что лучше флемоклав или амоксиклав для детей
Флемоклав Солютаб: как правильно принимать
Многие болезни, вызванные бациллами, требуют лечения антибиотиками. С того момента, как они были открыты, антибиотики спасли миллионы жизней. Но принимать эти лекарства нужно с большой осторожностью и только по рецепту врача. «Флемоклав Солютаб» — эффективный антибиотик, способный излечить множество болезней.
Состав и форма выпуска
«Флемоклав Солютаб» — это таблетки вытянутой формы, окрашенные в жёлтый, кремовый или белый цвет и покрытые коричневыми точками. У таблетки нет риски, поэтому её нельзя разделить пополам, нужно глотать её целиком. Она быстро растворяется в полости рта. На каждой таблетке отпечатан логотип производителя и стоит маркировка «422».
Таблетки упакованы в пакетики, блистеры или металлические барабаны и уложены в картонную коробку.
Каждая таблетка состоит из двух главных действующих компонентов:
амоксициллина тригидрат — 291,4 мг;
клавуланат калия — 74,5 мг.
Такая дозировка полностью соответствует 62,5 мг клавулановой кислоты и 250 мг амоксициллина основания.
В состав «Флемоклава Солютаб» входят вспомогательные элементы:
абрикосовая отдушка — 4,5 мг;
стеарат магния — 2,5 мг;
микрокристаллическая целлюлоза — 163,6 мг;
кросповидон — 50 мг.
Также препарат может выпускаться в виде сиропа или раствора для внутривенных уколов. Иногда в аптеках можно увидеть это же лекарство под другим названием — флемоксиклав.
Как воздействует на организм
«Флемоклав Солютаб» убивает болезнетворные бактерии и препятствует синтезу их клеточной стенки. Лекарство помогает успешно бороться с бактериальными инфекциями благодаря своим главным компонентам. Клавулановая кислота подавляет жизнедеятельность бета-лактамазы II, III, IV и V типа (фермента, который вызывает устойчивость бактерий к антибиотикам), но бессильна против I типа. Кроме того, клавулановая кислота уничтожает микробы и стимулирует иммунитет организма на защиту от вредоносных бактерий. Она эффективно борется с хламидиями, легионеллой, стрептококками, стафилококками, гонококками. Чуть менее активно она действует против различных энтеробактерий, а также синегнойной и гемофильной палочек. Клавулановая кислота способна расщеплять стенки грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Амоксициллин — антибиотик, способный уничтожать различные бактерии. Он относится к группе пенициллинов, которые являются бета-лактамными антибиотиками, и лечит всевозможные бактериальные заболевания.
На многие бактерии лекарство воздействует только в ходе опытов, вне живого организма, in vitro.
Препарат быстро всасывается в ЖКТ. Его можно принимать каждые 8 или 12 часов. Его эффективность не снижается, даже если принимать таблетку вместе с едой.
Показания к применению
Антибиотик «Флемоклав Солютаб» доктора назначают при многих заболеваниях:
Флемоклав Солютаб и Амоксиклав: в чем разница?
Некоторые инфекционные заболевания, вызванные бактериями, лечатся антибиотиками. Прежде, чем сделать выбор в пользу конкретного препарата, нужно изучить состав и механизм действия каждого. Флемоклав Солютаб и Амоксиклав относятся к пенициллиновому ряду. Активное действующее вещество в составе обоих препаратов – амоксициллин, дополняет его клавулановая кислота.
Если врач сделал назначение конкретного препарата, значит, решение его оправдано. Однако хочется знать, чем отличается Флемоклав Солютаб от Амоксиклава. Ведь основной состав этих лекарственных средств практически одинаков.
Состав и форма выпуска
Антибиотики могут назначаться пациентам разного возраста – взрослым и детям. Разница между Амоксиклав и Флемоклав Солютаб заключается, в основном, в форме выпуска.
Амоксиклав более востребован среди пациентов. Объясняется это большим количеством доступных форм. Антибиотик представлен в виде:
У каждой из перечисленных форм есть от 2 до 3 вариантов дозирования.
Флемоклав Солютаб представлен всего лишь двумя видами. Производителем предусмотрен выпуск двух дозировок растворимых таблеток, а также таблеток в оболочке (3 варианта концентрации основного действующего вещества).
