что хуже шизофрения или биполярное расстройство
PsyAndNeuro.ru
Различия раннего развития при биполярном аффективном расстройстве и шизофрении
Существуют многочисленные доказательства наличия нарушений развития нервной системы при шизофрении. Так, в последней версии DSM расстройства шизофренического спектра в структуре классификации были размещены в непосредственной близости от расстройств нейроразвития. В то же время, для биполярного аффективного расстройства (БАР) данные о нарушении развития нервной системы не столь изучены.
Проспективные и национальные исследования демонстрируют, что у пациентов с шизофренией наблюдаются определённые преморбидные отклонения, выражающиеся в нейрокогнитивном дефиците и нарушении псимоторного развития. Социальная изоляция также более характерна для лиц с шизофренией. Пациенты с БАР, в свою очередь, могут иметь детскую и подростковую дезадаптацию, но не когнитивные нарушения и плохие успехи в учёбе. Т.е. при шизофрении когнитивное снижение имеет линейную тенденцию, а при БАР U-образную. Также вполне очевидно, что психотическое и непсихотическое БАР имеют разные маркеры риска.
Хотя прогностический риск каждого изолированного маркера патологии развития является низким, у значительного процента субъектов с шизофренией и у меньшинства взрослых с БАР наблюдались признаки преморбидных аномалий в детстве. Значительным ограничением данной работы по-прежнему остается отсутствие исследований, сравнивающих шизофрению и психотическое/непсихотическое БАР по отдельности. Есть много случаев, даже в детском/подростковом возрасте, где не было обнаружено каких-либо преморбидных аномалий, что, по мнению авторов, должно подвигнуть учёных искать иммунологические или другие причины данных расстройств.
Авторы работы приводят следующий аргумент: поскольку у большинства субъектов с аномалиями развития в течение жизни не манифестирует шизофрения, а клиническая картина некоторых пациентов, не имеющих проблем с развитием, может соответствовать диагностическим критериям шизофрении или БАР, то это наталкивает на мысль о том, что эти расстройства лучше воспринимать как клинические синдромы, а не как расстройства или заболевания. В качестве примера, в случае отсутствия доказательств проблем с нейроразвитием, может выступать анти-NMDA рецепторный энцефалит, распространённость которого по данным одного мета-анализа составляет 8% у пациентов с психозом.
Подготовил : Касьянов Е.Д.
Источник: Parellada M. et al. Developmental Differences Between Schizophrenia and Bipolar Disorder. Schizophr Bull. 2017 Oct 14. doi: 10.1093/schbul/sbx126
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ О ПСИХОЗАХ
К теме психозов (шизфорения и др.) в настоящее время в обществе существует сильный интерес. Само понятие психоз воспринимается по-разному: от любопытства до страха. Явление психоза неверно и ошибочно часто используется в обывательской психологии. Всевозможные предубеждения и мифы с одной стороны усматривают психоз там, где его нет, а с другой препятствуют вовремя заметить и констатировать изменения, как у себя, так и у своих близких. Происходит отрицание проблемы из-за страха прослыть “психом”. Тогда как своевременное обращение за помощью специалиста может помочь предупредить развитие серьезного раасстройства. Отсутсвие адекватной информации порождает недоверие к врачам, возникновению как в СМИ так и в сети интернет большого количества необоснованной информации, подрывающей не только доверие к медицинской службе, но и затрудняющей жизнь тем, кто страдает такого рода расстройством. Люди могут становиться жертвами целителей и гадалок, которые спекулируют на этом сложном явлении. Мы выбрали наиболее часто задаваемые вопросы, ответы на которые приходится давать не только самим пациентам и их родственникам, но и просто людям, желающим понимать это явление.
3. Излечим ли психоз?
