можно ли вылечить туберкулез полностью у взрослых при вич
Туберкулёз у больных СПИДом
Туберкулёз — одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием. По данным на 1997 год на Украине уровень заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.
Исследования второй половины 90-х годов свидетельствует о том, что в США 3-4% больных туберкулёзом ВИЧ-серопозитивны. В Нью-Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулёзом были ВИЧ-серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики внутривенно. В Африке туберкулёз — единственная ведущая инфекция, осложняющая СПИД, в Уганде 66% пациентов, госпитализированных по поводу туберкулёза, были ВИЧ-серопозитивными.
ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции.
У больных СПИДом часто выявляют другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течение СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не отмечено случаев поражения М. avium.
Эпидемия ВИЧ увеличила ущерб, причиняемый туберкулёзом, особенно в популяциях, где распространённость туберкулёзной инфекции является высокой среди молодых взрослых. По оценкам экспертов ВОЗ, во всем мире около двух миллиардов людей инфицировано МТБ, 16 миллионов ВИЧ-инфицированных. ВИЧ-инфекция является наиболее мощным фактором, повышения риска прогрессирования туберкулёзной инфекции.
У лиц одновременно инфицированных ВИЧ и микробактерией туберкулёза риск развития туберкулёза в течение жизни составляет 50%. Такое сочетание становится непосильной нагрузкой для служб здравоохранения многих стран.
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции лимфоциты CD4 уменьшаются в количестве и в функциях. Иммунная система становится менее способной предупреждать рост и локальное распространение МТБ. Диссеминированный и внелегочный туберкулёз являются наиболее частой формой заболевания у больных инфицированных ВИЧ.
Туберкулёз лёгких
У ВИЧ инфицированных больных туберкулёз лёгких является наиболее распространенной формой туберкулёза. Проявления зависят от степени иммунодепрессии.
В различных публикациях сообщается об увеличении случаев БК-отрицательного туберкулёза легких при сочетанной туберкулёз+ВИЧ эпидемии. В связи с чем, часто трудно отличить патологические проявления, обусловленные ВИЧ от туберкулёза легких.
Внелегочный туберкулёз
Наиболее частыми формами внелегочного туберкулёза являются: лимфоаденопатия, поражение плевры, перекардит, милиарный туберкулёз, менингит.
Туберкулёз в сочетании с ВИЧ-инфекцией у детей
Как и у взрослых, естественная история туберкулёза у детей, инфицированных ВИЧ-инфекцией, зависит от стадии развития ВИЧ-инфекции. В ранней фазе ВИЧ-инфекции, когда иммунитет ещё хороший, то проявление туберкулёза очень схоже с таковыми, как у ребенка, не инфицированного ВИЧ. По мере того, как ВИЧ-инфекция прогрессирует, иммунитет снижается, диссеминация микобактерий туберкулёза становится более частой. При этом чаще всего наблюдаются: туберкулёзный менингит, миллиарный туберкулёз, распространённая лимфоаденопатия.
Противотуберкулёзное лечение ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом. Используются одни и те же критерии для установления групп лечения для больных туберкулёзом вне зависимости от статуса ВИЧ-инфекции. В общем, противотуберкулёзная химиотерапия одинакова как у ВИЧ-инфицированных, так и не инфицированных ВИЧ больных туберкулёзом, за исключением использования тиоацетозона. Тиоацетозон связан с повышенным риском тяжёлых, иногда фатальных кожных реакций, у ВИЧ-инфицированных индивидов. В связи с этим следует назначать этамбутол вместо тиоацетозона пациентам с установленной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией. Там, где невозможно исключить тиоацетозон от использования, важно предупредить больного относительно риска тяжёлых кожных реакций. Важно дать советы больному не принимать тиоацетозон, как только он обнаруживает у себя появление зуда и других кожных реакций.
Стрептомицин остаётся полезным препаратом в некоторых странах, где есть возможность надёжной стерилизации игл и шприцов.