Амоксиклав можно назначать детям первого года жизни. Для грудничков с 3 месяцев подходит форма выпуска в виде суспензии.
Диспергируемые таблетки Флемоклав Солютаб разрешается давать детям более старшего возраста – от года. Лекарство растворяют в 1 столовой ложке воды и перемешивают. Дозировка лекарства рассчитывается с учетом веса ребенка.
Если патология протекает в тяжелой форме, амоксициллин вводят внутривенно. Лекарство начинает действовать спустя 15 минут после проведения манипуляции.
Свойства антибиотиков
Флемоклав Солютаб и Амоксиклав – антибактериальные препараты широкого спектра действия, относящиеся к полусинтетическим пенициллинам. Их массово используют в различных сферах медицины.
При амбулаторном лечении взрослым пациентам чаще назначают таблетки, покрытые оболочкой. За счет основного действующего вещества в сочетании с клавулановой кислотой, антибиотик довольно эффективно воздействует на инфекции.
Амоксициллин препятствует распространению грамположительных и грамотрицательных бактерий. Вещество помогает в борьбе с палочками коклюша, бруцеллами, гарденеллами, сальмонеллой, стрептококками.
Всасываемость Флемоклава и Амоксиклава не зависит от времени, прошедшего после употребления пищи. В любом случае максимальная концентрация вещества в организме достигается спустя час после приема дозировки. Активный компонент способен приникать через плаценту и выделяться в небольшом количестве через молоко кормящей женщины.
Антибактериальные средства отлично адсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Во время приема Флемоклава или Амоксиклава требуется пропить курс пробиотиков – для нормализации работы кишечника.
Показания к применению
Флемоклав Солютаб и Амоксиклав назначаются при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний:
Препараты назначают в случае поражения инфекцией мягких тканей и кожи. В случае укуса животных употребление антибиотиков будет также оправдано. Успешно применяют амоксициллин и для профилактики осложнений при проведении хирургических операций.
Противопоказания
Так что лучше – Амоксиклав или Флемоклав Солютаб? Нельзя ответить однозначно, потому что оба препарата хорошо заменяют друг друга. Рекомендации будут зависеть, прежде всего, от возраста и состояния здоровья самого пациента.
Амоксиклав нельзя принимать при наличии:
Флемоклав имеет практически те же противопоказания, что и Амоксиклав. И все же, последний переносится организмом человека намного легче.
Выявленные различия
Если рассматривать свойства и характеристики двух препаратов, то можно отметить следующее:
В целом, разница между двумя продуктами фармкомпаний несущественна. Механизм действия у препаратов не отличается, потому что в состав входят одни и те же компоненты. Скорее всего, выбор врача будет зависеть от того, какая форма выпуска больше подходит для конкретного пациента.
Флемоклав солютаб сравнение с Амоксиклав
Лактация — особый период для беременной женщины. Она должна быть очень внимательна при выборе лекарственных препаратов. Прибегать к помощи медикаментозных средств необязательно, если речь идёт о легком недомогании. В этом случае можно использовать известные народные средства. Другое дело, когда в организм женщины проникла тяжёлая инфекция. В этом случае помочь женщине смогут только антибиотики. Например Флемоклав солютаб. Однако дело в том, что не все они являются одинаково безопасными.
К счастью, сегодня в аптечных сетях доступны новые препараты, которые оказывают такой же терапевтический эффект, как и большинство антибиотиков, но при этом не наносят вреда здоровью молодой мамы и ребёнка.
Многочисленных положительных отзывов со стороны терапевтов удостоился препарат Амоксиклав. Который нередко назначают беременным пациенткам на стадии грудного вскармливания.
В то же время у этого препарата имеется немало эффективных лекарств-заменителей, среди которых особенно известными являются Флемоксин Солютаб и Аугментин.
Флемоклав солютаб: когда назначают применение?
Рассматриваемое лекарственное средство относится к группе лекарств первой очереди. Которые прописывают беременным для лечения в домашних условиях инфекций мочеполовой системы, пневмонии и цистита.
