводится разрез в брюшной стенке, после чего аденомы удаляются.
При таком хирургическом вмешательстве, как резекция, аденому удаляют вместе с частью кишки. Операция необходима при злокачественном новообразовании.
Все разновидности оперативного вмешательства обязательно проводят под общим наркозом. Перед проведением процедуры кишечник очищается с помощью клизмы либо слабительных препаратов. После операции пораженное место прижигают с помощью электрода, чтобы избежать кровотечения и развития инфекции.
Реабилитационный период
В запущенных случаях при реабилитационном периоде больному устанавливают стому, в которой собираются калловые массы. Ее устанавливают на несколько месяцев. Чтобы снять болевой синдром и избавиться от неприятных ощущений, больному назначают инъекции либо капельницы с обезболивающим препаратом. Необходим прием глюкозы, витаминов и минералов. Довольно эффективными считаются компрессы и ванночки.
Рацион должен состоять из каш, супов. Необходимо исключить из рациона фастфуд, газированные и алкогольные напитки, хлебобулочные изделия, копченые и соленые продукты. Советуют питаться часто и небольшими порциями. Стоит включить обильное питье. В период реабилитации необходимо исключить физические нагрузки. Запрещено принимать горячую ванну и посещать сауну.
В некоторых случаях больному советуют носить бандаж, который поддерживает мышцы брюшной полости на нужном уровне. В период реабилитации важно посещать врача раз в месяц, чтобы контролировать состояние раны. Проводится ректороманоскопия, которая позволяет наблюдать за состояние внутренних органов.
Прогноз после проведения операции
Если аденома кишечника была обнаружена на ранней стадии, то риск выздоровления высок. Рецидив и осложнения исключаются. Для лечения используются и консервативные методы, и хирургическое вмешательство.
На запущенных стадиях заболевания лечение будет длительным и сложным. Повышается риск появления раковых клеток, инфекции, воспалительного процесса. Размер аденомы стремительно растет, самочувствие больного ухудшается. В организме идут метастазы. Риск развития рецидива крайне высок.
Чтобы вылечить болезнь, стоит как можно скорее обратиться к лечащему врачу, провести комплексные диагностические исследования организма. Не стоит заниматься самолечением, так как оно может негативно отразиться на состоянии внутренних органов. Осложнением может стать аденома кишечника с дисплазией эпителия. Нередко наблюдается очаговый аденоматоз и полиэндокринный аденоматоз.
Что такое аденома прямой кишки у женщин
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России
Современные принципы лечения крупных аденом прямой кишки
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(2): 32-37
Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Веселов В. В., Филон А. Ф., Пересада И. В. Современные принципы лечения крупных аденом прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(2):32-37.
Shelygin Yu A, Achkasov S I, Veselov V V, Filon A F, Peresada I V. Current principles in the treatment of large rectal adenomas. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(2):32-37.
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России
В последние несколько лет колоректальный рак (КРР) занимает одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости. В 2010 г. в Российской Федерации КРР диагностирован у 53 763 больных, из них в течение первого года 30% умерли. За этот период рак ободочной кишки был выявлен у 29 922 пациентов, из которых в течение первого года 32% умерли. Рак прямой кишки, ректосигмоидного отдела и ануса в 2010 г. выявлен у 23 841 больных, при этом летальность в течение первого года составила 28,6% [1]. Одновременно увеличивается число пациентов с аденомами прямой кишки, которые являются основным субстратом для развития аденокарцином этой локализации. При этом размер доброкачественных эпителиальных опухолей оказывает определяющее влияние на уровень частоты малигнизации [2—4]. Таким образом, ранняя диагностика и радикальное удаление аденом, особенно крупного размера, позволяют значительно снизить риск возникновения рака прямой кишки.
