можно ли восстановить сухожилия на пальце руки
Можно ли восстановить сухожилия на пальце руки
а) Показания для восстановления сухожилия сгибателя кисти:
— Абсолютные показания: при установлении диагноза.
— Противопоказания: раннее вторичное восстановление сухожилия при наличии обширного повреждения тканей и загрязнения раны.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: разрыв обоих сухожилий сгибателя (палец нельзя активно согнуть в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе); разрыв только глубокого сухожилия сгибателя (активное сгибание дистального межфалангового сустава отсутствует); разрыв только поверхностного сухожилия сгибателя (отсутствует активное сгибание только одного пальца, в то время как другие пальцы удерживаются в положении разгибания). Всегда оценивайте чувствительность и кровоснабжение!
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Снижение амплитуды движений вследствие спаек
— Вторичный разрыв сухожилия
г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, редко общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет.
е) Оперативный доступ. Косой, изогнутый или угловой разрез, включающий область раны от предшествующего повреждения; также возможен продольный разрез посередине латеральной поверхности в области пястно-фалангового сустава большого пальца.
ж) Этапы операции:
— Анатомия
— Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
— Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
— Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
— Динамическая тракционная шина по Кляйнерту
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Изолированные повреждения сухожилия сгибателя не редкость при травмах стеклом.
— Обнаружение концов сухожилия облегчается пассивным сгибанием пальцев.
— Чрескожные иглы, введенные поперек через культи сухожилия, препятствуют их расхождению во время сшивания.
— Необходимо избегать раздавливания культей сухожилия инструментами (избегайте слепого вытягивания концов сухожилия).
— При обширном повреждении мягких тканей или сильно инфицированных ранах вначале добиваются заживления раны, и только затем проводится раннее вторичное восстановление сухожилий.
— Частичные разрывы (менее чем на 50%) не требуют сшивания.
— Разрывы сухожилий в «нейтральной зоне» требуют немедленного восстановления опытным специалистом в области хирургии кисти.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Спайки: тенолиз (самое раннее через 6 месяцев), пересадка сухожилия.
— Разрыв в области шва: пересадка сухожилия.
к) Послеоперационный уход после восстановления сухожилия сгибателя кисти:
— Медицинский уход: динамическая тракционная шина по Кляйнерту (помните об осевой тяге отдельных пальцев в направлении ладьевидной кости) на протяжении 3-4 недель. Место сшивания сухожилия не достигает окончательной прочности ранее, чем через 3 месяца.
— Активизация: двигательные упражнения с 1-го дня.
— Физиотерапия: на протяжении 4-6 недель, если необходимо.
— Период нетрудоспособности: 2-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.
л) Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателя кисти:
1. Анатомия
2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту
Первичное восстановление сухожилия сгибателя в нейтральной зоне (то есть, в области ладони, где сухожилия вложены в сухожильные влагалища) целесообразно только в сочетании с ранней мобилизацией места восстановления в этой области под вытяжением (например, в динамической шине Кляйнерта).
Происхождение термина «нейтральная зона» связано с выраженными спайками сухожилий, которые могут формироваться в этой области после первичного восстановления. Надорванные сухожилия обычно не требуют сшивания. При обширных дефектах мягких тканей выполняется раннее вторичное восстановление или, если это невозможно, вторичная пересадка сухожилия. С этой целью может потребоваться введение временной силиконовой распорки. Необходимо сохранить или восстановить сухожильные блоки.
3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I. Восстановление швом по Кирхмееру-Кесслеру подразумевает наложение двойной восьмиобразной петли в обеих культях сухожилия с формированием узла, погружаемого в область разрыва. Это позволяет сухожилию хорошо скользить, поскольку узел не препятствует его подвижности. Поперечные стежки шва должны отступать от линии разрыва примерно на один диаметр сухожилия, а узел основного шва должен погружаться в область разрыва.
4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II. После завершения наложения восьмиобразных петель, область разрыва сопоставляется по окружности тонким швом нитью 6-0 (PGA) на атравматичной игле. На этой стадии восстановления манипулировать сухожилием позволяет основной шов, который оставляют длинным, при этом используются самые тонкие инструменты и непрерывное орошение раствором Рингера. Сухожильные блоки тщательно восстанавливаются тонкими рассасывающимися швами (6-0 PGA).