В инструкции указано, что это средство можно применять при следующих болезнях дыхательной системы:
В состав Амоксиклава входят особые вещества, которые успешно борются с большинством известных вредоносных микроорганизмов:
Они не дают им возможности нормально ввести жизнедеятельность и размножаться, что в конечном итоге ускоряет процесс выздоровления.
Флемоклав солютаб: лечебное действие
Лечебный эффект, который демонстрирует Амоксиклав при применении, напрямую связан с наличием в его составе такого вещества, как клавулановая кислота.
Именно благодаря ей происходит блокировка защиты вредных микробов. В результате чего основному компоненту препарата Амоксициллину ничто не мешает начать борьбу с инфекцией.
Такое же структурное воздействие оказывают на вредоносные организмы и аналоги этого средства — Флемоксин Солютаб и Аугментин.
Именно эти два активных компонента позволяют препарату при его применении успешно противостоять инфекциям. С которыми, ничего не могут сделать антибиотики пенициллинового ряда. Первые изменения после приема средства можно заметить уже через 1 час после приема лекарства.
Сочетание этих веществ оказывает усиленное терапевтическое воздействие на поврежденные ткани и жидкости организма. В результате этого происходит устранение воспалительных процессов в:
Частично амоксициллин и клавулановая кислота проникают в грудное молоко, но их концентрация настолько мала, что это не наносит никакого вреда здоровью неродившегося ребенка.
Активные вещества очень быстро распадаются. Чему, в значительной степени, способствует интенсивный обмен веществ клавулановой кислоты и частичное разрушение амоксициллина.
Эти процессы начинаются задолго до того, как они успевают попасть в материнское молоко. Поэтому молодая мама может продолжать курс приема препарата и одновременно кормить малыша.
Порядок приема средства
В аптеках этот препарат продается в двух формах выпуска — в виде таблеток и суспензии. Выбор конкретной формы и дозировки должен делать лечащий врач. Амоксиклав в виде суспензии представляет собой порошок. В составе которого содержится 57 мг клавулановой кислоты и 400 мг амоксициллина. Из этого количества готовится 5 мл раствора.
Принимать лекарство необходимо три-четыре раза в день с интервалами 6–8 часов. При определении точного времени приема лекарства необходимо учитывать степень тяжести протекания болезни. В случае ухудшения состояния больного врач может принять решение о проведении инъекций суспензией.
Продолжительность приема лекарства для беременных на стадии кормления грудью определяет врач. В среднем она составляет от 5 до 14 дней. В рамках терапии ангины препарат следует принимать не менее 10 суток.
Пациентам, у которых при ГВ была обнаружена пневмококковая инфекция, достаточно пройти курс лечения препаратом продолжительностью 2–3 дня. Сколько именно времени необходимо принимать препарат, решает врач.
Очень часто во время лечения пациенткам при беременности разрешается кормить малыша грудью без необходимости перехода на детские смеси. Необходимость в смене питания возникает в том случае, если у ребёнка были отмечены аллергические реакции.
В этом случае, если болезнь протекает в тяжелой форме, ребенка прекращают кормить грудью, а матери назначают увеличенную дозировку препарата. Чтобы сохранить лактацию во время приема препарата, нужно каждый день сцеживать грудь.
Флемоклав солютаб: побочные действия
Тот факт, что Амоксиклав, как и Флемоклав солютаб, очень часто назначают беременным женщинам во время кормления грудью, неслучаен. Объясняется это просто — это лекарство при применении весьма успешно борется с инфекционными заболеваниями и имеет минимальное количество побочных эффектов.
Врачи рекомендуют принимать препарат во время приема пищи или после него, чтобы не возникло раздражения кишечника и желудка. При определении максимальной суточной дозировки необходимо учитывать два основных компонента препарата:
Чтобы при применении Амоксиклава не возникло нарушений в работе пищеварительной системы, полезно одновременно принимать с ним биопрепараты, которые в состоянии устранить эти проблемы. В профилактических целях для ребенка могут быть назначены «Бифиформ бэби», «Хилак-форте» или Бифидумбактерин.
Однако это не означает, что именно эти препараты подойдут всем больным. Только лечащий врач имеет право решать, какие именно лекарства и в каком сочетании должна принимать молодая мама.