В настоящее время в арсенале колоректальных хирургов имеется несколько методов лечения доброкачественных новообразований прямой кишки. Наиболее часто применяют петлевую эндоскопическую электроэксцизию и трансанальное иссечение опухоли. Однако применение этих методик существенно ограничивается такими факторами, как размер, характер роста, а также высота расположения опухоли от зубчатой линии [5—9]. Превышение показаний к применению эндоскопического удаления или трансанального иссечения аденомы прямой кишки неизбежно приводит к росту частоты рецидивов заболевания [10—12]. У пациентов с аденомами крупного размера нередко выполняются высокотравматичные внутрибрюшные вмешательства, сопровождающиеся значительной частотой послеоперационных осложнений, утратой резервуарной функции прямой кишки и в ряде случаев нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки, что существенно снижает качество жизни больных [13, 14]. Достаточно эффективными малоинвазивными методами лечения доброкачественных опухолей прямой кишки в настоящее время являются трансанальная газовая эндомикрохирургия и ее вариант — открытая безгазовая трансанальная эндохирургия. Применение в этих методиках операционного ректоскопа и прецизионной техники позволяет хорошо визуализировать и разметить границы опухоли, радикально выполнить ее удаление и в большинстве случаев восстановить целостность стенки прямой кишки [15—22].
Таким образом, в настоящее время стандартизованные подходы к хирургическому лечению крупных аденом прямой кишки окончательно не разработаны. Это делает данную проблему крайне актуальной.
Материал и методы
В настоящее исследование включили 408 больных с крупными первичными доброкачественными эпителиальными опухолями прямой кишки, размер которых составлял 3 см и более. Всем пациентам в ГНЦК с 1999 по 2010 г. были выполнены различные миниинвазивные методы лечения. Среди больных было 180 (44,1%) мужчин и 228 (55,9%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст составил 64,5±5,0 года.
Всем пациентам проводился диагностический алгоритм, который включал в себя лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы исследования, трансректальное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, физиологические исследования функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата. Морфологическое исследование применялось до операции и после удаления аденомы прямой кишки.
Размер аденомы прямой кишки варьировал от 3,0 до 8,5 см, средний размер опухоли составил 3,8±1,5 см. По этому показателю пациенты распределились следующим образом: с аденомой от 3 до 4 см — 172 (42,1%), от 4 до 5 см — 161 (39,5%), от 5 см и более — 75 (18,4%) больных.
Формы роста крупных аденом прямой кишки были различными, наиболее часто опухоли имели узловой характер роста. Достаточно редко встречались мультифокальные аденомы: узловые на суженном основании — 123 (30,1%), узловые на широком основании — 137 (33,6%), стелющиеся — 113 (27,7%), многоочаговые — 35 (8,6%).
По локализации опухоли значительных отличий не было. Несколько чаще аденома располагалась на задней стенке — у 142 (34,8%) больных, на передней стенке прямой кишки локализовалась у 102 (25,0%) пациентов, на правой боковой стенке — у 77 (18,9%), на левой боковой стенке — у 87 (21,3%) больных.
При исследовании операционного препарата чаще выявляли тубулярно-ворсинчатую аденому (49,5%), несколько реже — ворсинчатую (39,2%), и относительно редко — тубулярную аденому (11,3%). При этом степень дисплазии опухоли варьировала от минимальной (у 43; 10,5% пациентов) до умеренной (у 226; 55,4%) и значительной (у 139; 34,1%).
Расстояние от нижнего полюса аденомы до зубчатой линии является одним из основных факторов, определяющих выбор той или иной тактики лечения. По высоте расположения опухоли прямой кишки больные распределились следующим образом: нижнеампулярный отдел — у 134 (32,8%), среднеампулярный отдел — у 184 (45,1%), верхнеампулярный отдел — у 90 (22,1%) больных.
У 408 пациентов с крупными аденомами прямой кишки были применены три миниинвазивных хирургических метода лечения: трансанальные эндохирургические операции — у 158 (38,7%) больных, трансанальное иссечение — у 65 (15,9%) и эндоскопическое удаление — у 185 (45,4%). Изучение эффективности миниинвазивных методов, а также определение показаний и противопоказаний к их применению проводилось на основании анализа и сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.
