что лучше выскабливание или таблетки при замершей беременности
Медикаментозное прерывание малых сроков беременности
Одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения является сохранение репродуктивного здоровья женщин. Столь пристальное внимание к этой проблеме связано, в первую очередь, с демографической ситуацией, сложившейся в России. Предпринимаемые ме
Одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения является сохранение репродуктивного здоровья женщин. Столь пристальное внимание к этой проблеме связано, в первую очередь, с демографической ситуацией, сложившейся в России. Предпринимаемые меры, к сожалению, не повышают рождаемость в нашей стране на должный уровень. Основным путем решения проблемы сохранения детородной функции женщин являются уменьшение числа медицинских и криминальных абортов, профилактика нежелательной беременности.
В Российской Федерации аборт продолжает оставаться распространенным методом регулирования рождаемости и планирования семьи (В. И. Кулаков, 1993). По данным медицинской статистики, ежегодно около 15—20 тыс. женщин прерывают беременность. До последнего десятилетия применялись хирургические методы прерывания беременности, такие, как вакуум-кюретаж, вакуум-аспирация («мини-аборт») и традиционный кюретаж.
Вакуум-кюретаж — наиболее распространенный метод искусственного прерывания беременности во многих странах мира, в том числе и в России. Преимуществами этой процедуры являются простота и непродолжительность процедуры полной эвакуации содержимого полости матки через небольшое расширение шейки матки. Операция легко выполнима под местной анестезией в амбулаторных условиях.
При применении указанного метода прерывания беременности возможны аллергические реакции на используемые лекарственные препараты, перфорация или атония матки, судороги или остановка сердца и т. д.
Искусственное прерывание беременности методом вакуум-аспирации в целях регулирования рождаемости приобрело большое распространение во многих странах мира. Широкое применение этого метода обусловлено тем, что проведение операции возможно в амбулаторных условиях при помощи относительно простой медицинской техники, при соблюдении правил асептики и антисептики, без применения местной анестезии. После операции пациенты возвращаются к обычной жизнедеятельности через 1 ч. Несмотря на преимущество данного метода, некоторую сложность представляют диагностирование начальных сроков беременности и исключение внематочной беременности.
Традиционный кюретаж представляет собой операцию искусственного прерывания беременности, которая в настоящее время используется все реже. Медицинский аборт часто приводит к серьезным осложнениям в раннем послеоперационном периоде (кровотечение, инфекция, остатки плодного яйца и т. д.). В более поздние сроки развиваются воспалительные заболевания женских половых органов, невынашивание беременности, бесплодие, внематочная беременность. Осложненное течение последующей беременности, родов и послеродового периода (В. И. Кулаков и соавт., 1991; Т. Н. Мельник и соавт., 2001) неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного (Т. С. Чередниченко, 2001).
Среди современных щадящих способов прерывания незапланированной беременности можно упомянуть медикаментозный метод. Его разработка началась еще в 70-е гг. ХХ столетия. В этот период во Франции была реализована программа создания стероидов с антигормональным действием. В 1980 г. появился мифепристон, представляющий собой синтетический стероидный препарат для перорального применения и являющийся антагонистом прогестерона и глюкокортикоидов.
Медикаментозный метод прерывания незапланированной беременности с помощью препарата мифепристон (мифегин, пенкрофтон) применяется за рубежом с 1980 г., а в России — с 1998 г. (Е. Н. Караева и соавт., 1999).
Мифепристон (мифегин, пенкрофтон, мифепрекс) — синтетическое стероидное антипрогестогенное средство (блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов). Механизм действия препарата основан на взаимодействии с гормонсвязывающим доменом рецептора клеток-мишеней, что вызывает «неэффективную» конформацию и блокаду эффектов природного стероида.
Мифепристон повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобождение интерлей- кина-8 в хориодецидуальных клетках, повышая чувствительность миометрия к простагландинам (для усиления эффекта применяется в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов (Е. Н. Караева и соавт., 1999)). В результате действия препарата происходят десквамация децидуальной оболочки и выведение плодного яйца.
После однократного приема внутрь 600 мг мифепристона максимальная концентрация достигается через 1,5 ч. Абсолютная биодоступность препарата составляет 69%. В плазме крови мифепристон на 98% связывается с белками: альбумином и кислым альфа-1-гликопротеином. После фазы распределения выведение сначала происходит медленно, концентрация уменьшается в 2 раза между 12—72 ч, затем процесс выведения ускоряется. Период полувыведения составляет 18 ч.