Ознакомившись со списком побочных эффектов, можно узнать, какие аллергические реакции могут возникнуть у беременной. Самые распространенные среди них — нарушение работы пищеварительной, нервной и кроветворной системы молодой мамы.
Как правило, побочные эффекты при приеме Амоксиклава проявляют себя очень слабо. И после прекращения приема лекарства сразу проходят. Амоксиклав, так же, как и его аналоги, является узкоспециализированным препаратом и не предназначен для лечения мононуклеоза инфекционной природы.
Что выбрать в качестве замены?
Если по каким-либо причинам Амоксиклав не подошёл в качестве средства терапии, то вместо него в первую очередь рассматриваются такие аналоги, как:
Хотя они выпускаются разными фармацевтическими компаниями, они имеют аналогичный состав, что и оригинальный препарат.
Если необходимо средство для терапии легких форм заболеваний горла, уха, носа и легких, то можно обратиться к следующим препаратам:
Хотя они имеют отличный состав и иначе воздействуют на организм, эти средства при применении оказывают малоощутимый эффект в борьбе с тяжелыми формами респираторных инфекций. Чтобы помочь женщине вылечить диагностированный у неё цистит, часто врачи назначают в качестве аналогов Амоксиклава Монурал и цефалоспарины.
Если организм беременной плохо перенес Амоксиклав, на что он отреагировал аллергией, то это является достаточной причиной для того, чтобы начать поиск лекарства-заменителя. Чаще всего ухудшение состояния беременной происходит из-за амоксициллина.
Подбирать аналог Амоксиклава должен только лечащий врач. Чаще всего специалист рассматривает препараты, которые имеют отличный от оригинального препарата состав. Это могут быть лекарства из группы макролидов — Рокситромицин, Джозамицин, Азитромицин.
Необходимость в замене Амоксиклава может возникнуть и в том случае, если он окажется малоэффективным по отношению к микрофлоре.
Разница между Амоксиклавом и Флемоклавом Солютаб
Чтобы иметь представление, чем они отличаются друг от друга, рассмотрим их характеристики. Амоксиклав доступен в аптеках в виде таблеток, имеющих форму овала. Они предлагаются в специальной пленочной оболочке.
Что касается Флемоклава солютаба, то он предлагается в аптеках в форме диспергируемых таблеток. Из этого следует, что они будут легко растворяться в воде. Тогда больному не составит большого труда их проглотить, что особенно важно, если ему было назначена увеличенная дозировка Флемоклава — например, две таблетки единовременно.
Актуальным для многих пациентов является вопрос, что лучше Амоксиклав или Флемоклав солютаб?
Нужно сказать, что выбор того или иного лекарственного средства определяется в том числе и степенью тяжести болезни. Если у заболевшего ребенка нет противопоказаний, то обычно врачи принимают решение в пользу Флемоклава, который представляется прекрасной заменой флемоксина.
Подбор лекарственного средства
Даже зная о том, как действует Амоксиклав на организм ребенка, не всем больным бывает просто принять окончательное решение.
Поэтому многие прибывают в сомнении, не зная, на каком препарате остановить выбор — Амоксиклаве или лучше использовать другой аналогичного действия препарат Ципролёт. Либо вовсе остановиться на сочетании Амоксиклава или Супракса.
Чтобы больше не возникало подобных вопросов, рассмотрим подробнее эти лекарства, которые могут стать хорошей заменой Амоксиклава.
Ципролёт
Ципролёт хорошо себя показал при лечении не только инфекционных заболеваний ЛОР-органов. Он показан также при лечении инфекций, возникших в ЖКТ, половых органах, а также сепсиса.
Этот препарат обладает сильным терапевтическим действием, которое ему обеспечивает особое вещество Ципрофлоксацин гидрохлорид.
Ципролёт и Амоксиклав
Если для терапии ребенка был Ципролёт в сочетании с Амоксиклавом, то момент, с которого больной может начинать принимать эти препараты, должен выбрать лечащий врач. В большинстве случаев принимать эти препараты можно на 1–3 день, когда заболевание себя проявляет наиболее сильно. Впоследствии же можно внести определенные коррективы в лечение ребенка и перейти на более простое лекарство.
