можно ли вылечить анорексию без психиатра
Когда необходимо лечить анорексию в стационаре психиатрической клиники?
Название болезни анорексия дословно звучит как «нет аппетита». Нервная анорексия представляет собой психическое расстройство, для которого характерен полный или частичный отказ от еды и сниженная масса тела. Больные анорексией стараются разными способами скорректировать свой вес в меньшую сторону: с помощью диет разной степени жесткости, физических нагрузок, а также очистительных процедур (клизмы, намеренная рвота после приема пищи, прием слабительных). Больные анорексией, как правило, полностью отрицают наличие у себя данного заболевания.
К сожалению, зачастую родственники пациенток с анорексией не обращаются к врачам до тех пор, пока масса тела не опускается до отметок, характеризующих истощение организма. При этом заболевание может длиться до года. Из-за истощения, вызванного анорексией, начинают страдать внутренние органы: сначала прекращаются менструации, изменяются уровни половых гормонов и гормонов щитовидной железы. Выпадают волосы, кожа становится сухой и легко повреждается, нарушается структура ногтей и костной ткани, повышается риск переломов. Кроме того, негативное влияние испытывает пищеварительная система: у больных анорексией часты запоры, тошнота и диспепсия. В результате недостатка белка снижается масса мозга, ухудшаются когнитивные способности.
Негативные последствия анорексии можно предупредить, начав своевременное лечение этого заболевания. При визите к врачу-психиатру обычно возникает вопрос: когда нужно лечить анорексию в стационаре, а когда можно обойтись амбулаторным курсом? Важно понимать, что стационарное лечение анорексии обоснованно только тогда, когда амбулаторное лечение вряд ли даст положительный результат. Когда же нужно госпитализировать пациента с анорексией в стационар?
Если амбулаторное лечение не дает положительного результата
В некоторых случаях лечение в условиях амбулатория неэффективно. Такое может случиться по многим причинам: пациентка не посещает занятия, есть значительное сопротивление лечению, либо заболевание оказалось более тяжелым, чем предполагал лечащий врач. Если амбулаторное лечение в течение 2 недель не дает результата, то рекомендуется переход на стационарный вариант терапии.
При низкой массе тела
Если у больного анорексией индекс массы тела находится в диапазоне от 14 до 16, то пациента рекомендуется лечить в психиатрическом стационаре. При падении индекса массы тела ниже 14, международные рекомендации говорят о необходимости перевода в стационар с реанимацией, при этом учитываются другие параметры и результаты анализов.
Стоит обратить внимание на такой факт, как быстрая потеря массы тела и ограниченное потребление калорий. Если при недостаточном весе человек продолжает худеть или употребляет в день меньше 1000 калорий, то следует продолжать лечение в психиатрическом стационаре. При этом требуется специальный режим питания для восстановления массы тела, или рефидинг. Рефидинг – не просто увеличение количества калорий и белка в пище. Важно оценивать количество электролитов в крови, иначе неправильно организованный рефидинг может привести к серьезным побочным эффектам, влияющим на сердечно-сосудистую систему.
Ухудшение работы сердечно-сосудистой системы
Если показатели верхнего артериального давления находятся на отметке от 80 до 90 мм рт. ст., а снижение уровня артериального давления при переходе тела из горизонтального в вертикальное положение составляет от 10 до 20 мм рт. ст., рекомендуется госпитализация в психиатрическую клинику. При более низких показателях артериального давления и более выраженном снижении давления при вставании, рекомендуется госпитализация в стационар с реанимационной палатой.
Серьезные изменения метаболизма
Рассмотрим еще ряд некоторых факторов, при которых больной нуждается в госпитализации в психиатрический стационар:
— температура тела от 35 до 35,5° С, с посиневшими и холодными конечностями,
— уровень сахара в крови составляет меньше от 2,5 до 3,5 ммоль/л,
— натрий от 125 до 130 ммоль/л,
— калий от 3 до 3,5 ммоль/л,
— магний от 0,7 до 1 ммоль/л,
— фосфат около 0,8 ммоль/л,
— альбумин от 30 до 35 г/л,
— повышение количества печеночных ферментов в крови (АЛТ, АСТ),
— количество нейтрофилов от 1 до 2*10(9)/л.