При патоморфологическом исследовании материала выкидышей (Т. Н. Мельник и соавт., 2001) после применения мифепристона обнаружили, что линия отторжения формирующейся плаценты проходила по терминальным окончаниям якорных ворсин и остаточным фрагментам базальной оболочки, состоящей из пластов цитотрофобласта и децидуальных клеток. В полости эмбрионального мешка обнаруживались сохраненные фрагменты эмбриона, амниотической оболочки и желточного мешка. Отмечалось полное соответствие строения ворсин, а также стенки эмбрионального мешка, что объяснялось небольшим сроком от момента приема препарата до отторжения эмбрионального мешка. Непосредственный механизм отторжения заключался в формировании гематомы в толще базальной пластинки с переходом ее в близлежащее межворсинчатое пространство. Местный характер геморрагических нарушений (на границе эндо- и миометрия), их острое возникновение и кратковременность процесса не создавали предпосылок для выброса тромбопластических масс и, следовательно, для изменения гемостазиологических параметров крови, что подтверждалось исследованием свертывающей системы крови.
Показанием к применению мифепристона (мифегина, пенкрофтона) в настоящее время является прерывание маточной беременности на ранних сроках (42 дня аменореи). Однако имеются исследования (Р. А. Хетчер, 1993; Р. А. Манушарова, Э. И. Черкезова, 2002), в ходе которых эти препараты применяли до 9-недельного срока беременности. Кроме того, данные литературы свидетельствуют об эффективности использования мифепристона для подготовки и индукции родов при доношенной беременности. В настоящее время мифепристон применяется во Франции, США, Швеции, Китае, России, Великобритании, Индии и других странах.
Противопоказаниями к назначению препарата являются: наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону, надпочечниковая недостаточность и длительная глюкокортикостероидная терапия, острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, порфирия, миома матки, наличие рубца на матке, анемия, нарушения гемостаза (в том числе в результате предшествующего лечения антикоагулянтами), воспалительные заболевания женских половых органов, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. Нельзя применять мифепристон у курящих женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта. Кроме того, противопоказаниями к применению препарата с целью прерывания беременности являются подозрение на внематочную беременность; беременность, не подтвержденная клиническими исследованиями; превышающая по сроку 42 дня после прекращения менструации; возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции или после отмены гормональной контрацепции.
С осторожностью следует назначать препарат при хронических обструктивных заболеваниях легких (в том числе при бронхиальной астме), тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности. Пациенткам с искусственными сердечными клапанами или инфекционным эндокардитом при применении мифепристона следует проводить профилактическое лечение антибиотиками.
Грудное вскармливание после приема мифепристона следует прекратить на 14 дней. Применение этого препарата требует проведения всех подготовительных мероприятий, связанных с абортом.
Среди побочных действий, связанных с процедурой прерывания, следует отметить: кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота, обострение воспалительных процессов матки и придатков.
Побочные действия, связанные с приемом мифепристона, — чувство дискомфорта в низу живота, слабость, головная боль, тошнота и рвота, головокружение, гипертермия. Прием мифепристона в дозе до 2 г не вызывает нежелательных реакций. В случаях передозировки препарата может наблюдаться надпочечниковая недостаточность.
При проведении медикаментозного аборта с помощью препарата мифепристон следует избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств, так как они ослабляют его эффективность. Если на 10–14-й день эффект от применения препарата отсутствует, беременность обязательно следует прервать иным способом, поскольку возможно формирование врожденных пороков развития у плода.
Исследования, проводившиеся еще в 80-х гг., показали, что эффективность изолированного применения мифепристона составляет 85%. Поэтому впоследствии было предложено мифепристон сочетать с простагландинами. По данным литературы, эффективность указанной комбинации достигает 96—98% (Р. А. Манушарова, Э. И. Черкезова, 2002). Также было показано, что эффективность комбинированного применения мифепристона (в дозе 400 мг) и сайтотека (800 мкг) равна 96%.
Под нашим наблюдением находились 200 женщин в возрасте от 18 до 41 года (36,7+2,3 года). У 37 из них беременность была первой; 28 прерывали вторую беременность (первая закончилась искусственным абортом), остальные имели в анамнезе роды (37) или роды и аборты (98). По данным гинекологического осмотра и УЗИ, гестационный срок в среднем составил 5,2±0,2 недели при среднем диаметре плодного яйца 10,5+0,5 мм.
Гинекологические заболевания имелись у 42,1% пациенток (бессимптомная миома матки небольших размеров — 4,1%; эрозия шейки матки — 20,9%; хронические аднекситы — 15%; параовариальная киста — 4%; дисфункции яичников — 5%; генитальный эндометриоз — 3,1%).