Многие больные часто не могут решить, является ли Супракс достойной заменой антибиотика Амоксиклава. На это можно ответить следующее.
Если сравнивать его с другими доступными в аптечных сетях аналогами для лечения ребенка, то, несомненно, Супракс будет наилучшим выбором. Хотя цена на него в аптеках довольно высока, но он обладает ярко выраженным быстродействием, что приобретает особую актуальность при тяжелой форме болезни.
Необходимо помнить, что Супракс является одним из препаратов группы цефалоспоринов антибиотиков третьего поколения.
Как бы то ни было, только лечащий врач имеет право составлять список препаратов. Не все знают о том, что перед назначением того или иного препарата обязательно сравнивается концентрация входящих в состав активных компонентов с весом больного.
Эту и другую необходимую для лечения информацию врач получает после прохождения больным обследования.
По этой причине никогда не следует самостоятельно начинать принимать любое из вышеназванных лекарств. Иначе это может привести к непредсказуемым последствиям, которые негативно отразятся на здоровье больного.
Не рекомендуется одновременно принимать сразу несколько сильнодействующих лекарств, подобранных по личной инициативе, тем более при тяжелой форме болезни, даже если один из них — антибиотик Флемоклав солютаб.
Только изучения инструкции будет недостаточно. Это прерогатива только лечащего врача, который сможет не только правильно подобрать сочетание антибиотиков, но и определить безопасную схема их приема и продолжительность лечения.
Заключение
Каждая женщина во время беременности должно быть особенно внимательна к своему здоровью. Но порой бывает так, что из-за своего особого состояния не удается защитить себя от заражения той или иной инфекцией. В таком случае встает вопрос, какие препараты использовать для избавления от возникшего заболевания.
Чтобы не подвергать себя напрасному риску, необходимо с этим вопросом обратиться к лечащему врачу. Чаще всего беременным женщинам назначают Амоксиклав, который быстро подавляет проникшую в женский организм инфекцию.
Этот препарат в целом показывает себя только с положительной стороны. Но он может быть показан не всем женщинам из-за наличия у него противопоказаний. Однако на этот случай врачи могут предложить более безопасные аналоги Амоксиклава.
Например, антибиотик Флемоклав солютаб, которые окажут поддержку ослабленному организму и помогут, не нанеся вреда здоровью матери, поскорее ей выздороветь.
Антибиотики в арсенале участкового педиатра для лечения болезней органов дыхания
Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, л
Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, лимфаденитом, пневмонией, а также при бронхитах, вызванных только микоплазмой и хламидиями. К сожалению, и у нас, и за рубежом далеко не изжито избыточное применение этих препаратов — их применяют подчас у 30–80% детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Не принося пользы, такая практика повышает риск развития устойчивости флоры и побочных явлений, дезориентируя к тому же врача: не получив эффекта от антибиотика при вирусной инфекции, врач переходит на резервные препараты, которые также не дают эффекта. Поэтому основной вопрос — показаны ли антибиотики данному больному? — решать положительно следует при только доказанной (или вероятной тяжелой) бактериальной инфекции. И хотя доказать бактериальную природу острых респираторных заболеваний (ОРЗ) удается редко, накопленные данные позволяют врачу с высокой вероятностью не только выявить таких детей, но и очертить круг вероятных возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. В табл. 1 представлены формы респираторной патологии, при которых показано и не показано назначение антибиотика, а также симптомокомплекс, позволяющий заподозрить пневмонию в отсутствие четких физикальных данных, и значения маркеров воспаления, при которых введение антибиотика оправдано.
В табл. 2 представлены основные возбудители бактериальных ОРЗ; очевидно, что спектр возбудителей ОРЗ у детей невелик, что облегчает выбор препарата, который действует на вероятных возбудителей конкретного заболевания. Эти данные для антибиотиков, которые следует применять в амбулаторных условиях, приведены в табл. 3.