Смертность
Смертность туберкулёз+ВИЧ больных в течение одного года после противотуберкулёзного лечения составляет около 20%. Этот показатель выше, по сравнению с туберкулёзными больными, не инфицированными ВИЧ. Смертность ниже у туберкулёз+ВИЧ больных, леченных стандартными схемами DOTs. Особенно эффективен при лечении туберкулёза рифампицин, поскольку он наряду с противотуберкулёзной активностью имеет широкий спектр антибактериальной активности. Это может способствовать снижению смертности от ВИЧ-обусловленной бактериальной инфекцией, в период противотуберкулёзного лечения.
Эффективность лечения
В нескольких исследованиях сделана попытка оценить клинические, рентгенологические и микробиологические реакции на DOTs у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. Исключая умерших больных, эффективность химиотерапии оказалась одинаковой, как у ВИЧ-инфицированных, так и ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом.
Рецидивы туберкулёза после окончания антибактериального лечения
Частота рецидивов у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных больных, закончивших DOTs, не отличаются.
Негативное влияние ВИЧ-инфекций на эффективность борьбы с туберкулёзом
Негативное влияние туберкулёз+ВИЧ-эпидемии на эффективность национальных противотуберкулёзных программ
Распространение ВИЧ-инфекции выявляет недостатки любой национальной противотуберкулёзной программы. Эпидемия ВИЧ-инфекции определяет необходимость концентрировать усилия на выявлении и лечении больных туберкулёзом. Принципы борьбы с туберкулёзом такие же, как и для большинства больных туберкулёзом и ВИЧ-инфицированных. Однако бороться приходится с большим количеством и постоянно увеличивающимся числом больных.
© 2010—2021, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края
При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.
Туберкулез и ВИЧ
Открытая и закрытая формы. Коинфекция: ВИЧ и туберкулез. Как лечат туберкулез. Профилактика.
Сейчас туберкулез называют лидером по смертности среди инфекционных заболеваний. Ежегодно от него умирают около 2 млн человек, более 200 тысяч из которых — дети. При этом заболевают каждый год, по данным ВОЗ, около 10 миллионов человек. В 80-90% случаев при туберкулезе поражаются органы дыхания, однако очаги поражения могут находиться и в других органах. Внелегочные формы встречаются существенно реже и могут дать о себе знать лишь спустя десятилетия после заражения.
Палочка может также атаковать:
Туберкулез протекает в открытой и закрытой формах. Заразна только первая. В этом случае в мокроте больного присутствуют бактерии, и он способен передать палочку еще 10-15 людям. В противотуберкулезном диспансере проводят анализ, в ходе которого выявляют, есть ли в мокроте больного бациллы и является ли он опасным для окружающих. Выявить заболевание возможно и с помощью флюорографии, рентгена или компьютерной томографии.
Внелегочную форму обнаружить гораздо сложнее — участки разрушения тканей либо совсем отсутствуют, либо не имеют связи с бронхами. Часто закрытая форма туберкулеза маскируется под простуду, авитаминоз и «синдром хронической усталости». Для ее выявления могут провести биопсию, отдельно исследовать органы с помощью КТ, УЗИ и МРТ или назначить стандартное лечение и после оценить результаты.
ВИЧ + туберкулез
Так как вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-инфицированного человека в 20-30 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей, пациентам с низким уровнем лимфоцитов назначают химиопрофилактику. Это либо монотерапия одним препаратом, либо комбинированное лечение, которое не дает инфекции перейти в болезнь.
Заболеть туберкулезом не просто
Чаще всего инфекция передается от больного легочным туберкулезом, который не получает достаточного лечения. По данным ВОЗ, треть населения мира инфицирована бактериями туберкулеза, но пока еще не заболела им и не может передавать болезнь. Так, бактерия, подавляемая иммунитетом, может прожить в организме много лет. Вероятность заболеть у таких людей от 5 до 15% (в зависимости от иммунитета), но сильный стресс, недостаточное потребление витаминов и полезных веществ, плохой сон, курение, диабет или заболевания иммунитета могут спровоцировать болезнь.
Когда человек с открытой формой туберкулеза кашляет или чихает, он распространяет взвесь частиц с бактериями. Если в организм здорового человека попадет одна такая бактерия, она, скорее всего, не осядет в легких, а выйдет при выдохе или погибнет. Если же скопление микобактерий туберкулеза слишком велико, то при вдохе они, вероятнее всего, останутся на задней стенке горла, откуда попадут в желудок и кишечник, где и погибнут.