Мифегин назначали однократно в виде таблеток в дозе 600 мг (3 табл. по 200 мг), а через 36—48 ч пациентки принимали простагландин — мизопростол (сайтотек) в дозе 400 мкг (2 табл. по 200 мкг) и спустя 3 ч — еще 400 мкг (2 табл.). Препараты принимались в присутствии врача после получения согласия пациентки. Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 ч, после чего женщины могли покинуть лечебное учреждение, получив необходимые рекомендации. Трудоспособность при этом сохранялась полностью.
Эффективность метода оценивалась на основании констатации положительного исхода, подтвержденного данными объективного исследования, бимануального исследования, УЗИ (отсутствие плодного яйца, а также его элементов в полости матки на 10—14-й день).
Экспульсия плодного яйца у 180 из 200 женщин произошла после комбинированного применения мифегина и сайтотека, у 11 пациенток — без дополнительного приема сайтотека. У 9 пациенток со сроком беременности 8,5-9 нед. через 12—24 ч после приема мифегина наблюдалось кровотечение из половых путей, по поводу чего они были госпитализированы и было произведено выскабливание слизистой полости матки. Экспульсия плодного яйца произошла в первые сутки после приема сайтотека — у 95,3%, на вторые сутки — у 4,7% женщин. Клинически это проявлялось кровянистыми выделениями из половых путей (скудных или умеренной интенсивности) в первые сутки после приема мифегина — у 38% женщин; у 62% пациенток в первые сутки после приема мифегина не отмечено появления кровянистых выделений из половых путей. Спустя 40–55 мин после приема сайтотека кровянистые выделения из половых путей усиливались у подавляющего большинства женщин и в 60% случаев сопровождались схваткообразными болями в низу живота и экспульсией плодного яйца.
Продолжительность кровянистых выделений составляла в большинстве случаев от 7 до 14 дней. У 4 пациенток наблюдались скудные кровянистые выделения до 15—17 дней. Кровотечения, потребовавшие проведения консервативной терапии в течение 1-2 дней (дицинон, аскорутин, викасол), были отмечены у 3 пациенток. Хирургического вмешательства с целью гемостаза не потребовалось ни в одном наблюдении. Следует отметить, что выраженные схваткообразные боли в низу живота наблюдались у нерожавших женщин, а у рожавших пациенток они были выражены слабо или отсутствовали. Купировали схваткообразные боли в низу живота пероральным приемом или парентеральным введением спазмолитических (но-шпа) или анальгетических (анальгин, баралгин) средств.
Положительного результата приема после мифегина нам не удалось добиться в 3 случаях. По данным УЗИ, было зафиксировано наличие остатков плодного яйца в полости матки, по поводу чего пациенткам было проведено диагностическое выскабливание. Следует отметить, что у этих женщин в анамнезе имелся эндометрит. По-видимому, отсутствие достаточного эффекта в данных случаях обусловлено нарушением сократительной способности матки.
Переносимость мифегина была хорошей. При приеме сайтотека у 8 женщин отмечены побочные эффекты(в виде тошноты, рвоты, головокружения, головной боли), которые продолжались в течение 30—45 мин от начала приема препарата и проходили самостоятельно.
Контрольные УЗИ, выполненные на 10—14-е сутки после экспульсии плодного яйца, показали нормальное состояние эндометрия у 187 женщин. У 3 пациенток отмечалось расширение М-ЭХО при наличии гипоэхогенного содержимого. В одном наблюдении выявлены неоднородность М-ЭХО и эхонегативные включения. Этим женщинам дополнительно назначался дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней и после очередной менструации проводилось дополнительное УЗИ. Во всех случаях было установлено нормальное состояние М-ЭХО при контрольном УЗИ.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что комбинированное применение препаратов мифегин (мифепристон) и сайтотек является высокоэффективным средством для прерывания нежелательной беременности. При строгом соблюдении всех необходимых требований этот способ хорошо переносится женщинами, не имеет существенных побочных эффектов и может применяться для прерывания беременности на малых сроках (до 7 нед.). Применение мифегина не вызывает нарушения менструального цикла, вероятность влияния на репродуктивную функцию практически равна нулю.
Медикаментозное прерывание беременности почти полностью исключает риск возникновения восходящей инфекции и связанных с ней осложнений. Кроме того, при данном методе прерывания беременности отсутствует психогенная травма, чаще всего сопровождающая традиционный артифициальный аборт, что повышает качество жизни женщины.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова
РМАПО, Клиника андрологии, Москва
Неразвивающаяся беременность
Субъективно беременная в первые 12 недель чувствует исчезновение тошноты, рвоты, гиперсаливации, нагрубания молочных желез. Через 2 недели после гибели плода могут появиться кровянистые выделения.