К счастью, резистентность к пенициллину циркулирующих среди населения России пневмококков (менее 10% штаммов) во много раз ниже, чем, например, в странах Юго-Запада Европы (40–50%). Но следует учитывать, что среди детей в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и особенно в интернатах 50–60% выделенных штаммов пневмококков устойчивы к пенициллину. Пневмококки сохраняют 100-процентную чувствительность к амоксициллину (а также к цефтриаксону), но устойчивы к ко-тримоксазолу, тетрациклину, гентамицину и другим аминогликозидам. Устойчивость пневмококков к пенициллинам не связана с выработкой лактамазы (она обусловлена потерей пенициллин-связывающих белков), поэтому применение ингибитор-защищенных пенициллинов не повышает эффективности лечения. Устойчивость пневмококков к макролидам растет быстрее (до 15–20% штаммов в некоторых регионах), в меньшей степени она растет к 16-членным макролидам: джозамицину, мидекамицину, спирамицину.
Haеmophilus influenzae (как бескапсульные, так и типа b) в России чувствительны к амоксициллину, доксициклину, цефалоспоринам 2 и 3 поколений, всем аминогликозидам. Но эти возбудители не чувствительны к пенициллину, цефалексину, цефазолину, большинству макролидов — кроме азитромицина (его применение при отитах и синуситах ограничено низкой его концентрацией в соответствующих полостях).
Под влиянием лечения H. influenzae вырабатывает лактамазы, инактивирующие лактамные препараты (в т. ч. пенициллин и амоксициллин), поэтому у детей, леченных ранее (а также у детей из ДДУ), применяются с начала лечения амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил.
Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) чувствителен ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов, однако в ряде регионов частота устойчивых к макролидам штаммов может достигать 15%. Moraxella catarrhalis, способная продуцировать лактамазу, выделяемая обычно у леченых ранее детей, чувствительна к макролидам, цефалоспоринам, аминогликозидам, но резистентна к амоксициллину.
Золотистый стафилококк редко вызывает «амбулаторные» формы поражения дыхательных путей (гнойный синусит, шейный лимфаденит); он, как правило, не чувствителен к пенициллинам, есть и штаммы, резистентные к цефалексину и амоксициллину/клавуланату, а его чувствительность к макролидам быстро снижается, если лечение длится более 5–7 дней. Препаратами выбора является цефалексин внутрь, а при более тяжелых формах — оксациллин (парентерально), а в случае устойчивости к нему — ванкомицин.
В амбулаторной практике назначают препараты первого выбора, если нет оснований предполагать наличие лекарственной устойчивости (табл. 4). При подавляющем большинстве форм эффективны оральные формы пенициллинов, цефалоспоринов первого-второго поколений и макролидов, их надежнее всего вводить в детской лекарственной форме — гранулах, диспергируемых таблетках Солютаб или сиропе, позволяющей точное дозирование.
Наиболее используемый препарат первого выбора — амоксициллин (Флемоксин Солютаб и др.), на него приходится (по весу) 1/3 всех выпускаемых в мире антибиотиков. Его биодоступность выше, чем у ампициллина внутрь, что вытеснило последний из арсенала педиатра. Другие препараты первого выбора: феноксиметилпенициллин (сироп Оспен) и цефалексин используют только для лечения стрептококкового тонзиллита, а макролиды — «атипичных» инфекций (микоплазмоз и хламидиоз), а также для лечения кокковых инфекций у больных с аллергией на пенициллины.
С препаратов второго выбора начинают лечение только в случае предшествующей (за последние 2–3 месяца) терапии антибиотиками, а также при внутрибольничной инфекции (у ребенка, заболевшего через 1–3 суток после выписки из стационара). Наиболее используемый препарат — амоксициллин/клавуланат — Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), эффективный как против пневмо- и стрептококков, так и гемофильной палочки и моракселл. Цефалоспорины второго поколения (цефуроксим аксетил — Зиннат, который намного активнее цефаклора в отношении пневмо- и стрептококков) также эффективны как препараты второго выбора. Используются возрастные дозировки, однако для амоксициллина/клавуланата и Зинната в ряде инструкций указаны заниженные (20–30 мг/кг/сут) дозы, которые могут оказаться недостаточными (см. наблюдение) — они не должны быть ниже 45–50 мг/кг/сут.
Средства третьего выбора (резервные, обычно парентеральные) применяют только в случаях полирезистентности, обычно в условиях стационара.
