Как тренировать мозжечок у взрослых
Вестибулярная гимнастика при головокружении
Головокружения и нарушение вестибулярного аппарата связаны. Вестибулярный аппарат человека находится во внутренней части органа слуха. Вестибулярный аппарат человека имеет рецепторы, очень чувствительный, сразу определяет любые изменения положения тела. Вестибулярное головокружение создает ощущение мнимого вращения предметов вокруг больного. Чаще всего оно обусловлено определенными повреждениями вестибулярного аппарата, головокружение возникает в результате повреждения центрального или периферического отделов вестибулярного анализатора. Другие виды головокружений связаны с различными заболеваниями и не имеют отношения к поражению вестибулярной системы.
В Юсуповской больнице занимаются диагностикой заболеваний, вызывающих вестибулярное головокружение. В больнице можно пройти обследование, лечение и восстановление в реабилитационной клинике. В клинике проводят восстановительные мероприятия, применяют лечебную гимнастику, различные виды физиотерапевтических процедур. Инструкторы подбирают упражнения на тренажерах для больных страдающих головокружениями. Вестибулярный аппарат, лечение которого выполняется различными методами, восстанавливается у 50-80% больных после лечения и реабилитационного восстановления.
Гимнастика для вестибулярного аппарата при головокружении
Больным с головокружением поможет вестибулярная гимнастика при головокружении в картинках или видео проведения занятий вестибулярной гимнастикой. Видео и иллюстрации можно просмотреть в интернете, но наиболее эффективными будут занятия, подобранные специалистом по реабилитации индивидуально.
Как лечить вестибулярное головокружение
Головокружение – это распространенная жалоба больных на плохое самочувствие. Наиболее часто головокружениями страдают женщины и пожилые люди. В зависимости от причины вызвавшей головокружения, врач назначает лечение. Лечение головокружения – это сложная задача для врача. Он направляет пациента на обследование, чтобы определить – не вызвано ли головокружение заболеваниями. Пациенту назначают симптоматическое лечение, которое помогает убрать симптомы – тошноту, рвоту, купировать приступы головокружения. Для купирования приступов применяют вестибулярные супрессоры. Для предотвращения развития приступов врач может назначить антихолинергические препараты. Такие препараты с осторожностью назначают пожилым людям из-за побочных эффектов – галлюцинаций, амнезии, они могут вызвать у пожилого пациента задержку мочи, психоз. Также назначают некоторые виды антигистаминных препаратов, бензодиазепинов для усиления тормозной реакции ГАМК на вестибулярную систему больного.
Вестибулярное головокружение: симптомы и лечение у пожилых людей
Головокружение (вертиго) проявляется иллюзией быстрого вращения предметов вокруг больного. Оно может сопровождаться рвотой, нистагмом, тошнотой, звоном в ушах. Когда развивается у пожилых людей вестибулярное головокружение, причины могут быть разнообразные: недостаток кровоснабжения мозга (ишемия головного мозга), рассеянный склероз, травмы головы, некоторые виды опухолей мозга, опухоль слухового нерва, гормональный дисбаланс, атеросклероз, и другие нарушения. Лечение вестибулярного головокружения (вертиго) у пожилых людей начинается с поиска причины, вызвавшей головокружение, лечения основного заболевания. Вестибулярная гимнастика при головокружении у пожилых людей улучшает самочувствие, благоприятно воздействует на сердце, опорно-двигательный аппарат, нервную систему. Лечение вестибулярного головокружения проводится с помощью медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии.
Заболевания вестибулярного аппарата и головокружения
Существует ряд заболеваний, которые приводят к нарушениям вестибулярного аппарата:
Вестибулярное головокружение может быть вызвано поражением вестибулярного ядра ствола головного мозга, могут быть поражены вестибулярные центры головного мозга и вестибулярные связи. Если поражен вестибулярный анализатор, то у больного появляются определенные симптомы:
Доброкачественное вестибулярное головокружение
Доброкачественное вестибулярное головокружение чаще всего считают патологией внутреннего уха, головокружение нередко возникает при повороте головы в сторону. Заболевание может проявляться внезапным сильным головокружением, тошнотой и рвотой. Пароксизмальное доброкачественное позиционное головокружение развивается в результате осаждения солей кальция в ампуле полукружного канала. Периферическое вестибулярное головокружение возникает при поражении периферического отдела вестибулярного аппарата, Системное вестибулярное головокружение проявляется симптомами раскачивания собственного тела, вращения предметов, наклона или падения, сопровождается нарушением слуха, равновесия, тошнотой и рвотой. Вызвано поражением центрального или периферического отдела вестибулярной системы.
