СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕЛЕКТИВНЫХ ЛИПОФИЛЬНЫХ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА
Ключевые слова фибрилляция предсердий, метопролол, холтеровское мониторирование, бетаадреноблокатор метопролол, контроль частоты сердечных сокращений, бета-блокаторы, небиволол, бетаксолол, метопролола сукцинат, контроль частоты сердечных сокращений, бисопролол
Аннотация С целью оценки эффективности и безопасности использования пролонгированных селективных липофильных бета-блокаторов бисопролола, метопролола сукцината, небиволола и бетаксолола для контроля частоты сердечных сокращений у больных со структурными изменениями сердца, осложненными хронической тахисистолической фибрилляцией предсердий, обследовано 87 человек.
Annotation To assess the effectiveness and safety of selective lipophilic beta-blockers of prolonged action (Bisoprolol, Metoprolol succinate, Nebivolol, and Betaxolol) in regard to the heart rate control in patients with organic heart disease and chronic atrial fibrillation with tachycardia, 87 patients were examined.
Автор Соловьева, З. М., Шубик, Ю. В.
Номера и рубрики ВА-N41 от 18/01/2006, стр. 5-11 /.. Оригинальные исследования
Версия для печати PDFs
Фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу наиболее распространенных нарушений ритма сердца и занимает по частоте встречаемости 2-е место после экстрасистолии [1]. На ее долю приходится 1/3 всех госпитализаций пациентов с аритмией как с ведущим синдромом [2]. По данным Фремингемского исследования 0,3-0,4% взрослого населения страдает различными формами ФП; ее распространенность увеличивается с возрастом, достигая 8,8% у людей старше 80 лет. С учетом недиагностируемых случаев, которые составляют 30-45%, истинная распространенность ФП должна быть выше. Очевидно, что отчетливая тенденция к старению населения вызовет увеличение распространенности ФП в популяции [3, 4].
Одной из основных причин смерти у больных с ФП является снижение систолической функции левого желудочка и прогрессирование сердечной недостаточности (СН) [1]. Установлено, что летальность пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ФП в 2 раза выше, чем среди аналогичных больных без аритмии, и для мужчин в 3 раза выше, чем для женщин [4]. По данным проспективного исследования MFUS, выполненного в одной из провинций Канады, ФП в 3 раза увеличивает риск развития застойной СН [2]. Кроме того, в нескольких эпидемиологических исследованиях было показано, что независимо от других факторов ФП удваивает риск развития инсульта. Частота ишемического инсульта среди больных с неревматической формой ФП составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем среди больных без ФП. Если учесть, что у 15% больных с неклапанной ФП обнаруживаются клинически «немые» инсульты (выявляемые при компьютерной томографии), то этот процент оказывается выше и составляет примерно 7% [2].
Ведение больных с хронической ФП включает 3 основные задачи: 1) контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) для предотвращения аритмогенной дилатации сердца; 2) лечение СН; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений [5, 6]. Традиционно для контроля желудочкового ритма используются сердечные гликозиды (СГ). Они позволяют хорошо контролировать частоту желудочковых ответов в покое, но недостаточно эффективны при физической нагрузке. Для обеспечения адекватного контроля желудочковых ответов у лиц, ведущих активный образ жизни, считается эффективным сочетание дигоксина с бета-блокаторами (ББ) [5, 6]. Эти же данные получены и в работах отечественных кардиологов [7]. Сочетание умеренных доз дигоксина с ББ имеет патофизиологическое обоснование: СГ урежают ритм благодаря увеличению потока предсердных импульсов к атриовентрикулярному соединению; ухудшение их проведения усугубляется действием ББ. В настоящее время ББ являются базовыми препаратами для лечения СН наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, мочегонными и СГ (при наличии ФП) и положительно влияют на продолжительность жизни больных.