5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту. Для достижения хорошего функционального результата требуется ранняя функциональная мобилизация на динамической шине. С этой целью поврежденные пальцы удерживаются в согнутом положении при помощи резиновой ленты, фиксированной к ногтю. Активное разгибание пальцев позволяет сухожилиям сгибателей разгибаться без напряжения при пассивном сгибании за счет тяги резиновой ленты.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Можно ли восстановить сухожилия на пальце руки
В отличие от травмы сухожилий сгибателя к повреждениям сухожилий разгибателя часто относятся без должного внимания, что связано с распространенным представлением о сравнительно благополучных исходах при травмах данной локализации, с малой частотой возникновения поздних осложнений. Тем не менее, сухожилия разгибателя представляют конечную структуру сложного аппарата, который обеспечивает передачу усилий внешних и внутренних мышц необходимой человеку сбалансированной функции пальца («внешними» называют мышцы, которые на кисти представлены только своими сухожилиями). Повреждения на любом уровне этого отлаженного механизма, будь то кость, кожный покров, сухожильно-мышечные образования, сосуды или нервы, могут привести к тугоподвижности и дезорганизации функций пальцев.
Для удобства оценки повреждений, а в определенной степени и для выбора метода лечения, сухожилие разгибателя в области кисти и дистального отдела предплечья делят на восемь зон. Повреждения зоны I (молоткообразный палец) сопровождаются нарушением механизма разгибания на уровне дистального межфалангового сустава, в результате чего развивается типичная молоткообразная деформация пальца. Это закрытое повреждение является следствием внезапного сгибания концевой фаланги, находящейся в положении максимального разгибания. В итоге происходит разрыв конца сухожилия или отрыв сухожилия от кости вместе с различными по величине костными фрагментами. Активное разгибание дистальной фаланги становится невозможным. Похожая деформация может явиться следствием резаных ран или других открытых повреждений кожных покровов, сочетающихся с травмой сухожилия.
В ранние сроки лечение закрытых повреждений сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава должно заключаться в шинировании на срок до шести недель в положении разгибания концевой фаланги. Другие суставы пальца или кисти должны оставаться незаблокированными, в том числе необходимо поддерживать активные движения в проксимальных межфаланговых суставах. Если по окончании 6-недельного срока разгибание затруднено, можно в течение следующих шести недель продолжить иммобилизацию только в ночное время суток, с последующим строгим контролем. При любом рецидиве следует возобновить шинирование в непрерывном режиме еще на три недели. При длительном использовании гипсовой иммобилизации необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов во избежание их мацерации и некроза. Для более надежного оказания помощи при подвывихе в дистальных межфаланговых суставах иногда применяют один из способов оперативной фиксации спицами.
Открытые повреждения по типу молоткообразного пальца могут стать серьезной лечебной проблемой. При поперечных резаных ранах сухожилие и кожу лучше сшивать отдельными швами с использованием нерассасывающихся нитей. Если концы сблизить не удается, прибегают к кожной пластике и первичному пластическому замещению дефекта сухожилия, или проводят реконструктивную операцию в более позднем периоде. Неотложная помощь включает промывание раны/сустава, наложение повязки, применение антибиотиков широкого спектра действия, шинирование в положении разгибания и последующую быструю подготовку к хирургическому вмешательству, которое должно состояться в ближайшие 24 часа.
Зона II включает повреждения сухожилия в проекции диафиза средней фаланги. Причина возникновения травмы обычно связана с резаными ранами или открытыми переломами. Повреждение сухожилия менее чем на 50% от его ширины без нарушения функции разгибания можно лечить консервативно, с уходом за раной и 7-10 дневным шинированием в положении разгибания, за которым следует активная разработка движений. При повреждении более 50% или затруднеии разгибания ДМФС следует восстановить непрерывность сухожилия с последующим шинированием или фиксацией разогнутого ДМФС спицами на 6-8 недель согласно протоколу лечения «молоткообразного пальца». При открытых переломах с ранением разгибателя, проводят лечение перелома и реконструкцию сухожилия с дальнейшим осуществлением комплекса мероприятий, направленных на восстановление двигательной активности.
Отрыв центральной ножки сухожильного растяжения в области ее прикрепления к средней фаланге относят к повреждениям зоны III с изначальным нарушением механизма разгибания в ПМФС. В отсутствии лечения подобные травмы заканчиваются подвывихом боковых порций разгибателя в ладонном направлении с развитием через 1-2 недели классической деформации по типу бутоньерки, при которой средняя фаланга согнута, а концевая находится в положении гиперэкстензии. Обследование пациента выявляет ограничение или отсутствие активного разгибания в ПМФС. При закрытой свежей травме болевые ощущения и отечность в области ПМФС могут затруднять диагностику отрыва центральной ножки. В таких случаях наиболее рациональная тактика включает шинирование разогнутого ПМФС, наблюдение за больным и повторное обследование через семь дней. Пястно-фаланговый и ДМФС не подлежат иммобилизации совместно с ПМФС. Если через неделю диагноз закрытого отрыва центральной ножки подтверждается клиническими проявлениями, гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель с еженедельным осмотром. По окончании периода иммобилизации следует плановая реабилитация полного объема движений.