Техника выполнения миниинвазивных хирургических вмешательств
Основными этапами трансанальной эндохирургической операции являются: установка операционного ректоскопа и ревизия; маркировка границ удаления опухоли (в последние годы применяется метод — предоперационная эндоскопическая разметка границ удаления опухоли с помощью аргон-плазменной коагуляции); рассечение стенки кишки, мобилизация и удаление опухоли; ушивание дефекта кишечной стенки. У 99 (62,7%) больных новообразования прямой кишки были удалены единым блоком, у 59 (37,3%) — с помощью фрагментации. Фрагментарное удаление опухолей прямой кишки наиболее часто производилось у больных с мультифокальными и стелющимися аденомами, относительно редко — при узловом характере роста крупных аденом.
У 61 (38,6%) больного было произведено полностенное удаление аденомы, у 54 (34,2%) — в пределах мышечного слоя, у 43 (27,2%) — в пределах подслизистого слоя. Полное ушивание дефекта стенки прямой кишки после удаления опухоли производилось у 114 (72,1%) пациентов, частичное ушивание выполнено у 11 (7,0%) больных. В 33 (20,9%) случаях дефект кишечной стенки не ушивали.
При трансанальном иссечении аденомы основными этапами операции являлись: установка ректального зеркала; разметка границ удаления; рассечение стенки кишки, мобилизация опухоли; удаление опухоли, обработка раневого дефекта; ушивание послеоперационного дефекта кишечной стенки. У 40 (61,5%) больных крупные аденомы были удалены единым блоком, у 25 (38,5%) — с помощью фрагментации. Полностенное иссечение опухоли было выполнено у 13 (20,0%) пациентов, в пределах мышечного слоя — у 31 (47,7%), в пределах подслизистого слоя — в 21 (32,3%) случае. Полное восстановление целостности стенки кишки было выполнено у 56 (86,2%) пациентов, частичное ушивание дефекта произведено у 6 (9,2%) больных, в 3 (4,6%) случаях послеоперационную рану не ушивали.
Основными этапами эндоскопического удаления крупных аденом прямой кишки являлись: наложение коагуляционной петли эндоскопа на основание опухоли; затягивание ее на основании опухоли; коагуляция и удаление препарата. У 128 (69,2%) больных опухоль удаляли одномоментно единым блоком, у 39 (21,1%) — с помощью фрагментации в течение одной процедуры, у 18 (9,7%) опухоль удаляли в несколько этапов.
Распределение больных по методу лечения в зависимости от расстояния дистального края опухоли до зубчатой линии представлено в табл. 1. 
Размеры доброкачественных опухолей прямой кишки на определение лечебной тактики у исследуемых больных влияния не оказали (табл. 2). 
Характер роста крупных аденом прямой кишки также не имел значения при определении тактики хирургического миниинвазивного лечения (табл. 3). 
Таким образом, материал исследования был однородным, и больные с крупными аденомами прямой кишки имели отличия по высоте расположения опухоли от зубчатой линии и по методу предпринятого лечения.
Результаты
Выполнение миниинвазивных оперативных вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки не сопровождалось развитием интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде проводился комплекс лечебных мероприятий, включающих микроклизмы с бетадином, антибактериальную терапию (ципробай + метронидазол), медикаментозную задержку стула до 3—4 дней. Послеоперационные осложнения после трансанального эндохирургического вмешательства развились у 4 (2,5%) пациентов (у 2 — кровотечение и у 2 — задержка мочеиспускания). После трансанального иссечения осложнения возникли у 7 (10,8%) больных (у 4 — кровотечение в раннем послеоперационном периоде и у 3 — задержка мочеиспускания). Таким образом, при сравнении частоты послеоперационных осложнений между этими группами было выявлено, что их частота достоверно выше после трансанального иссечения (р=0,03). После эндоскопической электроэксцизии крупных аденом прямой кишки кровотечение развилось у 4 (2,2%) пациентов, что практически не отличается от аналогичного показателя после проведения трансанальной эндохирургии.
Нарушение функции запирательного аппарата прямой кишки было отмечено у 1 (0,6%) больного после трансанальной эндохирургической операции и у 3 (4,6%) пациентов, перенесших трансанальное иссечение (р=0,2). Во всех случаях функция сфинктера была восстановлена через 1 мес после проведения консервативных мероприятий.