В рекомендациях ACC/AHA/ESC от 2001 г. [8] для контроля ЧСС у больных с ФП рекомендовано использовать СГ, атенолол, метопролол, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. С учетом того, что ФП в большинстве случаев (до 70%) связана с органическим поражением сердца, чаще всего гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) [9], то препаратами 1 ряда для лечения основного заболевания и контроля ЧСС при хронической ФП являются ББ. Из рекомендованных к использованию при ФП ББ только метопролола сукцинат положительно влияет на конечные точки у больных с ИБС, ГБ, СН. Однако имеется целый ряд других ББ (бисопролол, небиволол, бетаксолол), которые, обладая пролонгированным действием, высокой кардиоселективностью и липофильными свойствами, с успехом могли бы применяться для контроля ЧСС у больных с хронической ФП. Более того, не только метопролола сукцинат, но также бисопролол и небиволол являются рекомендованными Food and Drug Administration (FDA) ББ с доказанной эффективностью для лечения СН. Однако в доступной нам литературе сведений о применении перечисленных ББ для контроля ЧСС при хронической ФП практически нет. Имеются лишь отдельные публикации о применении этих препаратов при ИБС и ГБ, осложненных ФП.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности использования пролонгированных селективных липофильных ББ бисопролола, метопролола сукцината, небиволола и бетаксолола для контроля ЧСС у больных со структурными изменениями сердца, осложненными хронической тахисистолической ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинство пациентов получали на догоспитальном этапе для контроля ЧСС СГ, кальциевые блокаторы или ББ, однако у всех в течение суток сохранялась тахисистолия. Неэффективная терапия при поступлении пациентов в стационар отменялась.
Всем пациентам проводилось общеклиническое исследование, включающее оценку функции щитовидной железы, эхокардиографическое исследование на аппарате Siemens Sonolin секторальным датчиком 3,5 мГц с использованием М-, В- и цветного доплеровского режима. Суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) проводилось на аппарате КТ-4000 (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург).
Суммарно СМ ЭКГ проводилось каждому пациенту от 3-х до 5 раз: исходно на фоне отмены неэффективной ранее терапии (кроме принимаемого ранее дигоксина у 28 пациентов, отменить который не представлялось возможным по деонтологическим соображениям), затем на фоне лекарственных тестов с различными ББ (бисопрололом, метопролола сукцинатом, небивололом и бетаксололом). Каждому из больных проводилось от 2 до 4 тестов с перечисленными препаратами. ББ давались в среднетерапевтических дозах:
Возможная (оптимальная) доза ББ определялась не только ЧСС в покое и при физической нагрузке, но и уровнем артериального давления, выраженностью СН, наличием пауз за счет нарушения атриовентрикулярной проводимости. СМ ЭКГ проводилось по общепринятому протоколу с включением в протокол исследования лестничных (нагрузочных) проб. В ходе тестирования каждый последующий ББ назначался не ранее, чем через 5 периодов полувыведения предыдущего. Бетаксолол как ББ, имеющий наибольший период полувыведения, назначался последним. При СМ ЭКГ оценивались следующие показатели: минимальная, средняя и максимальная ЧСС в дневное и ночное время, количество пауз больше 2000 мс, их средняя и максимальная продолжительность за сутки, а также динамика этих показателей на фоне назначения вышеперечисленных ББ в абсолютных цифрах и в процентном отношении от исходных данных.
Высокая селективность бисопролола обеспечивает безопасность его применения у больных сахарным диабетом, нарушениями периферического кровообращения, нарушениями липидного обмена, у курильщиков, больных с нарушениями функции печени и почек, не требуется кор
High selectivity of bisoprolol makes it safe for application with patients with diabetes, peripheral circulation disorders, lipidic exchange disorders, with smokers, patients with liver and kidneys disorders.It also does not require correction with elderly patients.
Ключом ко всякой науке является вопросительный знак.
Более двадцати лет прошло с тех пор, как английский фармаколог Джеймс Блэк получил Нобелевскую премию за работы по созданию лекарств, влияющих на рецепторный аппарат. Созданный им в конце 50-х годов пропранолол оказался первым в мире препаратом, который продемонстрировал снижение смертности. Это ключевой показатель, принесший бета-адреноблокаторам (БАБ) успех.
Много лет основой терапии артериальной гипертензии (АГ) являлся «Бирмингемский квадрат»: а) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты к рецепторам ангиотензина II, b) бета-адреноблокаторы, с) антагонисты кальция и d) тиазидные диуретики. Сенсация произошла в 2006 году в Британских рекомендациях по лечению АГ, бета-адреноблокаторы были исключены из списка основных препаратов для лечения АГ. Заговорили об окончании их эпохи. Так ли это?