При открытых повреждениях зоны III проводят лечение раны, включая промывание, удаление нежизнеспособных тканей, артротомию по показаниям и пластическое закрытие дефекта при недостатке местных мягких тканей. Сухожилие восстанавливается первичными швами, или ему предоставляется возможность сращения естественным путем в условиях трансартикулярной спицевой фиксации на 4-6 недель. В этой зоне существует вероятность заживления вторичным натяжением, так как благодаря строению раз-гибательного аппарата не происходит ретракции оторвавшейся части во время удержания ПМФС в разгибательном положении.
Зона IV располагается над проксимальной фалангой. Повреждение сухожилия разгибателя на этом участке часто является следствием перелома проксимальной фаланги. Сухожильное растяжение здесь достаточно широкое, что объясняет большую частоту неполных разрывов. Но даже при полном разрыве оторвавшееся сухожилие не мигрирует в проксимальном направлении, а удерживается на месте сагиттальными пучками, аналогично повреждениям зоны III.
Сухожильное растяжение на уровне зоны IV затрагивает относительно широкое пространство, поэтому в большинстве случаев для полноты обследования и лечения возникает необходимость в расширении резаных ран хирургическим путем. У некоторых пациентов удается сблизить концы сухожилия внутрисухожильными швами. Но так как сухожильный пучок в этой области нередко остается плоским, то такой тип швов может не удержать соединение в надежном состоянии. В таких случаях для выполнения поставленной задачи можно сшить сухожилие простыми отдельными или «близко/далеко-далеко/близко» швами (горизонтальными матрацными швами). Рекомендуются ранние движения в режиме активного сгибания и пассивного разгибания.
Если повреждения зоны IV сочетаются с переломами проксимальной фаланги, то стабильная фиксация перелома значительно упрощает раннее подключение сухожилия к работе пальца.
Открытые травмы зоны V обычно возникают от удара кулаком по зубам противника. В данной главе вопросы лечения подобных ран рассматриваются в разделе «Инфекция». Закрытые повреждения мало характерны для указанной области и, как правило, затрагивают лучевую порцию поперечной связки, что приводит к подвывиху или вывиху сухожилия разгибателя пальцев в межпястный промежуток с локтевой стороны. Следует помнить, что подобная травма может произойти у пожилых людей на фоне инволютив-ных изменений.
Если удается поставить диагноз в ближайшие 2-3 недели после травмы, то травматический или дегенеративный разрыв поперечной связки можно лечить консервативно. Для этого суставы фиксируют гипсовой повязкой, в которой запястье находится в нейтральном положении, пястно-фаланговые ПФС (ПФС) разогнуты, а ПМФС и ДМФС свободны, или в таком же положении пальца накладывается мостовидная шина, специально сконструированная для повреждений поперечной связки. При запоздалой диагностике или неудовлетворительных результатах 6-8 недельного шинирования центрирование сухожилия должно выполняться оперативным способом.
Повреждения зоны VI локализуются дистальнее или проксимальнее сухожильных соединений, связывающих сухожилия общего разгибателя пальцев (ОРП). Обнаружить проксимально расположенное повреждение одного сухожилия ОРП не всегда просто, так как разгибание пальца в ПФС не страдает за счет опосредованного действия соседнего сухожилия через сухожильное соединение. Дополнительные методы обследования, такие как УЗИ или МРТ, имеют в такой ситуации низкую диагностическую ценность, и единственной возможностью поставить диагноз остается физи-кальное исследование. Аналогичным образом затруднена диагностика разрывов разгибателей указательного пальца (РУП) и наименьшего пальца (РНП), так как их разгибание может обеспечивать ОРП. Результатом как разрыва ОРП проксимальнее сухожильного соединения, так и изолированного повреждения сухожилия РУП или РНП станет смещение проксимального конца сухожилия. Нередко конец сухожилия РУП или РНП может уйти до уровня удер-живателя разгибателей. В этом отношении обследование в операционной целесообразнее, чем в отделении неотложной помощи. Как правило, повреждение сухожилия на этом уровне можно устранить внутриствольными швами, дополненными сшиванием эпитендиния.
Открытые повреждения зоны VI могут сочетаться с обширными дефектами мягких тканей, что нередко требует этапной кожной пластики и первичного или отсроченного восстановления целостности сухожилия путем сшивания или за счет пересадки сухожильного трансплантата.