Диагностика неразвивающейся беременности
Диагноз замершей беременности выставляется на основании данных опроса и осмотра врача-гинеколога, ультразвукового исследования и лабораторных тестов (хориогонический гонадотропин в динамике, эстриол, и др.). На основании результатов УЗИ выделяют 2 типа неразвивающейся беременности: анэмбриония (отсутствие эмбриона в плодном яйце), гибель плода.
Причины замершей беременности
Причины и механизмы остановки развития плода окончательно не ясны. Непосредственно к причинам неразвивающейся беременности относят:
Обследование и процедуры после замершей беременности
Так как почти в 40% случаев замерших беременностей самостоятельного прерывания беременности не происходит, необходимо её опорожнение. Принято считать, что замершая беременность всегда сочетается с хроническим воспалением слизистой матки, независимо от причин остановки развития плода. Кроме того, длительное пребывание некротизированных тканей может привести к нарушению свертывания крови и кровотечениям. Поэтому так важно наблюдение беременных с ранних сроков гестации и при уточнении диагноза замершей беременности незамедлительно произвести опорожнение полости матки.
Оптимальным способом опорожнения полости матки до 10-12 недель при неразвивающейся беременности является не выскабливание, а вакуум аспирация, что также безопасно и малотравматично, как и медикаментозный аборт. Вакуум аспирация не ухудшает прогноз для будущей беременности. Проводится эта процедура в амбулаторных условиях под внутривенным обезболиванием в условиях дневного стационара. Последующее гистологическое, иммунногистохимическое, цитогенетическое исследование полученных тканей продуктов зачатия позволит ответить на ряд вопросов о причинах неудачной беременности.
После опорожнения полости матки необходимы следующие мероприятия:
Замершая беременность
Замершая беременность (ЗБ) — этим термином обозначают патологию беременности, при которой развитие плода прекращается и он погибает. Как правило, диагностируется в первом триместре.
Причинами возникновения замершей беременности наиболее часто являются урогенитальные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, токсоплазмоз и др.). Описаны случаи замершей беременности после гриппа, аденовирусной инфекции. Второй по частоте причиной является генетическая патология плода. Эндокринные заболевания также могут препятствовать нормальному протеканию беременности. Отмечена роль токсического воздействия на плод алкоголя и наркотических средств, которые могут привести к гибели зародыша на ранних сроках.
Симптоматика
Прекращение развития плода не вызывает никаких изменений в состоянии здоровья женщины и в основном является случайной находкой во время очередного ультразвукового обследования беременной. Отсутствие сердцебиений у плода, несоответствие его размеров предполагаемым срокам гестации позволяют установить диагноз. Дополнительным признаком может служить отсутствие нарастания хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови. В дальнейшем, может произойти самопроизвольный аборт или возникнут воспалительные изменения в матке из-за наличия некротизированных тканей плода. В последнем случае появляются симптомы, характерные для воспалительных заболеваний эндометрия: боли внизу живота, повышение температуры тела, гнойные выделения из влагалища. В редких случаях, при отсутствии своевременной диагностики, погибший плод мумифицируется, в дальнейшем происходит формирование литопедиона (окаменелого плода) из-за отложения солей кальция в его тканях. Он может длительно находится в организме женщины, никак не влияя на ее самочувствие.
При замершей беременности и достоверных признаках гибели плода показано диагностическое выскабливание полости матки, для предупреждения развития инфекционных осложнений. Ткани плода направляются на цитогенетические исследования, позволяющие выявить причину его гибели. Кроме того, оба родителя должны посетить медико-генетическую консультацию(для выявления возможной передачи потомству генетических аномалий) и сделать соскобы из уретры (у мужчины) и шейки матки (у женщины) для диагностики урогенитальных инфекций. Женщина должна также исследовать свой гормональный статус (причем, не только половые гормоны), а мужчина сдать спермограмму. Возможно, понадобятся и дополнительные исследования, в некоторых случаях проводят исследование иммунного статуса, для исключения иммунного механизма возникновения замершей беременности. При выявлении и устранении причины замершей беременности, через полгода возможно новое зачатие.
Что лучше выскабливание или таблетки при замершей беременности
Есть ли шанс стать родителями после «замершей» беременности? И можно ли как-то ее предотвратить? Что делать, чтобы подобное не повторилось?
Есть ли шанс стать родителями после «замершей» беременности? И можно ли как-то ее предотвратить? Что делать, чтобы подобное не повторилось?
Неразвивающейся беременностью считается самопроизвольная гибель эмбриона в утробе, которая чаще всего возникает в первом триместре беременности. Есть риск гибели плода и во втором, и третьем триместрах, но он гораздо ниже.