Не используют при респираторной патологии ко-тримоксазол и тетрациклин ввиду роста устойчивости к ним пневмотропной флоры, а также оральные цефалоспорины третьего поколения — цефтибутен (Цедекс) и цефиксим (Супракс), которые могут быть недостаточно активными в отношении кокковой флоры, в частности, пневмококков.
Оральные антибиотики не используют при тяжелых острых процессах. К ним относится гнойный синусит (протекает с отеком щеки или окологлазной клетчатки), он часто требует оперативного вмешательства, лимфаденит с признаками гнойного воспаления (спаянность с гиперемированной кожей, флюктуация). У детей с крупом важно исключить эпиглоттит — бактериальное воспаление надгортанника, также вызывающее инспираторный стридор как при вирусном крупе, но с фебрильной температурой, интоксикацией, болями при глотании при отсутствии лающего кашля, дисфонии. Для эпиглоттита характерно усиление диспноэ в положении на спине, нейтрофильный лейкоцитоз, он требует ранней интубации для профилактики асфиксии. Эти заболевания, как и осложненная плевритом и деструкцией пневмония, требуют госпитализации, перед которой следует ввести парентерально препарат широкого спектра — цефтриаксон (80 мг/кг), который должен быть в укладке скорой и неотложной помощи и у каждого участкового врача.
В остальных случаях используются оральные препараты (табл. 4). При подозрении на острый средний отит (или его диагностике при отоскопии) адекватно назначение амоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут, или амоксициллина/клавуланата в той же дозе (преодоление устойчивости некапсульного гемофилюса и моракселл), или, у леченного недавно ребенка, в дозе 80–100 мг/кг/сут амоксициллина для преодоления возможной сниженной чувствительности пневмококков в полости среднего уха. В последнем случае желательно использовать Аугментина или Флемоклава Солютаб с соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты 7:1. Срок лечения — 10 дней у детей до двух лет и 7 дней — у старших.
Та же лечебная тактика эффективна при негнойном бактериальном синусите, который диагностируют на второй-третьей неделе ОРЗ при сохранении заложенности носа, часто также лихорадки, болей в проекциях пазух.
Большие сложности возникают при лечении острого тонзиллита, который лишь в 30% случаев вызывается БГСА, а в остальных — аденовирусом или вирусом Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз). Для них одинаково характерны острое начало, лихорадка с ознобом или без, боль в горле при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и мягкого неба, гнойный детрит в лакунах, налеты, увеличение лимфоузлов (без нагноения). Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного отсутствием кашля и катара, конъюнктивита, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24–48 ч после назначения антибиотика. Аденовирусный тонзиллит отличают конъюнктивит и назофарингит, мононуклеоз — назофарингит, увеличение печени и селезенки, появление в крови широкоплазменных лимфоцитов. Положительный высев делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным, как и повышение антистрептолизина-О (АСЛ-О), поэтому во всех случаях острого тонзиллита показаны такие исследования.
При доказанном стрептококковом тонзиллите, как и при неясности этиологического диагноза (особенно у детей старше 6 лет и в весеннее время), назначают один из пенициллинов, цефалексин или макролид, которые приводят к падению температуры через 14–36 часов, подтверждая диагноз стрептококкового тонзиллита; в этих случаях лечение следует продолжить до 10 дней (для азитромицина — в дозе 12 мг/кг/сут — 5 дней). При отсутствии эффекта антибиотик можно отменить, оставив лишь симптоматическое лечение.
При поражении нижних дыхательных путей (его признаки — тахипноэ или диспноэ, наличие хрипов, укорочение перкуторного звука) важно дифференцировать вирусный бронхит от пневмонии, в подавляющем большинстве случаев — бактериальной.