Существуют острые (преходящие) психозы, которые чаще могут быть вызваны острыми стрессовыми ситуациями (ситуации с опасностью для жизни, потеря близкого), интоксикацией (алкогольная, в народе “белая горячка”), инфекцией (при менингитах), тяжелым физическим заболеванием (при инфаркте миокарда), при своевременном и правильном лекарственном лечении возможно полное их излечение без сохранения остаточных признаков. В случаях хронических психозов (пример: шизофрения, биполярное аффективное расстройство) течение может быть длительным. Как и в любом хроническом заболевании есть периоды полного здоровья, их врачи называют ремиссиями, и периодами обострения расстройства. Прогноз во многом зависит от своевременно начатого правильного лечения.
4.Из-за чего возникает психоз?
В настоящее время в медицине принята многофакторная модель, которая показывает, что на развитие болезни влияет совокупность нескольких причин. Преобладающими все-таки являются биологические причины: изменение обмена веществ в головном мозге, а именно, вещество дофамин, которое обслуживает побуждения, эмоции, получение чувства удовольствия и двигательную активность, влияет на выраженность симптомов и их характер. Кроме того, можно выделить и психосоциальные причины: конфликты, психические травмы, напряжение, дисгармоничные отношения в семье, которые будут влиять на течение болезни и процесс восстановления.
5.Можно ли заболеть психозом, если им страдал родственник?
Есть закономерность, говорящая о том, что чем ближе степень родства, тем выше риск заболеть. Тем не менее, стоит помнить, что наследуется предрасположенность. Для развития самой болезни необходима совокупность многих факторов. В настоящее время нет достоверных формул по которым можно было бы определить эту вероятность. Фактор наследственности играет такую же роль как при онкологическом заболевании, сахарном диабете и артериальной гипертензии. Известно, что если заболеванием страдали оба родителя, то риск составляет 50%, если только один из них, то риск оценивается в 25%
6. Можно ли вылечить психоз без лекарств?
К сожалению, нет. Поскольку доминирующими в возникновении психозов являются биологические причины, поэтому для лечения психозов используют специальную группу лекарственных средств – антипсихотические препараты, другое название нейролептики. Их эффективность в настоящее время доказана, и они широко используются в практике. Медикаментозная терапия в настоящее время самый надежный и эффективный способ справиться с острыми симптомами и предупредить их возвращение. Важно чтобы лекарственная терапия сочеталась с психотерапией индивидуальной и/или семейной, что поможет сформировать у страдающего и его близких реальное понимание расстройства, научит справляться с ним, предпринимать меры по его предупреждению. Программа социальной реабилитации поможет вернуться к нормальной повседневной деятельности за счет восстановления и улучшения социальных навыков (общение с другими, ежедневная рутинная активность, рациональное поведение).
7. Опастны ли люди в психозе для других?
В острой стадии психоза, когда сильно нарушается понимание реальности, т.е. она неверно воспринимается (галлюцинации), истолковывается (бред), а также человеком невозможно контролировать свои побуждения, он может быть опасен для себя и окружающих. Однако вероятность нападения достаточно низкая, т.к. основное переживание таких пациентов ужас и тревога, тогда как ярость и гнев вторичны. Очень важно тогда правильно вести себя. Не спорить и не переубеждать человека в неправильности происходящего, не выяснять подробностей его переживаний, спрятать опасные предметы. Нужно его внимательно выслушать и постараться успокоить, обеспечить спокойную обстановку, не допускается кричать или спорить, стресс в такой ситуации нужно свести к минимуму. Постарайтесь, но только в случае, если человек спокоен, уговорить обратиться к врачу. В других ситуациях можно обратиться за скорой помощью.
8. Трудоспособны ли люди, страдающие психозом?