Стоит обратить внимание на повышение печеночных ферментов в крови(может наблюдаться как незначительное повышение, так и слишком завышенное).
Особенности течения анорексии
При частом вызове рвоты (более 4 раз в день) или частом приеме слабительных средств или таблеток для похудения, рекомендуется стационарное лечение. В стационаре пациентка с анорексией не сможет употребить препараты, которые обычно используются для снижения веса, также персонал будет следить за попытками вызова рвоты у пациентки.
Наличие других психических расстройств
Другие заболевания ментальной сферы также могут сопровождать анорексию. Особенно часто у больных анорексией встречается депрессия. При наличие сопутствующих психических расстройств, особенно тяжелых, рекомендуется госпитализация. Особое внимание необходимо обратить на присутствие суицидальных мыслей, так как суициды часты у пациенток с нервной анорексией. Помимо этого детей, пожилых людей или мужчин с нетипичной анорексией (которая не связана с заботой о своей внешности и может сопровождаться бредом или галлюцинацией) необходимо тоже госпитализировать в стационар.
Особенности, связанные с семьей пациента
Если родственники не могут обеспечить наблюдения за пациенткой, прежде всего, контроля приема пищи, а также вызова рвоты, приема слабительных, рекомендуется стационарное лечение. В условиях клиники медсестры наблюдают за приемом пищи. В тяжелых случаях организуется пищевой пост – за пациенткой закрепляется медсестра, которая предотвращает попытки рвоты, физических нагрузок, и следит за питанием пациента.
В случае, когда обстановка в семье напряженная, лечение также будет более эффективным в стационарном режиме. Человек с психическим расстройством нуждается в максимально спокойной и дружелюбной атмосфере.
Недобровольная госпитализация при анорексии и опасения родственников.
Пациенты с анорексией зачастую не хотят продолжать лечение в стационаре. Это объяснимо, ведь психиатрический стационар даже сегодня, в 21 веке, окутан массой легенд и мифов негативного содержания. Само пребывание в психиатрической клинике считается пятном на репутации и делает человека в его собственных глазах “ненормальным” или “психом”.
Эти психологические барьеры сильно мешают эффективному лечению. Психиатрический стационар сегодня больше напоминает санаторий, с занятиями с психологами, терапевтическими процедурами, и с программой интересного и развивающего досуга.
Если пациентка с анорексией отказывается от стационарного лечения, несмотря на его необходимость, стоит рассмотреть возможность недобровольной госпитализации. При недобровольной госпитализации на дом выезжает бригада, и перевозит заболевшую в стационар.
Родители часто опасаются, каковы будут отношения между пациенткой и ими после недобровольной госпитализации. Обычно негативные ожидания не оправдываются: пациенты после выздоровления осознают, что отказ от лечения был ошибкой, и с пониманием относятся к госпитализации. Психологи клиники работают с этой проблемой не один год, и в ходе семейной терапии прорабатывают вопрос недобровольной госпитализации.
Общие принципы лечения анорексии
Сегодня, как и раньше, принято считать, что лечить нервную анорексию гораздо труднее, чем другие расстройства пищевого поведения, например, нервную булимию или периодически возникающие приступы переедания. Одна из причин этого факта — необходимость участия в процессе лечения больной, страдающей нервной анорексии врачей разных специальностей: психиатра, психотерапевта, эндокринолога, диетолога и др. Кроме того, эффективное лечение нервной анорексии требует значительных финансовых затрат, связанных с правильной организацией лечебно-реабилитационного процесса и в большинстве стран ложится тяжелым бременем на семью пациентки.
При нервной анорексии больные особенно упорно отказываются от любых вариантов терапии, противодействуя попыткам изменить их питание, добиться увеличения веса. Даже в случае угрожающего для жизни состояния — пациенты все равно сопротивляются началу лечения.