В зоне VII разрывы происходят на уровне удерживателя сухожилий, где сухожилия мышц располагаются в шести синовиальных влагалищах. Для повреждений этой области также характерно смещение концов разгибателя, что делает плановое хирургическое вмешательство неизбежным. Оперативное лечение должно отличаться особой тщательностью во избежание сращения сухожилия с вышерасположенным удерживателем, при удлинении которого часто возникает необходимость закрытия раны Z-пластикой. Несостоятельность удерживателя приводит к патологическому выпячиванию сухожилий разгибателя в области запястья. Разрывы сухожилий могут сочетаться с травмой чувствительных ветвей лучевого и локтевого нервов, о повреждении которых следует помнить при быстром распознавании и сшивании нервов с использованием микрохирургической техники. Оставленные без внимания сопутствующие ранения нервов приводят не только к утрате чувствительности на участке тыльной поверхности кисти, но и к невропатии с хроническим болевым синдромом.
Повреждения зоны VIII касаются области сухожильно-мышечного соединения разгибателя. Травма здесь всегда проникающая, с небольшим входным отверстием или массивным повреждением мягких тканей, и часто является следствием открытых переломов костей предплечья. При первичном обследовании проникающей раны, обычно ножевой или от пореза осколком стекла, можно обнаружить несоответствие между сравнительно небольшой раной на коже и значительным разрушением подлежащих тканей даже при сохраненной нормальной функции разгибания. Что касается сшивания самого сухожильно-мышечного соединения, то сложность заключается в прорезывании мышечной ткани при затягивании узлов. Непрерывность соединения обеспечивается швами в форме большой восьмерки, после чего следует период иммобилизации на срок от четырех до шести недель в положении 20° разгибания кисти и 20° сгибания в ПФС. Хорошее восстановление функций возможно при локализации травмы дистальнее заднего межкостного нерва предплечья.
При повреждении самого нерва для полного восстановления функций необходимо провести детальное обследование и реконструкцию, которой должен заниматься опытный нейрохирург, знакомый со сложной анатомией этой области. Но даже тщательно выполненная операция не всегда исключает необходимость тендопластики в отдаленном периоде.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Можно ли восстановить сухожилия на пальце руки
а) Показания для восстановления сухожилия разгибателя кисти:
— Абсолютные показания: при установлении диагноза.
— Противопоказания: раннее вторичное восстановление сухожилия при наличии обширного повреждения тканей и загрязнения раны.
— Альтернативные мероприятия: главным образом показаны при закрытых дистальных разрывах: трубчатая шина, временная фиксация дистального межфалангового сустава спицами Киршнера в положении разгибания.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: при разрыве на уровне средней фаланги пальца и дистального межфалангового сустава концевая фаланга пальца находится в положении сгибания и не может быть активно разогнута (если имеется болезненность в проекции концевой фаланги пальца, можно заподозрить отрыв костного фрагмента у места прикрепления сухожилия).
Разрыв на уровне проксимального межфалангового сустава: деформация в виде «букетика в петлице», контрактура Вайнштейна (часто развивается через несколько дней) или полная неспособность к разгибанию средней и концевой фаланг.
Разрыв на уровне пястно-фалангового сустава: неспособность к разгибанию в пястно-фаланговом суставе при сохраненной способности к разгибанию в дистальном и проксимальном межфаланговыхсуставах.
Разрыв на уровне тыла кисти: неспособность к разгибанию в пястно-фаланговом суставе часто только частичная.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Расхождение раны
— Вторичный разрыв
— Сниженная амплитуда движений вследствие спаек
г) Обезболивание. Кольцевая блокада; блокада плечевого сплетения.
д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, возможен управляемый турникет.
е) Оперативный доступ. Косой, изогнутый или угловой разрез, включающий рану от предшествующего повреждения.
ж) Этапы операции:
— Дистальный разрыв сухожилия разгибателя
— Временная фиксация дистального межфалангового сустава спицами Киршнера
— Дистальный разрыв сухожилия разгибателя с отрывом костного фрагмента
— Сквозной чрескостный шов
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При закрытых подкожных разрывах на уровне дистальной фаланги пальца также возможно консервативное лечение.
— Сухожилие сшивается тонкими матрацными швами, возможно поддерживаемыми временной фиксацией дистального или проксимального межфалангового сустава спицами Киршнера на 4-6 недель.
и) Меры при специфических осложнениях. Запущенные разрывы могут потребовать открытого восстановления и временной фиксации дистального межфалангового сустава (спица Киршнера).