Психическое расстройство, точно такое же, как и любая физическая болезнь, как и любой физический недуг, оно может накладывать свои ограничения. У людей, которые переживают психозы, наблюдаются нарушения побуждений к действиям и воли, что не нужно причислять к признакам человеческой или моральной слабости. Подход “возьми себя в руки”, аналогичен лечению глухоты за счет “силы воли”. Страдающие психозом могут испытывать определенные трудности и как следствие ограничения в выполнении трудовой деятельности. Иногда это требует создание определенных условий со стороны работодателя (сокращение нагрузки, рабочего времени, интенсивности, сложности выполняемой работы). При этом работа для таких людей очень важна, т.к. способствует сохранению и восстановлению мыслительных процессов, побуждений и активности. Однако в ряде случаев расстройство никак не сказывается на деятельности, о чем могут свидетельствовать примеры многих талантливых ученых, писателей и художников.
9. Насколько опасны антипсихотические лекарственные средства?
Все антипсихотические препараты обладают определенным спектром побочных действий. Тут важно тщательно подбирать вид препарата и дозу с учетом проявлений симптомов болезни, возраста, состояния физического здоровья. В настоящее время существуют нейролептики, при приеме которых развитие неприятных побочных действий сведен к минимуму. А также есть формы препаратов в инъекциях, принимать которые достаточно 1-2 раза в месяц. Большое значение также имеет доверие к врачу, согласование и обсуждение с ним проявлений болезни и побочных результатов, установление реальных целей при лечении и приверженность выбранной тактике лечения.
10.Могут ли люди с психозами создавать семью, иметь детей?
Как и при любом расстройстве это не является препятствием. Однако партнер должен обладать полной, исцерпывающей и адекватной информацией о болезни, ее течении и проявлениях. Также стоит заранее обсудить с врачами – генетиками, гинекологами, психиатрами все возможные риски для будущих детей и процесс течения и ведения беременности. Поэтому необходимо с большей рассудительностью подойти к этому вопросу и ознакомиться с методами планирования беременности.
11.Способны ли люди с психозами принимать важные решения самостоятельно?
Да, если болезнь находится в состоянии ремиссии, а также нет грубых нарушений в сфере мышления. В подавляющем большинстве люди, страдающие психозами в период здоровья ничем не отличимые от людей без психического расстройства. Стоить помнить, что в основном нет тотального поражения личности, а страдают только некоторые ее аспекты и функции. Поэтому при своевременном обращении, адекватном лечении в сочетании с методами реабилитации удается купировать острые симптомы и вернуть человека к полноценной жизни.
Формализованная диагностика биполярного аффективного расстройства у больных с приступообразной шизофренией и шизоаффективным расстройством
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»
КОНТАКТ: profmosolov@mtu-net.ru
В настоящее время в России все больше внимания в психиатрической практике уделяется гипердиагностике шизофрении, которая расширяется, в частности, за счет расстройств аффективного спектра. Такая ситуация объясняется отчасти тем, что в нашей стране, несмотря на официальное введение МКБ-10 в 1999 г, практикующие врачи до настоящего времени продолжают применять версию этого руководства, адаптированную для России. В ней наряду с критериями МКБ-10 используются диагностические указания, которые применялись в адаптированной для СССР версии МКБ-9. Очевидно, что МКБ-10 по сравнению с используемой ранее в России МКБ-9 существенно ограничивает возможность постановки диагноза шизофрении в случаях, когда течение заболевания характеризуется эпизодическим развитием аффективных расстройств в сочетании с психотической симптоматикой. Так, в соответствии с критериями МКБ-10, рекуррентная и шубообразная шизофрения (по МКБ-9) попадают в диагностическую рубрику шизоаффективного расстройства, циркулярная, в зависимости от структуры синдрома (преобладание аффективной или галлюцинаторно-бредовой симптоматики), может рассматриваться либо в рамках БАР, либо в рамках шизоаффективного расстройства [4, 8]. Ошибки в диагнозе приводят к необоснованным назначениям психотропных препаратов (антидепрессантов, типичных нейролептиков и их депонированных форм), что влечет за собой увеличение числа аффективных фаз, утяжеление их течения, возникновение побочных эффектов неадекватной терапии, повышенный риск суицидальных и аутоагрессивных действий, что, в свою очередь, снижает качество жизни, уровень социального и семейного функционирования, увеличивая процент инвалидизации данных пациентов [6, 9, 21].