К основным принципам терапии нервной анорексии относят:
Амбулаторное и стационарное лечение анорексии одинаково эффективны. Здесь работает так называемое «правило трети»: 1/3 больных полностью выздоравливает, 1/3 — выздоравливает частично и у 1/3 пациентов болезнь принимает хроническое течение.
По мнению многих психиатров, нервную анорексию лучше начинать лечить в условиях стационара, особенно если у больной имеют место выраженные нарушения со стороны различных органов и систем.
Большинство зарубежные авторов полагают, что стационарное лечение в среднем показано 20% больных нервной анорексией, отечественные исследователи склонны значительно увеличивать долю пациентов, для которых лечение в условиях стационара более предпочтительно. Отчасти подобная точка зрения оправданна в связи с тем, что больные нервной анорексией обращаются за медицинской помощью в нашей стране сравнительно поздно из-за отсутствие своевременной и адекватной профилактики, тогда, когда они уже сильно истощены и имеют большое количество разнообразных соматических осложнений.
Недостаточность знаний отечественных врачей и психологов современных требований к диагностики и лечению нервной анорексии; небольшое количество психотерапевтов, владеющих методом когнитивно-бихевиоральной терапии; отсутствие дифференцированной и этапной системы реабилитации больных, подразумевающей психообразование и семейную терапию; слабость общественных организаций, оказывающих помощь больным нервной анорексией — все это приводит к тому, что более эффективной терапией этого расстройства пищевого поведения оказывается терапия в условиях стационара.
Общеизвестно, что отсутствие адекватной амбулаторной помощи больным нервной анорексией в нашей стране в системе государственных учреждений приводит к тому, что пациенты многократно возвращаются к лечению в условиях стационара, в лучшем случае меняя ту психиатрическую больницу, в которой им оказывалась помощь.
В последнее время сравнительно большая часть платежеспособных больных с нервной анорексией лечится у частных врачей или в медицинских учреждениях не психиатрического профиля, например, институте питания, соматических и неврологических стационарах областных больниц. Естественно, что полноценное лечение, включающее высококвалифицированную терапию и особенно поддерживающая терапия в этих случаях оказывается весьма затруднительной.
По нашему мнению стационарное лечение более эффективно при значительной давности заболевания и менее — при небольшой.
Помещение в стационар помогает быстро начать правильное питание, особенно если своего рода приманкой является убеждение больной, что сокращение сроков пребывания в стационаре предполагает обязательное и строго регламентированное потребление пищи. Следует помнить, что больные с расстройством пищевого поведения постоянно стремятся к интенсивной физической активности. Если истощенная больная нервной анорексией находится в условиях стационара, то персоналу легче добиться того, чтобы она соблюдала постельный режим, часто необходимый в первые дни начала терапии. Кроме того, для исключения провокации рвоты со стороны пациентки, ей необходим круглосуточный надзор (особенно в течение 2 часов после приема пищи), который опять таки лучше наладить в условиях клиники.
С точки зрения М.В. Коркиной (1975) схематически в условиях стационарного лечения нервной анорексии можно выделить два этапа: неспецифический, продолжающийся недели и направленный на улучшение соматического состояния независимо от нозологической принадлежности данного синдрома и специфический, предусматривающий лечение основного заболевания. На наш взгляд, это точка зрения несколько ошибочна, поскольку уже с первых дней пребывания в стационаре важно учитывать в структуре какого психического заболевания развивается синдром анорексии (расстройство пищевого поведения, шизофрения, соматическое заболевание и др.). Так, например, причиной истощения может быть нераспознанное заболевание эндокринных органов, опухоль мозга, при которых уже на первом этапе терапии важно специфическое лечение анорексии.
В стационаре первые дни лечения рекомендуется постельный режим, причем пациент в это время должен находиться под непрерывным наблюдением персонала. В случае выраженного истощения лечение больных лучше проводить в условиях реанимационного (психореанимационного) отделения.
Многие врачи рекомендуют с первых дней лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения, изолировать их от остальных членов семьи, используя свидания с родственниками в качестве поощрения соблюдения режима стационара. На наш взгляд, здесь нельзя придерживаться каких-либо жестких стандартов. Если члены семьи больного информированы об особенностях этиологии, клиники и терапии расстройств пищевого поведения, активно участвуют в психотерапевтическом процессе, четко выполняют рекомендации врача, то не следует требовать их полной изоляции от больной.