В целом, заболеть туберкулезом не так-то просто, должен совпасть целый ряд факторов: идеальный размер капельки с бактериями, идеальная взвесь бактерий в этой капельке и сниженный иммунитет. И даже в этом случае, активная фаза болезни может миновать. В больницах и диспансерах принято считать, что палочка передается через общую посуду, рукопожатия, одежду и постельное белье. Эти принципы изоляции сохранились с давних пор, несмотря на то, что давно доказано обратное.
Однако риск заражения возможен, если зайти в помещение, где недавно находился больной. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы оно хорошо проветривалось.
Как лечат туберкулез?
Важно помнить, что туберкулез излечим. Основа его лечения — антибактериальная химиотерапия четырьмя препаратами: рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. Эти препараты оказывают воздействие на бациллы, предотвращают привыкание и не дают палочке мутировать. Лечение обычно занимает от 6 до 8 месяцев. Для эффективной терапии необходима поддержка врача и постоянное наблюдение. При приеме курса важно соблюдать все предписания специалистов, чтобы не распространять болезнь дальше и избежать рецидива.
Однако, если не принимать таблетки в одно и то же время суток, концентрация препарата в организме снижается и бактерия получает шанс на развитие множественной лекарственной устойчивости (резистентности). Такой туберкулез не чувствителен к изониазиду и рифампицину и требует лечения препаратами так называемого второго ряда (терапия, основанная на других препаратах, к которым у штамма нет устойчивости).
Профилактика
К сожалению, полностью защититься от туберкулезной инфекции нельзя, но можно предотвратить развитие болезни или постараться выявить ее на ранней стадии. Наши легкие не имеют нервных окончаний, поэтому «почувствовать» туберкулез невозможно. Зато плановая ежегодная диспансеризация и флюорография способны обнаружить болезнь до начала осложнений.
В настоящее время в России новорожденных прививают вакциной БЦЖ, ее делают из искусственно выращенной ослабленной туберкулезной палочки. Привитые дети либо получают иммунитет, либо не имеют возможности заболеть тяжелой формой туберкулеза.
Ревакцинация считается спорной из-за того, что БЦЖ в некоторых случаях может вызывать у взрослых осложнения. Поэтому подростки и взрослые люди находятся в группе риска.
Самые простые, но самые важные способы профилактики заболевания — это здоровый образ жизни, отсутствие хронического психоэмоционального стресса, хороший сон и качественное питание.
Можно ли вылечить туберкулез полностью у взрослых при вич
Производится перенаправление с сайта
Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию
Авторизация
Восстановление пароля
Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?
Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?
Что такое туберкулез?
Туберкулез (ТБ) инфекционное заболевание, возбудителем которого является микробактерия туберкулеза (МБТ). Эти микроорганизмы достаточно распространены в воде, почве, среди животных и людей – в силу своей относительной устойчивости к воздействию внешних факторов. Наиболее благоприятная для МБТ среда обитания – помещения с недостаточной освещенностью.
Заразиться микробактерией туберкулеза можно:
· воздушно-капельным путем от больного с открытой формой заболевания
· через свежее молоко больных животных.
Если иммунная система человека функционирует нормально, то при попадании в организм возбудитель переходит в неактивную форму и может оставаться в таком состоянии довольно длительное время, сохраняя при этом жизнеспособность.
Сегодня почти треть населения планеты инфицировано МБТ, но само заболевание у них не развивается, благодаря хорошо действующим защитным силам организма. О туберкулезе же свидетельствует появление клинической симптоматики указывающей на поражение одного или нескольких органов.
Проявляется заболевание внелегочными и легочными формами, последние из которых считаются наиболее опасными. У ВИЧ-инфицированных взрослых в большинстве случаев развиваются внелегочные формы ТБ:
ВИЧ-инфицированные дети, чаще заболевают:
Почему туберкулез опасен для людей с ВИЧ-инфекцией?