Методика исследования
В исследование, проводившееся в период с 2012 по 2014 г, включались пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет, проходящие стационарное лечение в Московском НИИ психиатрии и ПКБ № 4 им. П.Б. Ганнушкина с диагнозом по МКБ-10 «шизофрения параноидная с эпизодическим типом течения» (F20.01-0.3) (параноидная шизофрения) или «шизоаффективное расстройство» (F25) с наличием при поступлении в стационар признаков психомоторного возбуждения с длительностью основного заболевания 3 года и более, имеющие в анамнезе по крайней мере два эпизода заболевания. Критериями исключения были непрерывно текущая форма параноидной шизофрении, шизофрения других типов, шизотипическое расстройство, текущий диагноз БАР, аффективная патология органической природы или вследствие интоксикации.
Вся информация и данные, необходимые для исследования, собирались в течение одного визита. Во время визита проводился сбор социально-демографических и клинических данных путем опроса пациента и анализа медицинской документации. Изучалась история психического заболевания: возраст начала заболевания, возраст появления первых симптомов, возраст постановки первого диагноза, возраст установления актуального диагноза, число случаев госпитализации по поводу психического заболевания, психофармакотерапия на протяжении последнего года, длительность эпизода, курение, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, сопутствующие соматические заболевания и патологические состояния. Верификация диагноза проводилась врачом-исследователем с помощью русскоязычной версии стандартизированного структурированного интервью M.I.N.I. [33]. Социальное функционирование больных оценивалось по шкале личного и социального функционирования PSP [31]. С помощью шкалы PSP оценивается степень затруднений в четырех основных областях социального функционирования: социально полезная деятельность, отношения с близкими и прочие социальные отношения, самообслуживание, а также беспокоящее (т. е. нарушающее спокойствие окружающих) и агрессивное поведение.
Статистический анализ
Характеристика материала
После верификации исходного врачебного диагноза пациенты были распределены в две диагностические группы: БАР и шизофрения. Основные результаты верификации первичного врачебного диагноза по структурированному интервью M.I.N.I. представлены в табл. 1, из которой следует, что в соответствии с критериями МКБ-10 в исследуемой популяции у 40,3 % больных можно было установить диагноз БАР. При этом БАР было диагностировано в 37,3 % случаев первичного диагноза «шизофрения параноидная с эпизодическим типом течения» (у 62,7 % больных диагноз шизофрении был подтвержден), а в группе первичного диагноза «шизоаффективное расстройство» 70 % пациентов соответствовали диагностическим критериям БАР, тогда как у 30 % больных диагноз «шизоаффективное расстройство» был подтвержден.
Таблица 1. Распределение пациентов по группам после верификации диагноза по опроснику M.I.N.I.
Диагноз включения
M.I.N.I. МКБ-10
Шизофрения
Шизофрения параноидная с эпизодическим течением (314)
Шизоаффективное расстройство (33)
Сравнение диагностических групп по основным клинико-демографическим показателям обнаружило, что среди больных БАР было статистически достоверно больше лиц, получивших высшее образование, также на момент исследования около 40 % имели занятость на работе, половина из них работали по специальности, тогда как среди пациентов с диагнозом «шизофрения» четверть пациентов не работали, не учились и находились на иждивении, 36 % пациентов ни разу не вступали в брак. Среди больных шизофренией было больше пациентов, страдающих алкоголизмом (7 %), чем в группе БАР (2 %) (табл. 2).
В группах БАР I и шизофрении возраст начала заболевания, возраст появления доманифестных симптомов заболевания, число госпитализаций на протяжении жизни существенно не различались (табл. 3).
