Как убрать боль у онкобольного
Между жизнью и болью: обезболивание в онкологии
Поделиться:
Рак. Звучит как приговор. Именно страх смерти изначально ужасает людей, столкнувшихся с такой болезнью. Несомненно, с развитием науки врачи научились на несколько процентов увеличить выживаемость, рак из неизлечимых превратился в условно излечимые заболевания, но пока с не очень высокими показателями.
Хороших результатов достигли онкологи в отношении опухолей молочных желез, кожи, яичек, но это те опухоли, которые можно нащупать, увидеть, распознать начальную стадию. Рак внутренних органов у нас чаще диагностируется, когда уже поздно что-либо предпринимать.
Непрерывно проводятся исследования в области онкологии, но пока еще не очень ясно, почему возникает рак, — теорий очень много, но единой пока нет. Известно, что аномальные клетки воспроизводятся у нас постоянно, однако наши иммунные клетки успевают их заблокировать, и вдруг где-то происходит сбой и иммунная система дает добро на размножение.
Кстати, именно в этом направлении появились реально обнадеживающие результаты, ученые пытаются научить наши иммунные клетки уничтожать определенные раковые клетки, и подчас успешно. Проблема в том, что рак постоянно мутирует, он как вирус — изменчив. Поэтому приходится создавать вакцину только для одного пациента, а это очень и очень дорого, но важны хотя бы первые положительные результаты. Будем надеяться, что в ближайшем будущем мы все же избавимся от этой напасти.
Равнодушие системы
Ежегодно около 3 млн людей в нашей стране страдают от болей, связанных со злокачественными новообразованиями. Представляете цифру? При этом до 80 % больных испытывают сильную или умеренную боль.
Читайте также:
Ранняя диагностика рака
Читайте также: Никаких проблем?
Конечно, благодаря шумихе в СМИ и интернетах многое сдвинулось в лучшую сторону. Я не могу сказать, что сейчас нет проблем с назначением, но заметил, что некоторые препараты, которые раньше были спрятаны в сейфы, сейчас выдаются более свободно. И я даже специально сходил к доктору поликлиники и задал вопрос: «Как сейчас обстоит дело с обезболиванием онкологических больных?».
…На что она ответила:
— Никаких проблем.
— Что в любом количестве и любой препарат?
— Да, так и есть.
Так и есть… но вот залез на форумы и опять вижу, что люди сокрушаются: родные продолжают умирать в муках. Почитаешь, и волосы дыбом, будто живем в средневековье!
Я понимаю, что у нас в стране идет серьезная борьба с незаконным оборотом наркотиков. Наркотический препарат в России — табу, о нем нельзя говорить и нельзя писать. То, что эти препараты жизненно необходимы тяжелобольным, и то, что без них не обходится ни одна крупная больница, остается за кадром. Но эти препараты реально спасают жизни людям! Они недостойны такого отношения к себе!
Интересно, что на другой стороне земного шара совсем другая ситуация, быть может, с явным перегибом. Я имею в виду США. Общался с доктором из Америки — она посетовала на то, что наркотики дают направо и налево. Приходит к врачу пациент с сильными болями в спине (банальное защемление нерва). Ему тут же назначают наркотический препарат в таблетках. Часто болит голова — тоже веселую таблетку назначат. В итоге у них народ подсаживается на такие препараты, и пациентов за уши не оттащишь от обезболивающих. Так, конечно, тоже нельзя, но считаю, что однозначно худшее зло — когда человек умирает в муках.
Семь кругов до получения препарата
И уже в случае неэффективности любого лечения, в последней, четвертой стадии, при действительно сильных болях врач-онколог вправе назначить мощный наркотический препарат совместно с седативным.
Онколог назначает, а участковый терапевт выписывает рецепт. По правилам, таким пациентам можно получить рецепт без очереди. По правилам… однако мы-то понимаем, что наши участковые терапевты не в силах переругиваться с каждым пациентом, доказывая, что этому больному можно без очереди и на минуточку, а вы еще потерпите. И можно представить себе человека, который высиживает часовые очереди, при этом испытывая дикие боли.