В настоящее время известно множество препаратов, относящихся к БАБ. Они разделяются на подгруппы в зависимости от фармакодинамических особенностей и фармакокинетических свойств. Это селективность к подтипам рецепторов (бета1 и бета2), внутренняя симпатомиметическая активность (действие как частичного агониста), продолжительность действия, сочетанное влияние на альфа-адренорецепторы.
БАБ подразделяются на селективные и неселективные в зависимости от способности блокировать только бета1- или бета1- и бета2-адренорецепторы. Пропранолол — типичный неселективный БАБ, соотношение влияния на бета1- и бета2-адренорецепторы равно 1. Для метопролола это соотношение составляет 6, для бисопролола — 12. Селективность является дозозависимой. Недаром известным является утверждение: «Какова селективность, такова и эффективность». С увеличением дозы нежелательные эффекты увеличиваются [1, 2].
Наиболее важным является деление по фармакокинетическим свойствам: липофильность и гидрофильность.
Бисопролол является амфофильным БАБ, так как растворяется и в жирах, и в воде. Вследствие чего незначительно проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет два равноценных пути элиминации.
Таким образом, только бисопролол из всех БАБ обладает этими уникальными свойствами.
Можно сравнить фармакологические параметры бисопролола и другого популярного БАБ метопролола (табл.).
Основные сердечно-сосудистые эффекты БАБ:
Антигипертензивное действие:
Антиишемическое действие:
Улучшение функций миокарда:
Антиаритмическое действие:
БАБ должен быть лекарственным средством с доказанной эффективностью. Этими качествами в полной мере обладает бисопролол [3, 4].
У больных стабильной стенокардией, получавших бисопролол (в дозе 10–20 мг в сутки) частота коронарных осложнений была достоверно ниже, чем у больных, получавших нифедипин (21,1% против 33,5%) при лучшей переносимости.
БАБ, в частности бисопролол, являются препаратами выбора для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) с эпизодами безболевой ишемии, острого коронарного синдрома (ОКС), постинфарктным кардиосклерозом.
БАБ также являются препаратами выбора при многих нарушениях сердечного ритма. Длительное время считалось, что они более эффективны при суправентрикулярных, чем при желудочковых аритмиях. Однако сейчас установлено, что БАБ эффективны при желудочковых аритмиях у пациентов с ишемией миокарда, пролапсом митрального клапана и рядом других сердечно-сосудистых заболеваний. БАБ эффективно контролируют частоту сердечных сокращений (ЧСС) при постоянной форме мерцательной аритмии. По клинической эффективности при этой аритмии БАБ не уступают сердечным гликозидам, а в случае необходимости могут применяться в комбинации с ними.
С 2001 года БАБ применяют в качестве стандартной фармакотерапии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Бисопролол включен в отечественные и международные классификации по лечению данного синдрома.
В исследовании CIBIS (1994) впервые получено снижение риска общей смертности на 20% у пациентов, получавших бисопролол.
При продолжении исследования CIBIS II (1999) достигнуто снижение риска общей смертности на 32%, снижение риска внезапной смерти на 45%.
Исследование преждевременно остановили по этическим соображениям ввиду значительно большей эффективности бисопролола в сравнении с плацебо.
CIBIS III продемонстрировало, что применение в начале лечения ХСН бисопролола, по крайней мере, равноценно использованию ингибитора АПФ (эналаприла), а возможно, имеет и ряд преимуществ.
CIBIS III — многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, участниками которого были 1010 пациентов (средний возраст 72 года), страдающих ХСН легкой и средней степени тяжести и прежде не принимавших ни БАБ, ни ингибиторы АПФ. В первые шесть месяцев участники были рандомизированы в две параллельные группы, получавшие монотерапию бисопрололом или эналаприлом. В последующие 6–24 месяцев все участники получали комбинированную терапию обоими препаратами. В конце исследования учитывались случаи смерти или госпитализации пациентов.
К окончанию исследования (средний период наблюдения 1,2 года) выявить различий в эффективности и переносимости назначенных схем лечения не удалось. Однако в течение года после исследования результат явно сместился в пользу бисопролола. Дополнительный анализ продемонстрировал, что в первые 6 месяцев монотерапии в группе бисопролола внезапными были 8 из 23 смертельных исходов, а в группе эналаприла — 16 из 32 (соотношение рисков (ОР) = 0,5, р = 0,107). В течение первого года таковыми были 16 из 42 смертей в группе больных, начавших лечение бисопрололом, и 29 из 60 — эналаприлом. Таким образом, в группе бисопролола внезапные летальные исходы наблюдались на 46% реже (ОР = 0,54, р = 0,049) [6].