Таблица 3. Некоторые параметры течения заболевания при БАР и шизофрении
Параметр
Шизофрения
Возраст начала заболевания
Возраст появления первых симптомов
Возраст установления первого диагноза
Шкала личного и социального функционирования (PSP)
Фармакотерапия
Таблица 4. Десять наиболее часто применяемых препаратов в зависимости от диагноза по M.I.N.I.
Количество
Шизофрения
Количество
Обсуждение результатов
В поперечном неинтервенционном диагностическом исследовании был показан высокий уровень распространенности БАР у больных, наблюдающихся с диагнозом «шизофрения параноидная с эпизодическим типом течения» (приступообразная шизофрения) или «шизоаффективное расстройство». Основной целью исследования являлась верификация первичного врачебного диагноза в соответствии с классификацией МКБ-10 по структурированному диагностическому интервью M.I.N.I. По результатам исследования из 347 пациентов с диагнозом «шизофрения и шизоаффективное расстройство» у 140 (40,3 %) диагноз был изменен на БАР, а у 207 (59,7 %) пациентов был подтвержден диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим течением. Доля измененного диагноза среди пациентов с первичным диагнозом «шизоаффективное расстройство» была выше, чем у пациентов с диагнозом «шизофрения», и составила 70 и 37 % соответственно.
Проблема заключается в том, что при постановке диагноза врачи основываются на своем прошлом опыте и личных суждениях, прототипах, иногда подходя к сбору анамнестических сведений и опросу пациента бессистемно. Такой эвристический подход удобно применять в рутинной практике, так как он позволяет быстрее ставить диагнозы на основании даже неполной информации о картине заболевания, однако он приводит к систематическим ошибкам в диагностике. В зарубежных исследованиях было выявлено, что клиницисты фокусируются на тех симптомах заболевания, которые кажутся им центральными, например, на наличии у пациента галлюцинаций или симптомов первого ранга по Шнайдеру. Вместе с тем еще в работе Pope, Lipinski [32] было показано, что у 20-50 % пациентов с БАР имеются такие симптомы. При этом игнорируются такие важные симптомы, как повышение настроения, идеаторное и психомоторное возбуждение, прилив энергии, снижение потребности во сне, которые необходимо учитывать для исключения диагноза БАР [6, 7, 26, 30]. Другими словами, врачи традиционно следуют известному примату диагностики психотических расстройств над аффективными в соответствии с правилом иерархии диагностических уровней поражения психической деятельности по К. Ясперсу [17] и А.В. Снежневскому [14, 15]. Вместе с тем в МКБ-10 это правило было изменено, и наличие в рамках аффективной фазы (т. е. при соответствии операциональным диагностическим критериям маниакального, депрессивного или смешанного эпизода) галлюцинаторно-бредовой симптоматики и других симптомов первого ранга К. Шнайдера не имеет решающего диагностического значения, если эта симптоматика не предшествовала развитию аффективных симптомов и не персистировала после их редукции. Помимо сложностей дифференциальной диагностики отмечаются также случаи постановки более «тяжелого» диагноза по социальным соображениям, в частности, для обретения права на получение льгот, бесплатных лекарственных препаратов, назначаемых при длительной терапии БАР. Об этом косвенно свидетельствует и более частое использование у таких больных нормотимических средств.
В нашем исследовании было обнаружено, что время от начала заболевания до установления правильного диагноза БАР составляет около 15 лет, что соответствует данным зарубежных исследований, сообщающих о длительном периоде до постановки подтвержденного диагноза БАР [24, 29]. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что у практикующих врачей дифференциальная диагностика шизофрении и БАР с индексным маниакально-бредовым эпизодом вызывает значительные затруднения. Между тем в соответствии с МКБ-10 в случаях, когда симптоматика отвечает критериям аффективного эпизода (маниакального F30.2) диагноз шизофрении может быть поставлен только в тех случаях, когда критерии шизофрении F20 G1 и G2 выявляются до развития расстройств настроения. По DSM IV в аналогичной клинической ситуации диагноз шизофрении правомерен либо в случае, когда аффективные симптомы развиваются позднее, чем симптоматика острой фазы шизофрении, либо когда они появляются в период острой фазы и их продолжительность не превышает длительности острой фазы или длительности резидуального периода после приступа шизофрении.