Выход — попросить родственника или знакомого получить рецепт. Но и тут могут быть подводные камни, да элементарно — нет родных и хороших знакомых (а им ведь еще нужно выдать нотариально заверенное разрешение на получение препарата). Участковый терапевт обязан прийти на дом и выписать рецепт, если пациент не в состоянии самостоятельно передвигаться. Но опять же — есть ли время у доктора? Скорая помощь может и не приехать, узнав, что требуется обезболивание для онкобольного. Ведь то хроническая боль, а доктора скорой выезжают только на острые случаи. Хотя могут и пойти навстречу…
Строгие правила
По рецепту, на котором должны стоять подпись главного врача и печать ЛПУ, вы можете получить пятидневную дозу, а в случае надвигающихся праздников — и больше. Кстати, для каждого препарата рецепт обязательно нужен на отдельном бланке. Принимать такой препарат необходимо не когда уже совсем больно стало, а когда еще можно предупредить боль, строго по часам.
Ампулы от использованного препарата и пластыри необходимо вернуть старшей медсестре. Получать рецепты и сдавать использованные препараты должен тот, кто писал заявление на получение наркотического лекарственного средства.
Бюрократия не дремлет
Но если добиться приема онколога все-таки не так уж несложно, то с получением обезболивающих дело обстоит несколько иначе. Инвалиды могут получать лекарства в любом регионе, предоставив справку из Пенсионного фонда, полис ОМС и рекомендацию лечащего врача.
«А вот без инвалидности все сложнее, потому что в этом случае прикрепление к поликлинике основывается на разрешении местного департамента здравоохранения: за человеком закреплена региональная льгота», — поясняет юрист горячей линии помощи онкобольным АНО «Со-действие» Пелагея Тихонова. По ее словам, на подобные запросы департаменты нередко отказывают. То есть за лекарствами могут отправить все-таки во Владивосток, и это, к сожалению, будет законно.
Честно говоря, эта статья затронула и мою семью, мы тоже боремся за жизнь родного нам человека, — четвертая стадия… Для меня эта тема близка. Как врач я хорошо понимаю исход болезни, и для меня чрезвычайно важно, чтобы в нашей стране люди могли с максимальным комфортом как жить, так и умирать.
Ведение больных с метастазами в костях и болевым синдромом
Раковые клетки при метастазировании могут распространяться как местно, так и в другие органы. Предугадать точно пути метастазирования раковых клеток не представляется возможным, но с годами исследователи стали отмечать, что определенные типы опухолей метастазируют по определенной схеме, и метастазы их чаще обнаруживаются лишь в определенных зонах. По неизвестным пока причинам, рак простаты после распространения за пределы таза чаще поражает костные ткани. В отличие от костного рака, который происходит из костной ткани изначально, костные метастазы рака простаты представляют собой скопления именно раковых клеток простаты. Поэтому то же лечение, что применяется при терапии рака простаты (гормональная и химиотерапия), подходит и к лечению костных метастазов рака простаты.
Но раковые клетки в костях не просто там находятся, они взаимодействуют с костными тканями, часто нарушая нормальный рост и строение кости, делая ее более хрупкой. Так что помимо традиционных методов лечения рака простаты немало внимания должно быть уделено поддержанию хорошего состояния кости.
В целом лечение больных с костными метастазами преследует три основные цели: непосредственно борьба с раковыми клетками, борьба с возможными осложнениями, вызванными повышением хрупкости кости, и, что очень важно, купирование болевых ощущений. Множество мужчин с костными метастазами рака простаты испытывают боль. А если боль не купировать, она будет отнимать много сил. Сил, которые нужны на борьбу с болезнью. В данном разделе приводится обзор проблем, вызванных метастазами в костях, методы их лечения и улучшения качества жизни таких пациентов
Выявления метастазов в костях.