Частота развившихся рецидивов аденом у больных, перенесших малоинвазивные хирургические вмешательства, являлась основным критерием эффективности проведенного лечения.
Больные были прослежены в сроки от 6 до 118 мес, среднее время наблюдения составило 53,6±14,5 мес. Наиболее часто рецидивы аденом диагностировали в период наблюдения от 6 до 12 мес после операции. Рецидивы заболевания возникли у 11 (7,0%) пациентов после выполнения трансанальной эндохирургической операции, у 13 (20,0%) больных, перенесших трансанальное иссечение, и у 33 (17,8%) пациентов после эндоскопической электроэксцизии (табл. 4). 
Таким образом, было выявлено, что применение трансанальной эндохирургии привело к статистически значимому снижению частота рецидивов как при сравнении с трансанальным иссечением (р=0,005), так и с эндоскопической электроэксцизией (р=0,007).
При изучении влияния различных факторов на частоту возникновения рецидивов заболевания учитывали следующие показатели: пол и возраст больных, расположение опухоли на той или иной стенке прямой кишки, расстояние дистального полюса аденомы от зубчатой линии, размер опухоли, характер роста аденомы, гистологическую структуру опухоли и степень ее дисплазии. Изучали значение особенностей выполнения хирургических вмешательств — глубину иссечения опухоли и удаление ее единым блоком или с помощью фрагментации.
Такие факторы, как пол и возраст пациентов, расположение аденомы на той или иной стенке прямой кишки, а также гистологическая структура и степень дисплазии на отдаленные результаты влияния не оказывали, независимо от метода предпринятого лечения.
У больных, перенесших трансанальное эндохирургическое вмешательство, основными факторами, оказывающими влияние на развитие рецидивов заболевания, являлись размер опухоли прямой кишки и характер роста аденомы. При крупных аденомах прямой кишки размером от 5 см и более рецидивы заболевания наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов, у которых размер опухоли варьировал от 3 до 4 см (р=0,001). При оценке результатов лечения у больных, у которых размер опухоли был от 4 до 5 см, также были получены статистически достоверные различия (р=0,006). У пациентов, оперированных по поводу стелющихся аденом прямой кишки, рецидивы возникали достоверно чаще, чем при узловых опухолях (р=0,001). После операций по поводу опухолей с мультифокальным ростом рецидивы также диагностировали достоверно чаще, чем при узловых формах (р=0,0005). Статистически значимые различия между частотой рецидивов после удаления стелющихся и многоочаговых крупных аденом получены не были (р=0,69). При изучении влияния на частоту рецидивов глубины иссечения кишечной стенки и метода удаления опухоли — единым блоком или с помощью фрагментации — было установлено, что ни один из этих факторов на частоту рецидивов аденом влияния не оказал (р>0,05).
На частоту рецидивов у больных, перенесших трансанальное иссечение крупных аденом прямой кишки, достоверное влияние оказывали такие факторы, как размер опухоли, характер роста аденом, расстояние от дистального полюса аденомы до зубчатой линии и метод удаления опухоли (единым блоком или фрагментацией).
Аденомы размером 5 см и более рецидивировали значительно чаще опухолей, размер которых варьировал от 3 до 4 см и от 4 до 5 см (р=0,0001 и р=0,001 соответственно). При размере опухоли от 3 до 4 см и от 4 до 5 см также имелись статистически достоверные различия в частоте рецидивов (р=0,03).
Трансанальное иссечение стелющихся и мультифокальных аденом сопровождалось высоким уровнем рецидивов — 42,1 и 42,9% соответственно. По сравнению с частотой рецидивов после аналогичного удаления узловых новообразований на широком основании имеются статистически достоверные различия (р=0,0015 и р=0,0012). Между частотой рецидивов после удаления стелющихся или многоочаговых крупных аденом статистически достоверные различия отсутствовали (р=0,92).