Именно риск остановки развития плодного яйца делает первые 12 недель беременности наиболее критичными. Как правило, сама женщина не сразу понимает, что произошло. Первые признаки замирания плодного яйца могут проявиться только через 2-3 недели после трагедии, когда оно начинает отторгаться от слизистой оболочки матки. Плодное яйцо может самостоятельно покинуть организм женщины, но в некоторых случаях часть плодных оболочек остается в матке.
Чтобы снизить риск гибели плодного яйца в первом триместре беременности, наши специалисты рекомендуют еще до наступления зачатия полностью обследоваться у гинеколога. В нашем Центре разработана специальная программа «Хочу стать мамой!», которая включает в себя консультации акушера-гинеколога, обширный спектр анализов и мазков, УЗИ органов малого таза и молочных желез, кольпоскопию – одним словом все, чтобы оценить готовность организма к столь важному в жизни каждой женщины этапу.
После наступления беременности необходимо еще внимательнее относиться к своему здоровью. Выбрать врача, которому вы доверите вести свою беременность, лучше заранее. Поскольку в этот период женщина особенно уязвима к воздействию стрессов и негативных внешних факторов, мы в Центре репродукции и планирования семьи «Медика» рекомендуем воспользоваться комплексной программой ведения беременности, которая позволит оградить будущую маму от ненужной суеты, дискомфорта и необходимости «курсирования» между кабинетами и медицинскими учреждениями, и, что самое важное, обеспечит высоко профессиональный контроль за развитием плода и состоянием здоровья самой мамы. Это поможет снизить риск неразвивающейся беременности на всех этапах.
Если неразвивающуюся беременность все же не удалось предотвратить, важно устранить последствия патологии так, чтобы она не сказалась на здоровье пациентки и ее возможности зачать и выносить ребенка в будущем. В нашем центре манипуляции по удалению остановившегося в развитии плода проводятся на сроке до 9 недель методом выскабливания или вакуумной аспирации – опытными хирургами-гинекологами в собственной операционной центра.
Мы очень ответственно подходим к подобным процедурам и приступаем к операции только после прохождения пациенткой необходимого спектра исследований – и только в том в случае, если их результаты соответствуют нормам, установленным для допуска к гинекологическому хирургическому вмешательству.
Операция выполняется в присутствии анестезиолога и реаниматолога, с использованием всего спектра оборудования, инструментов и материалов, необходимого для того, чтобы свести к минимуму риск для здоровья пациентки и период восстановления после процедуры.
Полученный в результате операции материал в обязательном порядке отправляется на исследование – чтобы выяснить причину неразвивающейся беременности.
К сожалению, не все врачи рекомендуют проведение подобного обследования, но специалисты нашего центра уверены: эта процедура необходима для того, чтобы предотвратить повторение произошедшего. Чтобы исключить генетическую патологию плода, мы проводим цитогенетическое исследование, а также анализ на наличие инфекций.
Полученная информация помогает нашим врачам в дальнейшем – перед планированием следующей беременности – определить тактику ведения, план обследования и медикаментозную терапию.
Обоим родителям мы назначаем комплексное расширенное обследование, направленное на выяснение причины неразвивающейся беременности, а также рекомендуем посетить гинеколога, уролога, генетика, эндокринолога. Это поможет избавиться от страхов – вполне понятных в данной ситуации – что произошедшее может повториться и в следующую беременность
Планировать новую беременность можно начинать не ранее, чем через 6 месяцев после прерывания беременности. Более точный срок ожидания перед зачатием определяет лечащий врач-гинеколог. Не следует пытаться его сократить и относиться к предыдущей беременности, окончившейся потерей плода, как к некоей ошибке и случайности. Подчеркнем еще раз – обязательно разберитесь в причинах того, что произошло, и не планируйте новую беременность до их устранения.
Важно понимать, потеря ребенка – это огромный стресс не только для психики матери, но и для ее организма. Поэтому ей просто необходимо дать ему возможность восстановиться, полноценно отдохнуть, набраться сил.
Кроме того, для того, чтобы не столкнуться с этой бедой повторно, семейная пара должна тщательно подготовиться к новому зачатию – причем готовиться должна не только женщина, но и ее партнер. Для этого оба будущих родителя должны пересмотреть свой рацион питания, образ жизни – возможно, добавить больше физической активности, прогулок на свежем воздухе – отказаться от вредных привычек. Принимать витамины для беременных также лучше начать заранее, как минимум за 3 месяца до планирования беременности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ НА НОВЕЙШЕМ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОМ ОБОРУДОВАНИИ