Поскольку простата расположена в полости таза, то и кости таза и прилежащие к ним кости поражаются метастазами первыми чаще всего. К ним относятся тазовые кости, позвонки, крестцовые кости, верхние части бедренных костей. В большинстве случаев появление боли в данной области становится первым признаком метастазирования. У некоторых пациентов боль носит постоянный характер в определенной локализации, другие же испытывают боли различной интенсивности в разных областях.
Если доктор подозревает, что боль является признаком наличия метастазов или считает, что риск развития таковых весьма высок, то возможно он назначит Вам дополнительное исследование. Золотым стандартом в диагностике костных метастазов является костная сцинтиграфия. При этом исследовании в организм вводится радиоактивное вещество, которое оседает в костях. В результате взаимодействия раковых клеток и костной ткани, в последних усиливаются процессы размножения и гибели клеток, а радиоактивное вещество скапливается в большей степени именно в таких тканях, то есть вокруг костных метастазов.
Сцинтиграфия костей очень чувствительный метод, что означает, что он выявляет мельчайшие изменения в костях. Но не очень специфичен, что означает, что метод выявляет изменения не только вызванные костными метастазами, а, например, последствия прошлых переломов, инфекций, артритов, даже гормональной терапии.
Это еще одна причина, почему лечащий врач должен досконально быть ознакомлен с историей ваших заболеваний. Подобная информация позволит врачу достоверно оценить результаты сцинтиграфии, что позволит установить целесообразность лечения.
Даже, если лечение будет эффективно, следует помнить, что сцинтиграфия не всегда позволяет выявить изменения в костях после лечения. Поэтому можно прибегнуть к другим методам диагностики, таким как рентгенография, КТ, МРТ, чтобы определить эффективность лечения или установить появление новых метастазов.
Лечение костных метастазов.
Существует несколько методов лечения метастазов рака простаты в кости. Поскольку природа их действия различна, лечащий врач может прибегнуть к нескольким из них. Таким образом, врач старается достигнуть максимального эффекта лечения.
До начала лечения костных метастазов необходимо ввести некоторые поправки в диету и образ жизни, которые необходимо предварительно обговорить с врачом. Прежде всего необходимо принимать достаточное количество кальция и витамина Д, а также регулярно заниматься физическими упражнениями. Даже если лечение окажется не совсем удачным, подобные меры помогут минимизировать проявления остеопороза и сохранить сами кости крепкими.
Пациенты, испытывающие боли в костях, часто лечатся прицельными дозами радиации, направленными непосредственно в зону нахождения метастаза. Это убьет раковые клетки и избавит от боли. Но цели подобной терапии в корне отличаются от таковых при первичном лечении. И облучение костей с целью избавления от болей может применяться независимо от того, какое лечение по поводу рака простаты уже получал пациент.
Дистанционная лучевая терапия использует рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток в костях. Такое лечение иногда называют точечным облучением, процедура подробно планируется специалистом так, чтобы не повредить окружающие ткани и органы. Также иногда облучению подвергается нижняя половина тела, при которой охватываются большие участки.
При некоторых других методиках для борьбы с метастазами используют радиофармацевтические препараты. Эти радиоактивные препараты, содержащие самарий (Quadramet) или стронций (Metastron), вводятся внутривенно и фиксируются в метастазах, где их радиоактивность убивает клетки рака. Исследователи доказали, что применение препарата стронция очень эффективно избавляет от болей, когда применяется сразу после курса химиотерапии доксорубицином (Adriamycin), к чему может и прибегнуть лечащий врач.
Дистанционная лучевая терапия и радиофармтерапия называют направленным лечением, что означает, что их действие строго локализовано. Также известна группа препаратов под названием бифосфонаты, которые применяются в системной терапии и облегчают боли и снижают риск возникновения осложнений, вызванных метастазами рака
В нормальных условиях, костные клетки разрушаются и делятся в постоянной пропорции. Увеличение активности остеобластов, клеток, ответственных за образование новых костных клеток, приводит к росту костной ткани; увеличение же активности остеокластов, разрушающих клетки кости приводит к повышенной пористости, хрупкости кости. Повышение пористости и хрупкости костей приводит к повышенному риску возникновению переломов. Бифосфонаты – это препараты, предназначенные для восстановления баланса роста и разрушения костной ткани. Золедроновая кислота (Zometa) – препарат, вводимый внутривенно облегчает боли и снижает риск костных осложнений. Другой внутривенный бифосфонат памидронат(pamidronate (Aredia)) применяется реже, как менее эффективный. Большинство мужчин испытывают гриппоподобные симптомы после первых инъекций золедроновой кислоты, такие как слабость, тошнота, рвота, боли, которые через несколько дней купируются. Также препарат может стать причиной некоторых проблем с почками. Поэтому до начала лечения проводятся необходимые исследования с целью определения состояния почек.