В первые дни пребывания больного в стационаре обязательно контролировать деятельность сердечно-сосудистой системы: ЧСС (брадикардия), постоянный контроль ЭКГ (признаки дистрофического поражения миокарда), артериального давления (гипотония), консультация кардиолога. Из-за большой вероятности возникновения ортостатической гипотонии больным не рекомендуется резко вставать с постели. Назначение сердечно-сосудистых препаратов обычно подразумевает введение достаточного количества жидкости (физиологический раствор, при отсутствии противопоказаний — раствор 5% глюкозы ), однако, при наличии признаков сердечной недостаточности может потребоваться кратковременное назначение мочегонных.
Также важно отслеживать показатели водного и электролитного обмена (К, Na). В случае появления отеков рекомендуются облегающие чулки, приподнятое положение ног и ограничение соли. Здесь особенно важно следить за уровнем электролитов в плазме крови и регулярно оценивать соматический статус больной.
М.В. Коркина с соавт. (1975) рекомендовала на первых этапах лечения больных нервной анорексией назначать им дробное питание небольшими порциями жидкой пищи. Авторы подчеркивали, что при тяжелом истощении следует ограничивать количество плохо перевариваемых жиров. В большинстве случаев соотношение белков, жиров и углеводов должно быть аналогично рациону здоровых людей, т.е. 14%, 30%, 56%. Энергетическая ценность рациона следует постепенно увеличивать на 300 ккал в день, до средней энергетической ценности около 3000 ккал (норма взрослого человека, не занимающегося физическим трудом). После еды не менее часа рекомендовалось находиться в постели. Если между приемами пищи при 6 разовом питании больные ощущали чувство голода им давали фрукты и овощи.
При нарушении функции кишечника, метеоризме, появлении неприятного чувства переполнения желудка зарубежные авторы рекомендуют прием метоклопрамида, отечественные — карнитин (препарат, стимулирующий моторную и секреторную активность желудка и улучшающий обменные процессы, назначается в зависимости от кислотности желудочного сока в дозе 0,75 — 1,5 г. в день, по в день во время еды) и кобамид (коферментная форма витамина В12, обладающая анаболической активностью, назначается в таб. по
Согласно мнению отдельных авторов, некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС (ципралекс) позитивно влияют на состояние моторики желудочно-кишечного тракта.
По мере улучшения состояния больных, все большее значение начинает играть психотерапия, на первых этапах в первую очередь акцентированная на изменении поведения, позже — на когнитивном реструктурировании. Следует, однако, помнить, что жесткие ограничения поведения нежелательны даже на этапе стационарной терапии.
Показания для стационарного лечения больных нервной анорексии:
По мнению ряда исследователей средняя продолжительность стационарного лечения должна составлять около 12 недель для больных с нервной анорексией и 11 недель — в случае сочетания последней с булимией.
Находясь в стационаре больные должны еженедельно прибавлять в весе 0,5 кг., что приблизительно соответствует 500 — 1000 калорий в день. На амбулаторном лечении калорийность пищи может доходить до 3000 ккал., включать в себя добавки витаминов при разовом питании в течение дня.
Эффективность терапии нервной анорексии нельзя оценить, основываясь лишь на биологических критериях, даже таких основных, как увеличение массы тела или восстановления регулярного менструального цикла. Важно также учитывать общее психическое состояние пациента и уровень его социальной адаптации (шкала Моргана-Рассела).
Особенно устойчивы к терапии убеждения больных в отношении веса тела и «вреда от жирной пищи».
При лечении нервной анорексии, развившейся в структуре вялотекущей шизофрении, поэтапное лечение включает в себя: «неспецифическую терапию, направленную на ликвидацию дефицита веса и «специфическую» терапию психотропными средствами (Балакирева Е.Е., Ясупова Л.П., 2006).
Амбулаторное лечение больных нервной анорексией минимально должно продолжаться на протяжении 6 месяцев, но обычно наблюдение и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий продолжается на протяжении Важно, чтобы на протяжении всего периода лечения больной периодически консультировался диетологом.