Как известно, вирус иммунодефицита человека поражает Т-хелперы, на поверхности которых находиться антиген CD4+, за счет чего клеточный иммунитет значительно снижается и перестает полноценно отвечать на активность тех или иных микроорганизмов. Следовательно, если ВИЧ-инфицированный человек является носителем неактивных МБТ или заражается ими при неблагоприятных условиях, то в 50% случаев происходит развитие туберкулеза. Это зависит от степени иммунодепрессии, чем она больше, тем выше риск развития ТБ. Именно поэтому ВИЧ-инфицированным следует тщательно следить за своим иммунным статусом, чтобы столь коварное заболевание, как туберкулез, не смогло проявиться внезапно.
Туберкулез опасен для ВИЧ-инфицированного своим воздействием на вирус иммунодефицита человека, который начинает более активно реплицироваться (размножаться) создавая угрозу прогрессирования основного заболевания – ВИЧ в СПИД. Именно по этой причине человеку живущему с ВИЧ-инфекцией находиться в одном помещении с больным ТБ очень не желательно. По степени риска передачи возбудителя на первом месте стоит бациллярная легочная форма заболевания, на втором – абациллярная легочная форма, на третьем – внелегочная форма ТБ.
Туберкулез можно вылечить!
Чем раньше будет выявлен туберкулез, тем больше шансов на его успешное излечивание. Именно поэтому, многие ученые работают, сегодня созданием наиболее точных алгоритмов и скринингов, благодаря которым станет возможным выявление ТБ на ранних стадиях.
На основе восьми ВИЧ-клиник Вьетнама, Таиланда и Камбоджи было проведено исследование (Massachusetts Medical Society, 2010) по выявлению клинических симптомов-предикторов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей. Результаты исследования показали, что чаще всего для ТБ характерны:
· длительно протекающий кашель (2-3 недели).
Также достоверными симптомами-предикторами является одновременное наличие у больного кашля, лихорадки и ночного пота. Именно поэтому к подобным симптомам нужно относиться крайне внимательно.
На ранних стадиях, ТБ у ВИЧ-инфицированных достаточно эффективно лечиться современными противотуберкулезными препаратами. Лечение проходит под наблюдением фтизиатра, инфекциониста, а при необходимости специалиста по ВИЧ-инфекции.
По времени, лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может занять 6-8 месяцев. При этом очень важно придерживаться точно предписанной схемы приема противотуберкулезных препаратов, которые, как правило, назначаются на фоне проведения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
Взаимодействие противотуберкулезной терапии с ВААРТ препаратами
Главный противотуберкулезный препарат – рифампицин – действует на некоторые ферментные системы печени таким образом, что начинается активное разрушение препаратов ВААРТ. Из-за этого концентрация в крови противовирусных препаратов заметно снижается. Также на рифампицин могут воздействовать ферменты печени, благодаря усилению или угнетению их работы препаратами ВААРТ. В связи с этим применяются определенные схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, использование которых дает возможность улучшить здоровье больного.
Если у ВИЧ-инфицированного, туберкулез впервые выявлен в активной форме, то его лечение проводиться в первую очередь. В случае значительного снижение иммунитета противотуберкулезная терапия и ВААРТ осуществляется одновременно.
Наиболее благоприятная схема лечения представляет собой проведение интенсивного лечения туберкулеза, и только потом присоединение ВААРТ. Подобное возможно при нормальном уровне лимфоцитов в крови и предотвращает развитие синдрома иммунной реконструкции. Правильное аккуратное лечение делает возможным излечение ТБ у ВИЧ-инфицированного даже на поздних стадиях СПИДа.
Необходимость регулярной диспансеризации
После лечения туберкулеза в стационаре, пациент направляется под наблюдение врачей в противотуберкулезный диспансер, где осуществляется амбулаторное лечение и дальнейшая диспансеризация. Также возможно направление больного к фтизиатру центра СПИД, для проведения необходимых обследований выявляющих рецидивы.
Обследуя пациентов на наличие у них первичного или вторичного туберкулеза, сегодня используют рентгенографию органов грудной полости и туберкулиновую пробу Манту. В случае необходимости исследуются выделения больного – мокрота, моча, плевральный выпот – для выявления в них МБТ.
Взаимодействие врача и пациента дает максимально эффективные результаты лечения.
Можно ли вылечить туберкулез полностью у взрослых при вич
Туберкулез занимает особое место среди социальных и медицинских проблем человечества. Он не ликвидирован ни в одной стране мира. Сегодня треть населения Земли инфицирована туберкулезной палочкой.
ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ?
Туберкулез – инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (раньше ее называли палочкой Коха по имени ученого, ее открывшего). Характеризуется туберкулез, в основном, поражением легких, однако возможно поражение и всех других органов человека.
Туберкулез очень заразен и опасен. В отличие от многих других инфекций он имеет хроническое течение, что повышает число заразившихся многократно. Заболевание, как правило, наступает не сразу: от заражения до проявления может пройти от нескольких дней до нескольких лет.
Микобактерии туберкулеза отличаются высокой стойкостью к влиянию различных факторов. Особенно устойчивы они в высохшей мокроте больного человека. В уличной пыли они сохраняют свои заразные свойства около двух недель, на предметах быта – до трех месяцев. На пастбищах и в грунте, загрязненных больными животными, туберкулезная палочка может сохраняться от нескольких месяцев до 3-9 лет. В условиях низких температур возбудитель еще более стоек. Даже в 5-10% растворе соляной и серной кислоты бактерии сохраняют жизнеспособность на протяжении суток.
Основным источником инфекции является больной человек. Микобактерии из его организма могут выделяться с мокротой при кашле, с воздухом при дыхании, а так же мочой, калом, слюной и другими биологическими жидкостями. Однако наиболее заразным является воздушный путь, на который приходится до 90% всех случаев. Во время кашля, пения, громкого разговора, чихания бактерии с капельками слизи и мокроты распространяются от больного человека на расстояние от 1 до 5 метров. Поэтому необходимо помнить, насколько опасен зараженный человек, особенно если он постоянно находится в скученных коллективах. При малейших подозрениях на туберкулез важно незамедлительно обращаться к врачу и не бояться требовать этого у окружающих.
При нормальном (незначительно сниженном) иммунитете признаками туберкулеза могут быть:
Иногда симптомы туберкулеза бывают стертыми, поэтому необходимо ежегодно проходить плановое обследование (флюорография).
ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор, увеличивающий риск заболевания туберкулезом.
Туберкулез может развиться у больного на любой стадии ВИЧ-инфекции, однако риск увеличивается при снижении иммунитета. По мере прогрессирования заболевания, количество CD4 клеток в организме уменьшается, что постепенно делает человека беззащитным перед туберкулезом.
Пациентам с ВИЧ очень важно следить за состоянием своего здоровья. При иммунодефиците клинические проявления туберкулеза могут отличаться от общеизвестных симптомов. Наиболее часто в этом случае отмечается периодической повышение температуры до 39-40 С, резкая слабость и потливость, сухой кашель (от слабого до мучительного).
Медлить в случае иммунодефицита нельзя, так как это может привести к тяжелой форме туберкулеза с неблагоприятным (даже летальным) исходом.
Одной из сложностей лечения туберкулеза как у здоровых людей, так и у ВИЧ-инфицированных пациентов, является устойчивость некоторых видов микобактерий к противотуберкулезным лекарствам. Устойчивость к одному или нескольким лекарственным препаратам может возникнуть из-за:
Поэтому жизненно важно проходить полный курс лечения (он занимает от 6 месяцев и более) под наблюдением врача-фтизиатра, принимать все назначенные им препараты (ни в коем случае не прерывать и не приостанавливать прием), регулярно отслеживать динамику лечения, своевременно проходить рекомендуемые обследования.
Уберечься от туберкулеза можно. Достаточно соблюдать несколько несложных правил.
ВИЧ и туберкулёз
В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.
Туберкулез у ВИЧ-положительных
Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.
Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.
Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.
Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.
Как передается туберкулез
Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.
Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.
Симптомы туберкулеза
Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:
Все эти симптомы являются «классическими» симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.
При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются «универсальными» для всех форм туберкулеза.
Диагностика туберкулеза
Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.
Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.
Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз «легочный туберкулез» может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.
Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.
Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.
Лечение латентного туберкулеза
Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.
Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:
Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто «берегут» для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.
Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.
Лечение активного туберкулеза
Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.
Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.
Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.
После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:
В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.
Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.
Лечение внелегочного туберкулеза
Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.
Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.
Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность
Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.
Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.
Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.
Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия
Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.
Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.
Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.
Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.
Мультирезистентный туберкулез
Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.
Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.
Иммунный воспалительный синдром
У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.
Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.
Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.