Также при приеме золедроновой кислоты, следует предупредить об это своего стоматолога. Так как прием препарата может вызвать некоторые затруднения при стоматологических процедурах.
Помните всегда, что любой врач, к которому Вы обращаетесь, должен быть информирован обо всех Ваших заболеваниях и принимаемых лекарствах.
Существуют и таблетированные формы бифосфонатов. К ним относятся alendronate (Fosamax) и risedronate (Actonel), хотя в основном применяются у женщин в постменопаузе или находящихся на гормональной терапии, для профилактики остеопороза.
В ожидании осложнений костных метастазов
Борьба с осложнениями метастазов является одним из основных целей предпринимаемого лечения.
Патологические переломы – это переломы костей, ставшие в основном следствием какого-либо заболевания. Происходит это, как уже говорилось из-за того, что метастазы приводят к повышенной хрупкости кости. В следствие характерного расположения метастазов рака простаты чаще всего патологическим переломам подвержены крестец, кости таза, бедренная кость. Так что, если у Вас были курсы гормональной терапии или какие-либо другие причины, предварительно ослабившие костные ткани, постарайтесь сообщить о них лечащему врачу. Также следует оповещать врача о всех значимых падениях и ушибах, что тоже немаловажно. Также вероятна операция с целью стабилизирования костей, для снижения риска переломов.
В отдаленном периоде самое важное осложнение костных метастазов – сдавление спинного мозга. Спинной мозг, начинаясь у основания головного мозга, проходит внутри позвонков, из которых состоит позвоночник. От спинного мозга начинается большинство нервов, которые контролируют движения и деятельность в организме. Поэтому повреждения спинного мозга может привести к инвалидизации.
Позвонки расположены один на другом. Ослабленные метастазами позвонки могут сплющиться и сместиться, сдавив собой спинной мозг.
Сдавление спинного мозга, во время не устраненное, может привести к серьёзным последствиям, возможно даже к параличу. Поэтому при подозрении на вероятность сдавления проводятся дополнительные исследования, например, МРТ, а также назначается ряд дополнительных препаратов.
Помните, что симптомы сдавления спинного мозга могут быть и не ярко выраженными и могут быть схожи с другими патологическими состояниями. Это может быть боль в поясничной области, боли в ногах или слабость, нарушения мочеиспускания, дефекации.
Поскольку только пациент знает свое тело лучше всех, то любые возникающие неприятные ощущения или неудобства, не должны быть интерпретированы им только как еще один побочный эффект лечения.
О любых изменениях следует сообщать лечащему врачу.
Купирование боли
Хотя боль часто проходит при удачном лечении метастазов вышеперечисленными методами, иногда пациентам бывает необходимо дополнительное назначение обезболивающих препаратов.
Существует 3 основных правила, которые всегда нужно помнить:
1) Не старайтесь геройствовать. Боль при раке может быть весьма существенна. И стоически ее переживать нет смысла. Боль может отнять те ценные силы, которые могут понадобиться Вам для борьбы с болезнью. А с болью можно весьма эффективно бороться при помощи медикаментов.
2) Купирование боли может быть достигнуто вполне простыми методами. Не стоит ожидать, что облегчение придет только при полной «накаченности» наркотиками. Основной целью избавления от боли является поддержка организма. Порой бывает достаточно оральных медикаментов, чтобы боль ушла.