Выявлена статистически достоверная зависимость между частотой рецидивов и расстоянием от дистального края аденомы до зубчатой линии. Было установлено, что чем проксимальнее располагался дистальный полюс опухоли, тем чаще развивались рецидивы (р=0,001).
При удалении операционного препарата единым блоком частота рецидивов была значительно меньше по сравнению с фрагментацией опухоли, при этом различия статистически достоверны (р=0,003).
Такой фактор, как глубина иссечения кишечной стенки, не оказывал влияния на отдаленные результаты лечения. При удалении опухоли в пределах подслизистого слоя рецидивы возникли у 4 (19,0%) из 21 больного. При глубине удаления аденом в пределах мышечного слоя рецидивы развились у 6 (19,3%) из 31 пациента. После полнослойного иссечения опухоли возврат заболевания был зарегистрирован у 3 (23,1%) из 13 больных (р>0,05).
После эндоскопического удаления крупных аденом достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов заболевания оказывали размер опухоли, характер ее роста, а также метод удаления аденомы — единым блоком или с помощью фрагментации.
При крупных опухолях от 5 см и более частота рецидивов резко возрастала по сравнению с меньшим размером опухоли (79,1% против 10,7% при размере аденом от 4 до 5 см, и 6,5% — от 3 до 4 см). У пациентов с узловыми аденомами на суженном основании рецидивы возникли у 5 (6,8%), при широком основании — у 6 (11,5%) больных. При стелющихся опухолях рецидивы развились у 19 (35,8%) пациентов, при мультифокальных — у 3 (42,9%) пациентов. После удаления крупной аденомы единым блоком рецидивы были зарегистрированы у 18 (14,1%) больных, а после фрагментации опухоли — у 15 (26,3%) (р=0,04).
Таким образом, размер крупных аденом и характер их роста играли статистически достоверную роль в отношении возникновения рецидивов заболевания при всех методах предпринятого лечения. Пол и возраст больных, локализация аденом на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая структура опухоли и степень дисплазии влияния на частоту возникновения рецидивов не оказывали. Высота расположения крупных аденом, а также метод их удаления (единым блоком или с помощью фрагментации) имели значение у пациентов, перенесших трансанальное иссечение. При эндоскопическом удалении на частоту возврата заболевания, кроме размера и характера роста опухоли, влияние оказывал метод удаления опухоли — единым блоком или фрагментацией.
Заключение
Проблема лечения больных с крупными аденомами прямой кишки весьма актуальна, при этом стандартизованные подходы до настоящего времени не разработаны. Имеющиеся в арсенале онкологов и колопроктологов миниинвазивные операции позволяют в подавляющем большинстве случаев радикально удалить доброкачественную опухоль прямой кишки, однако показания и противопоказания для применения того или иного метода лечения четко не определены.
Показанием для применения трансанального иссечения доброкачественных опухолей является их локализация на уровне зубчатой линии и проксимальнее нее на 1—2 см. При более высоком расположении крупных аденом прямой кишки трансанальное иссечение нецелесообразно, о чем свидетельствует увеличение частоты рецидивов. Кроме того, при данной локализации с успехом может быть выполнена операция трансанального эндохирургического удаления.
Проведенное исследование показало высокую эффективность трансанальных эндохирургических операций при крупных аденомах любой формы роста, располагающихся в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки, когда имеется возможность установить операционный ректоскоп. Кроме того, применение данного метода показано и при локализации опухоли по задней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Эндоскопическое удаление крупных аденом показано при их расположении в верхнеампулярном отделе, так как применение трансанальной эндохирургии в данной ситуации может привести к перфорации внутрибрюшной части прямой кишки, травме внутренних органов и развитию гнойно-воспалительных осложнений. Эндоскопическая электроэксцизия может быть с успехом применена у больных с узловыми опухолями среднеампулярного отдела прямой кишки, имеющими суженное основание. При наличии крупных аденом стелющегося или мультифокального роста предпочтение необходимо отдавать трансанальной эндохирургии, так как применение этого метода позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания по сравнению с эндоскопической электроэксцизией.