Вирусный бронхит — самую частую форму поражения нижних дыхательных путей (75–300 на 1000 детей) — важно дифференцировать с бактериальной пневмонией, частота которой существенно ниже (4–15 на 1000 детей). Это тем более важно, что осложнение вирусного бронхита, в т. ч. бронхиолита у грудных детей, бактериальной пневмонией наблюдается крайне редко. Против пневмонии говорит субфебрильная температура (исключение — хламидийные формы в первые месяцы жизни, при которых ведущий симптом — тахипное) или если фебрильная поначалу температура в течение 1–3 дней снижается до субфебрильной. Типичное для бронхита обилие хрипов или признаки обструкции наблюдаются лишь при «атипичной» микоплазменной пневмонии — при этом они асимметричны и нередко сопровождаются укорочением перкуторного звука. Асимметрия хрипов наблюдается и при вызванном микоплазмой бронхите, что является показанием для рентгенографии. Для типичной (пневмококковой, гемофилюсной) пневмонии хрипы если и есть, то локальные, часто на фоне жесткого или ослабленного дыхания над участком легкого, нередко с укорочением перкуторного звука (наблюдение). К сожалению, эти локальные признаки определяются далеко не у всех больных пневмонией.
Таким образом, на основании физикальных данных обычно нетрудно исключить типичную пневмонию и назначить симптоматическую терапию вирусного бронхита. При подозрении на пневмонию (при отсутствии угрожающих симптомов) стартовый препарат — амоксициллин 50 мг/кг/сут, а у недавно леченых детей амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут или цефуроксим аксетил — 40–60 мг/кг/сут, которые, как правило, дают быстрый эффект. Отсутствие эффекта обычно указывает на «атипичную» этиологию пневмонии и требует смены препарата на макролид.
Инфекцию микоплазмой, обусловливающей у детей старше 5 лет около половины всех пневмоний (между пневмонией и бронхитом при неплотном легочном инфильтрате трудно провести грань), следует заподозрить при стойкой (5–10 дней) высокой температуре, обычно с нерезким токсикозом (не вызывающим сильной тревоги родителей), с необильными катаральными симптомами и конъюнктивитом, с обильными, мелкопузырчатыми (как у грудных детей с бронхиолитом) хрипами, но выслушиваемыми асимметрично. Характерный признак — отсутствие эффекта от назначения амоксициллина и других лактамных препаратов; назначение любого макролида в возрастной дозе приводит в течение 1–3 дней к апирексии и уменьшению явлений бронхита.
Участковые педиатры часто неверно интерпретируют симптомы этих двух видов пневмоний, назначая при более «шумных» (сопровождающихся обилием хрипов) атипичных пневмониях «более сильные» цефалоспорины, не дающие эффекта, а при типичных пневмониях с минимумом хрипов — «более слабые» макролиды. В ряде случаев типичной пневмонии макролиды дают быстрый эффект, однако вследствие роста устойчивости пневмококка они могут не давать эффекта. Поэтому следует стремиться делать стартовые назначения соответственно более вероятной форме пневмонии. Полагаться при этом на выявление, например, антител к микоплазме не надежно, т. к. на первой неделе IgM-антител может еще не быть, а ПЦР может выявлять антиген у носителей.
Для подтверждения или исключения бактериальной инфекции обычно используются так называемые маркеры бактериального воспаления — уровни лейкоцитоза, С-реактивного белка, в последнее время — также прокальцитонина. Нередко приходится видеть ребенка с ОРВИ без видимых бактериальных очагов, который получает антибиотики только потому, что у него выявлен лейкоцитоз порядка 10–15×10 9 /л. У большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Доказано, что только лейкоцитоз > 15×10 9 /л, абсолютное число нейтрофилов > 10×10 9 /л и/или палочкоядерных > 1,5×10 9 /л (а также С-реактивный белок (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонин > 2 нг/мл) более или менее надежно указывают на возможность бактериальной инфекции, тогда как более низкие цифры встречаются при вирусных инфекциях достаточно часто. Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15×10 9 /л встречается у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/4 больных. При тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштейна–Барр, у 1/3 детей лейкоцитоз лежит в пределах 10–15×10 9 /л, а 1/3 — выше 15×10 9 /л, уровни СРБ 30–60 мг/л выявляются у 1/4 детей, а у 1/3 — выше 60 мг/л.
Следует учитывать и то, что при бактериальных инфекциях лейкоцитоз наблюдается далеко не всегда: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15´109/л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%.
Литература
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
Наблюдение
Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39 °C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали.
При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п/я — 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг/мл.
Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс лечения — 5 дней.
Диагноз: крупозная пневмония