3) Не бойтесь стать психологически зависимым от обезболивающих препаратов. Основная причина, почему врачи стараются не назначать, а пациенты не принимать обезболивающие это психологическая зависимость. Но следует понимать разницу между пристрастием, физической зависимостью и устойчивостью.
Пристрастие – это психологический синдром, при котором продолжительный или увеличивающийся прием лекарственных средств, происходит независимо от негативных психологических, физических или социальных последствий. В случае же с раком прием препаратов направлен на исцеление, положительный исход.
При физической зависимости организм не в состоянии быстро справиться с резким прекращением приема препарата, и у пациентов возникает так называемый синдром отмены. Поэтому отмена какого-либо препарата чаще всего происходит с постепенным занижением доз.
Если Вы принимаете препарат достаточно долго, то может возникнуть устойчивость, при которой действие препарата больше не имеет эффекта. Постепенное повышение доз лекарств может иметь временный эффект, но скорее всего придется сменить препарат.
Всегда держите лечащего врача в курсе того, какие обезболивающие препараты Вы уже принимали и каков был их эффект. Если же Ваш лечащий врач не рассматривает пока необходимость приема обезболивающих, посоветуйтесь со специалистами по проблемам болей. Если препараты не имеют действия возможны даже некоторые небольшие хирургические вмешательства с целью устранения боли.
Помните, что как и любое другое лекарство, обезболивающие имеют и побочные действия. Самое распространенное из них это запор. Запоры встречаются так часто, что порой встает вопрос не если, а когда он проявится. При приеме обезболивающих, даже в мизерных дозах, необходимо пересмотреть диету или даже начать прием слабительных.
К другим побочным эффектам можно отнести тошноту, рвоту, сонливость, рассеянность. Со временем они могут пройти. Целью купирования боли является сохранение Ваших сил для борьбы с заболеванием. Если что-то осталось непонятно, постарайтесь поговорить об этом с лечащим врачом.
Как убрать боль у онкобольного
Статья подготовлена по материалам доклада Mike Bennett, Judith A. Paice и Mark Wallace на конгрессе ASCO 2017.
Узнать больше можно на конференции RUSSCO
«Поддерживающая терапия в онкологии»
(18-19 мая 2018, Санкт-Петербург)
К сожалению, боль по-прежнему остается очень частым следствием онкологического заболевания и его лечения. В крупном исследовании, в котором участвовало более 5000 взрослых пациентов с диагнозом рака, 56% страдали от боли средней и высокой интенсивности как минимум раз в месяц [1]. Большой системный анализ 52 исследований подтвердил такую высокую распространенность болевого синдрома, выявив, что 53% пациентов на всех стадиях онкологических заболеваний испытывают боль [2]. Несмотря на то, что по последним данным лечение болевого синдрома улучшилось, проблема недостаточного лечения сохраняется, а новые трудности грозят нарушить тот нестойкий прогресс, которого удалось достичь некоторое время назад [3]. Имеющиеся трудности довольно многочисленны, среди них такие, как недостаточное образование, ограниченность времени и ограниченный доступ ко всем существующим видам лечения [4]. Комплексное лечение болевого синдрома при онкологических заболеваниях включает тщательное обследование, а также фармакологические и нефармакологические методы лечения, применение интегративного подхода и инвазивных методов [5]. При этом оплата или возмещение по страховке многих перечисленных выше методов терапии весьма ограничено, в частности, это касается таких видов лечения, как психологическое консультирование, физио- или реабилитационная терапия, массаж, методы интегративной медицины. В результате из всех имеющихся методов лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях доступной остается лишь фармакотерапия.
Опиоидные анальгетики оказываются в данном случае основным видом фармакологического лечения и являются крайне важным средством для пациентов с болевым синдромом на поздней стадии онкологических заболеваний. Наряду с этим растет наше понимание рисков отдаленных побочных эффектов, в том числе возможное злоупотребление и зависимость, что вызывает обеспокоенность при длительном применении опиоидных анальгетиков у пациентов, перенесших рак [6]. Эти проблемы, касающиеся использования опиоидных анальгетиков, а также необходимость альтернативных анальгетиков, которые были бы безопасными и эффективными, объясняют растущий интерес к потенциальной пользе каннабиса для лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях.