В случае рецидива заболевания, терапия становиться более интенсивной: индивидуальная психотерапия, дополняется семейной и групповой, также допустимы ежедневные сеансы психотерапии, до момента улучшения состояния больной.
На амбулаторном этапе лечения необходимо контролировать уровень физической активности больных, недопустимо назначение слабительных или прием мочегонных средств.
Когда-то рассматриваемое, как психосоциальное расстройство, нервная анорексия теперь находится в центре внимания все большего числа исследований, анализирующих генетические аномалии, которые не только могут играть роль в восприимчивости подростков и молодых людей к развитию анорексии, но также могут препятствовать терапевтическим усилиям по лечению этого психического расстройства. Нервная анорексия принципиально изменяет реакцию мозга на стимулы окружающей среды, в дополнение к возникновению широко распространенных изменений в частях мозга, таких как островок (insula), которые обрабатывают сигналы от вкусовых рецепторов вместе с осознанием образа своего тела.
В крупном международном исследовании, проведенном в Школе медицины Университета Северной Каролины (UNC) и опубликованном в американском журнале психиатрии в сентябре 2017 года, анализ генома в целом из 3500 человек с нервной анорексией обнаружил, что генетические аномалии на хромосоме 12 способствуют повышенному риску развития этого психического заболевания. Исследование Каролинского института в Стокгольме, Швеция, также показало, что аномалии на хромосоме 12 связаны с первым типом диабета, а также метаболизм инсулина и аутоиммунными нарушениями. Кроме того, исследователи сообщили, что генетические корреляции были обнаружены между нервной анорексией, невротизмом и шизофренией.
Психиатрическое лечение анорексии
Анорексия – расстройство психики, которое проявляется в нарушении здорового пищевого поведения. У человека с подобным заболеванием искажены представления о своем теле, наблюдается синдром дисморфомании, присутствуют негативные эмоции по отношению к еде. Он четко контролирует процесс приема пищи или даже полностью отказывается от нее. Справиться с анорексией без помощи психотерапевта невозможно.
Сложность диагностики, лечения заключается в том, что заболевший тщательно скрывает симптомы от окружающих. Многие пациенты только после длительной работы с психиатром признают, что им нужна помощь. Больные РПП не осознают тяжести своего состояния, даже когда индекс массы тела достигает критической точки и становится опасной для жизни.
Описание заболевания
Анорексия начинается с уменьшения порций, увлечения диетами или исключения жирных, калорийных блюд. Со временем могут появиться правила питания. Первое время разговоры о диетах, физических упражнениях, лишнем весе всплывают часто, но со временем они стихают. Далее избегаются совместные ужины, праздники, где скрывать отказ от еды становится все сложнее. Спустя время вес снижается до опасных для жизни показателей, что осложняет лечение.
Нервную анорексию сопровождают следующие симптомы:
Если речь идет о подростке, то отмечается внезапная заинтересованность модой, диетами. Ребенок может начать носить мешковатую одежду, чтобы скрыть свое тело, отказываться от любимых угощений, избегать обедов, ужинов с взрослыми.
Классификация
Психическая анорексия бывает следующих видов в зависимости от причин:
Сильная потеря веса, отказ от еды предполагают обследование. На основании всех полученных данных, опросов пациенту ставится точный диагноз перед лечением.
Разновидности анорексии по клиническим признакам
При классификации нервных расстройств психиатры учитывают клинические проявления. По данному критерию выделяют три типа анорексии. Во-первых, расстройство пищевого поведения с монотематической дисморфофобией. В этом случае пациент сильно хочет похудеть, использует для этого любые способы: диеты, спорт, употребление только низкокалорийных продуктов, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами, лекарствами для подавления аппетита.
Во-вторых, существует нарушенное пищевое поведение, когда периоды анорексии сменяются булимией. На лечение к психиатру такие пациенты попадают нескоро, потому что из-за приступов переедания критических потерь веса долгое время не наблюдается.