До последнего времени у практических врачей сохраняются мифы об опасности БАБ. Но высокая степень селективности бисопролола в отношении бета1-адренорецепторов обуславливает высокую безопасность препарата у широкого контингента больных. Так, например, такие осложнения. как брадикардия, атриовентрикулярная блокада, декомпенсация сердечной недостаточности, ортостатическая гипотензия, наблюдались только у 0,1–1% больных.
Учитывая высокую селективность, бисопролол в терапевтических дозировках не ухудшает бронхиальную проводимость и дыхательную функцию у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Проведенное исследование Chatterjee S. S., которое было посвящено изучению эффектов бисопролола у больных с бронхиальной астмой, показало, что бисопролол вызывал несущественное снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и сопротивление дыхательных путей, сравнимое с плацебо. Также прием бисопролола не ассоциируется с развитием сексуальной дисфункции, что было подтверждено в исследовании Prisant L. M. и соавт., где частота сексуальной дисфункции при приеме бисопролола не отличалась от таковой при приеме плацебо. Следовательно, бисопролол является единственным БАБ, для которого убедительно доказано отсутствие влияния на сексуальную функцию у мужчин.
Не отмечено влияние бисопролола на углеводный обмен как у пациентов без его нарушения, так и у больных сахарным диабетом. Бисопролол также не влияет на содержание холестерина и липопротеидов в плазме крови.
Поэтому у наших врачей бисопролол является одним из самых назначаемых БАБ. Высокая селективность обеспечивает безопасность его применения у больных с сахарным диабетом, нарушениями периферического кровообращения, нарушениями липидного обмена, курильщиков. Безопасен у больных с нарушениями функции печени и почек.
Высокая приверженность пациентов к лечению, принимающих бисопролол, обусловлена удобством применения (1 раз в сутки) независимо от приема пищи, возможностью деления таблетки и отсутствием особых условий хранения. Синдром отмены препарата практически не наблюдается.
Кардиологи предпочитают применять бисопролол, так как он назначается пациентам с коморбидной патологией, не требуется коррекции дозировки для пожилых, комбинируется с большинством антигипертензивных препаратов.
Литература
Т. В. Ткаченко,кандидат медицинских наук, доцент Н. И. Фисун,кандидат медицинских наук, доцент С. Ф. Гюнтер
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития» России, Омск
Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.
При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.
Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.
В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).
Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.
Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.
В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.
Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:
1.По механизмам развития;
A. фибриляция предсердий Б. трепетание предсердий:
Основными причинами развития МА являются:
5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)
7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)
8.обострение любой сопутствующей патологии
9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии
МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.
В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.
Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.
В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии
Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.
К ним относятся:
1. Контроль ритма /контроль частоты пульса
Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.
Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии. При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.
В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.
В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:
профилактика инсульта и тромбоэмболий
При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.
Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.
профилактика развития сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.
С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).
3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.
Виды хирургического лечения МА:
Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.
После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.
Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.
Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.
Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.
_550.gif "что лучше при мерцательной аритмии бисопролол или метопролол. Lechacshij vrach 102 (6369) 550. что лучше при мерцательной аритмии бисопролол или метопролол фото. что лучше при мерцательной аритмии бисопролол или метопролол-Lechacshij vrach 102 (6369) 550. картинка что лучше при мерцательной аритмии бисопролол или метопролол. картинка Lechacshij vrach 102 (6369) 550. Фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу наиболее распространенных нарушений ритма сердца и занимает по частоте встречаемости 2-е место после экстрасистолии . На ее долю приходится 1/3 всех госпитализаций пациентов с аритмией как с ведущим синдромом . По данным Фремингемского исследования 0,3-0,4% взрослого населения страдает различными формами ФП; ее распространенность увеличивается с возрастом, достигая 8,8% у людей старше 80 лет. С учетом недиагностируемых случаев, которые составляют 30-45%, истинная распространенность ФП должна быть выше. Очевидно, что отчетливая тенденция к старению населения вызовет увеличение распространенности ФП в популяции .")