В нашем исследовании было показано, что пациенты с БАР и шизофренией различаются по ряду социально-демографических и клинических показателей, а также по уровню социального функционирования. Так, при анализе социально-демографических показателей было отмечено, что 43,5 % пациентов с диагнозом БАР имели высшее образование, около половины всех пациентов (46 %) работали или учились, а 20 % работали по специальности, среди пациентов с диагнозом «шизофрения» количество работающих или учащихся пациентов составило всего 16 %, а число пациентов, находящихся на инвалидности, достигало 66 %. Необходимо отметить высокий уровень инвалидизации и среди контингента пациентов с БАР (53 %), несмотря на их в целом более высокий уровень адаптации в семье и на работе. При оценке социального функционирования по шкале PSP нарушения в социально полезной деятельности, включая работу и учебу, в отношениях с близкими и прочих социальных отношениях, нарушения в самообслуживании в группе БАР были слабыми или отсутствовали вовсе, тогда как в группе больных шизофренией имелись выраженные нарушения во всех сферах социального функционирования.
Назначение стабилизаторов настроения в отсутствие установленного диагноза БАР можно объяснить тем, что у большинства больных шизофренией и шизоаффективным расстройством они применялись с целью купирования маниакально-бредовых состояний в комбинации с нейролептиками. Вместе с тем применение стабилизаторов настроения более трех месяцев у 30 % больных позволяет считать, что у части из них препараты назначались как нормотимические средства с целью профилактики рецидивов. Другими словами, врачи дефакто признавали наличие диагноза БАР. Также стоит отметить большой процент пациентов (30 %), в том числе с верифицированным диагнозом шизофрении, не получающих какой-либо поддерживающей терапии. Среди пациентов с верифицированным диагнозом БАР большое число больных получало классические нейролептики, в том числе в виде пролонгированной лекарственной формы, что существенно повышает риск развития у этих больных хронических экстрапирамидных расстройств. Косвенно это подтверждается частым назначением корректоров нейролептической терапии.
Таким образом, дифференциальная диагностика маниакально-бредовых состояний при БАР и шизофрении в соответствии с критериями МКБ-10 представляет определенные трудности, но является важной клинической задачей, поскольку определяет выбор различных терапевтических стратегий. Зарубежные авторы предлагают применять формализованный подход с использованием валидизированных психометрических шкал, структурированных диагностических интервью и специальных операциональных критериев, выявляющих больных с расстройствами биполярного спектра. При этом наличие очерченного маниакального аффекта снижает диагностическую ценность галлюцинаторно-бредовой симптоматики и делает возможным постановку диагноза шизофрении только в случае персистирования психотической симптоматики вне периода измененного аффекта. В свою очередь, многие российские авторы придерживаются мнения о необходимости опираться на психопатологические критерии и ориентироваться на характер бредообразования, например, на наличие острого чувственного бреда, психических автоматизмов и т. п. При таком подходе установить правильный диагноз часто возможно только при катамнестическом наблюдении за больным.
Вместе с тем своевременное выявление БАР и правильная постановка диагноза определяют выбор адекватной лекарственной терапии и дальнейшую тактику ведения таких пациентов. В таких случаях помимо нейролептической фармакотерапии необходимо подключать препараты нормотимического действия, что позволит стабилизировать состояние пациента, подобрать эффективную противорецидивную терапию, избежать нежелательных побочных эффектов нейролептической терапии и, в конечном счете, обеспечить более высокий уровень социальной адаптации этого контингента больных.