В-третьих, заболевание может сочетаться с булимией, вомитоманией. После стадии переедания человек вызывает рвоту в качестве меры коррекции веса. Это сильно истощает организм.
Стадии заболевания
Выделяют три стадии анорексии:
Способы лечения
Лечением анорексии нужно заниматься под контролем врачей, самостоятельно справиться с расстройством невозможно.
Чтобы справиться с анорексией, необходим комплексный подход. Проводится диагностика организма для исключения патологий. После постановки диагноза необходимо нормализовать вес пациента.
Применяемые методики лечения в ЦИРПП позволяют проводить психотерапию, восстановление нормального веса одновременно.
Медикаментозная помощь больным анорексией
Госпитализация и медикаментозное лечение обязательны, если потеря веса составляет более 50% от нормальной массы тела, пациент отказывается от еды, нарушена работа внутренних органов. В зависимости от симптомов для каждого больного подбираются лекарства. При анорексии применяются препараты для борьбы с рвотой, обезвоживанием, а также для улучшения жирового, белкового обмена.
Чтобы справиться с расстройством и нормализовать эмоциональный фон, применяются антидепрессанты, транквилизаторы и другие лекарства, которые назначаются психиатром.
Помощь психиатра
При анорексии помощь обязательна. Его участие необходимо для родственников больных, выстраивания здоровых семейных взаимоотношений, формирования самооценки. Только психиатр может выписывать лекарства. Он решает вопросы о назначении медикаментозной терапии. Даже на начальной стадии лечения важна консультация психиатра. Всегда есть риск, что за борьбой с весом скрывается другая болезнь. Психиатр проводит диагностику, чтобы исключить подобную вероятность.
Лечение психической анорексии
Помощь психолога при лечении анорексии необходима, поскольку у пациентов наблюдается не только низкий вес, но и проблемы с самооценкой, мысли о неполноценности. Врач поможет проработать страхи, избавиться от навязанных стандартов красоты, научиться любить и принимать себя, изменить свое поведение, отношение к болезни.
В зависимости от причины расстройства подбирается вариант терапии. Существуют школы и направления, которые показывают эффективность борьбы с проблемой. Пациенту предстоит:
Когнитивно-поведенческая терапия
Помощь психиатра при анорексии заключается в использовании когнитивно-поведенческой терапии
Она позволяет проработать два фактора:
В процессе терапии пациент избавляется от страха полноты, навязчивых мыслей, учится не связывать успех, счастье со стандартами красоты.
Телесно-ориентированный метод
Такой подход в лечении позволяет психотерапевту научить избегать потенциально «опасных» ситуаций для пациента: побороть страх перед совместными обедами, не стремиться к социальной изоляции.
В последние годы психиатры активно используют телесно-ориентированный метод лечения, направленный на принятие себя. Зажимы в теле, привычки говорят о страхах человека, неуверенности в себе.
Также эффективным считается упражнение «зеркало». Пациент вместе с психиатром находится в помещении с зеркалами. Он рассматривает, изучает свое тело, рассказывает о телесных, эмоциональных ощущениях. Все впечатления обговариваются и прорабатываются со специалистом. Подход помогает пациенту принимать себя таким, каким он есть. Терапия учит находить красоту в себе и окружающих, независимо от физической формы, соответствия стандартам или нормам.
Арт-терапия
Творческие занятия с психотерапевтом очень полезны для лечения пациентов с РПП. Данный подход позволяет:
Арт-терапия полезна, если пациент отказывается от прямого контакта с психиатром, отвергает помощь. Завуалированные тесты дают возможность провести оценку состояния психики, найти подход к больному.
Рекомендации
При выявлении нервной анорексии психотерапевты советуют:
Быть пациентами психиатров не страшно. Этот врач знает все о работе психики, поможет подобрать правильные инструменты для борьбы с РПП. Чтобы узнать больше о РПП и начать лечение, записывайтесь на прием в «Центр изучения расстройств пищевого поведения» в Москве. Оформить заявку можно по телефону +7(499) 703-20-51 или через форму на сайте.
Автор: Коршунова Анна Александровна
Руководитель Центра изучения расстройств пищевого поведения,