Опиоидные анальгетики на поздних стадиях онкологических заболеваний:
доступность, эффективность, результаты
Местно-прогрессирующий рак или рак с метастазами часто сопровождается болевым синдромом. Проведенный van den Beuken-van Everdingen системный анализ показал, что частота возникновения болевого синдрома растет по мере прогрессирования заболевания, и на поздних стадиях от боли страдают около 64% пациентов [2]. Около 45% пациентов на поздней стадии онкологических заболеваний испытывают боль средней или высокой интенсивности (минимум 5 баллов по десятибалльной шкале оценки боли) [1,2].
Морфин и другие сильнодействующие опиоидные анальгетики являются ключевыми препаратами для купирования болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний. С 1986 г. сильнодействующие опиоидные анальгетики являются основным классом препаратов при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов согласно «Схеме ступенчатого обезболивания» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [7]. Каждый год во всем мире 8,2 млн. пациентов умирает на поздней стадии рака, и по оценке ВОЗ 6 млн. из них не получают адекватного лечения или вовсе не имеют возможности получать обезболивающую терапию сильнодействующими опиоидными анальгетиками, главным образом потому, что за последние десятилетия доступность опиоидных анальгетиков в беднейших странах, которые при этом являются самыми населенными, не увеличилась [8,9]. В основном это происходит по причине жесткого ограничения обеспечения и доступа к данным препаратам законодательствами государств [10]. Даже в развитых странах, где пациенты имеют доступ к опиоидным анальгетикам, по крайней мере 32% онкологических пациентов получают недостаточное лечение болевого синдрома [3]. Существуют обоснованные опасения, что рецептурные опиоидные анальгетики, помимо использования для лечения симптомов поздней стадии рака, могут употребляться не по назначению. В связи с этим в частности в Соединенных Штатах ужесточаются правила рецептурного назначения опиоидных анальгетиков [11]. Недопустимо, чтобы такое ужесточение требований к назначению опиоидных анальгетиков приводило к ухудшению имеющейся ситуации недостаточного лечения болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний [12].
Ретроспективный когортный анализ показал, что только 43-48% онкологических пациентов Великобритании получали сильнодействующие опиоидные анальгетики перед смертью [13,14], в Норвегии доля таких пациентов составила 60% [15]. Ziegler с соавт. в своем исследовании [14] показали, что для 6080 пациентов медиана между началом лечения сильнодействующими опиоидными анальгетиками и смертью составила 9 недель, при этом чем больше был возраст пациента, тем, как правило, значительно позже начиналось лечение, что согласуется с данными других исследований [13,15]. Пациентам, которые скончались в больнице, реже выписывали опиоидные анальгетики в то время, пока они находились дома, и они с большей вероятностью поздно начинали принимать сильнодействующие опиоидные анальгетики по сравнению с пациентами, которые умирали в хосписе. Эти различия не зависели от вида рака, длительности заболевания или от тяжести социально-экономических условий. Это заставляет думать, что неадекватное лечение болевого синдрома в домашних условиях приводит к госпитализации и к последующей смерти в больнице. В связи с этим ранняя диагностика болевого синдрома может помочь улучшить доступ к опиоидным анальгетикам и улучшить результат лечения пациентов.
Даже в развитых странах онкологические пациенты, по-видимому, получают доступ к лечению сильнодействующими опиоидами на довольно позднем этапе заболевания. Одной из методологических проблем этих эпидемиологических данных является невозможность сопоставления с индивидуальными данными болевого синдрома конкретного пациента. Это значит, что по-прежнему непонятно, начинают ли назначать опиоидные анальгетики тогда же, когда пациент начинает страдать от боли перед наступлением смерти, или же речь идет о недостаточном лечении болевого синдрома. Второй вариант кажется более вероятным, если принять в расчет данные эпидемиологических исследований на больших когортах о продолжительности болевого синдрома у онкологических пациентов [1].