к) Послеоперационный уход после восстановления сухожилия разгибателя кисти:
— Медицинский уход: при необходимости, послеоперационная иммобилизация в течение 4-5 недель ладонной гипсовой лонгетой наложенной ниже локтевого сустава в положении небольшого тыльного сгибании запястья и небольшого сгибания в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах.
— Активизация: после удаления временной фиксации дистального межфалангового сустава или в конце периода иммобилизации.
— Физиотерапия: возможно необходима в течение нескольких недель.
— Период нетрудоспособности: 2-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.
л) Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателя кисти:
1. Дистальный разрыв сухожилия разгибателя
2. Временная фиксация дистального межфалангового сустава спицами Киршнера
3. Дистальный разрыв сухожилия разгибателя с отрывом костного фрагмента
4. Сквозной чрескостный шов
2. Временная фиксация дистального межфалангового сустава спицами Киршнера. При застарелых разрывах сухожилия разгибателя рекомендуется обнаружение концов сухожилия через маленький разрез с их последующим сопоставлением отдельными швами (4-0 PDS), а также временная чрескостная фиксация дистального межфалангового сустава в течение приблизительно 6 недель спицами Киршнера. Чтобы избежать нагрузки на сухожилие, артродез должен фиксировать дистальный межфаланговый сустав в положении переразгибания. Свежие повреждения без отрыва кости следует иммобилизировать трубчатой шиной.
3. Дистальный разрыв сухожилия разгибателя с отрывом костного фрагмента. Если по рентгенографическим и клиническим данным определяется разрыв сухожилия разгибателя у концевой фаланги пальца в сочетании с отрывом костного фрагмента, то для фиксации рекомендуется сквозной чрескостный шов.
4. Сквозной чрескостный шов. Процедура наложения сквозного чрескостного шва начинается со сверления отверстия сквозь концевую фалангу пальца, через которое в ладонном направлении проводится сквозной шов (а). Шов выходит через подушечку пальца, где он фиксируется кнопкой и маленьким свинцовым грузиком (б). Через 6 недель шов удаляется путем его пересечения ниже кнопки. Чрескостный сквозной шов Ленгеманна накладывается под обезболиванием в виде кольцевой блокады.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Операция на сухожилие пальца руки/кисти
Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время
Травмирование сухожилий – распространенная проблема, особенно при открытых повреждениях. Закрытые травмы реже затрагивают сухожилия. При этом даже незначительное ранение пальца может привести к травме сухожилий, так как они располагаются очень близко к коже.
Виды повреждений сухожилий в области кисти
Постановка диагноза
При наличии открытых ран диагностика не затрудняется. Определить характер и объем повреждений можно в ходе визуального осмотра. Если сухожилия разорваны, их окончания можно увидеть невооруженным глазом. При закрытых травмах диагностика несколько осложняется и требует использования дополнительных методов. В основном для подтверждения диагноза используется УЗИ диагностика.
Основными признаками разрыва сухожилия являются:
Срастить сухожилия невозможно без оперативного вмешательства, необходимо восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти. Это связано с тем, что мышцы будут сокращаться, тем самым препятствуя постоянному соприкосновению сухожилия.
Операция на сухожилия кисти руки или пальца проводится в случаях:
Благодаря возможностям современной хирургии, восстановление сухожилий кисти может проводиться практически без ограничений, даже беременным женщина и маленьким детям.
Как проходит восстановление
Меры по восстановлению тканей лучше начать незамедлительно, в первые несколько дней после травмирования. Восстановление пальца после разрыва сухожилия требует квалифицированной помощи с применением техник микрохирургии. Благодаря применению операционного микроскопа и высокоточных методов в ходе операции достигается:
Время проведения операции очень важно. Чем раньше после повреждения она будет проведена – тем больше вероятность полного восстановления. В противном случае развиваются дегенеративные изменения, преодоление которых потребует более серьезного вмешательства и проведения пластики кисти.
Если сухожилие отрывается от кости, его фиксируют в нужном месте и накладывают шов. После конечность подлежит обязательной иммобилизации, чтобы у тканей была возможность срастись в правильном положении. Обычно для этого применяется лонгета. Если разрыв неполный, фиксация конечности без оперативного вмешательства может оказаться эффективной. Главное условие – достаточное натяжение сухожилия в зафиксированном состоянии.
Период послеоперационного восстановления
Реабилитация включает несколько пунктов:
Упражнения необходимы для нормализации кровообращения в руке, приведение мышц в тонус, разработка движений кисти, восстановление моторики. Только при условии соблюдения всех пунктов плана восстановления подвижность и все функции удастся восстановить полностью.
Операция может быть проведена в современной клиник ЦКБ РАН в Москве. Запись на прием и любая требуемая информация доступна по телефону или на сайте клиники.