Упражнения при вестибулярном головокружении
Головокружение часто возникает при повороте головы, тела – это заставляет больных стараться избегать таких движений. Гимнастика для больных с нарушением вестибулярного аппарата включает различные виды упражнений, в том числе упражнения с поворотами головы, тела. Упражнения могут выполняться сидя на кровати, с подушкой и без нее, сидя на стуле, стоя. В основе упражнений лежит принцип сенсорного рассогласования движения глаз, туловища и головы. Повысит эффективность гимнастики помогают специальные тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи. В период занятий следует избегать приема успокаивающих средств и алкоголя.
Таблетки от вестибулярного головокружения
Препараты от вестибулярного головокружения – это Бетасерк, Бетагистин, Тагиста, Вестибо, а также препараты, поддерживающие эндокринную систему, сердце, снижающие давление. Бетасерк улучшает кровообращение головного мозга, способствует работе вестибулярного аппарата. Бетагистин чаще используют в комплексном лечении, хорошо помогает при тошноте и рвоте. Тагиста улучшает кровообращение головного мозга, снижает давление лимфы в лабиринте внутреннего уха. Стабильный эффект достигается через месяц лечения. Вестибо улучшает кровообращение внутреннего уха и головного мозга, препарат используют в комплексной терапии.
Лечение в Москве
Лучшим лечением вестибулярных нарушений считается гимнастика при головокружении или вестибулярная реабилитация. Вестибулярная реабилитация проводится во многих специальных центрах, в том числе в реабилитационном центре Юсуповской больницы. Лечебная гимнастика проводится инструктором, занятия разрабатываются индивидуально для каждого пациента. Предварительное обследование у невролога поможет определить причину головокружений, врач назначит эффективное медикаментозное лечение. Какое обследование пройти, как вылечить вестибулярное головокружение расскажет врач-невролог на консультации.
Мозжечковая стимуляция – специальный комплекс упражнений
Мозжечковая стимуляция – специально комплекс упражнений, который позволяет развивать головной мозг, в том числе его участки, отвечающие за формирование высших психических функций.
Родителям иногда кажется, что неуклюжесть, нарушения баланса и координации движений — это скорее особенности ребенка, а не неврологические проблемы. Но эти «особенности» являются признаками нарушений работы ствола мозга и мозжечка. Они часто диагностируются у детей с задержкой речевого и психического развития, заболеваниями аутистического спектра (ранний детский аутизм (РДА), синдром Аспергера, аутистические состояния), нарушениями поведения и внимания, СДВГ.
Программа мозжечковой стимуляции нормализует работу ствола мозга и мозжечка. В результате занятий не только улучшается физическая форма пациента, но повышается пластичность головного мозга, преодолевается его функциональная незрелость, что позволяет добиться рывка в формировании навыков адаптации и коррекции поведенческих нарушений.
Что такое мозжечок и зачем его стимулировать
Мозжечок человека содержит больше нервных клеток, чем все остальные отделы головного мозга! Очень долго ученые были убеждены, что мозжечок отвечает за равновесие, координацию движений и движение глаз. Однако, в последние десятилетия они пришли к выводу, что мозжечок – ключ практически ко всему! В том числе и к интеллектуальному, речевому и даже к эмоциональному развитию ребенка.
Мозжечок – это самый быстродействующий механизм в мозге. Он быстро перерабатывает любую информацию, поступающую из других частей мозга и определяет скорость работы всего головного мозга в целом.
Чтобы наше тело было сильным, красивым и выносливым, мы делаем зарядку. Чтобы обеспечить нашему мозгу хороший тонус и продлить его молодость, мы также должны делать зарядку. Познавательные и мыслительные навыки можно улучшить через многократное и четко выстроенное выполнение упражнений на равновесие. Выполнение упражнений программы Learning Breakthrough на оборудовании Balametrics позволяет улучшить синхронизацию и взаимодействие полушарий мозга, и, как следствие, взаимодействие вестибулярной, зрительной, тактильной и кинестетической систем. В результате эффективность работы мозга повышается и проблемы, связанные с процессом анализа и обучения, исчезают.
Программа Learning Breakthrough (Balametrics) и история ее появления
Программа Learning Breakthrough на оборудовании Balametrics – это программа мозжечковой стимуляции, созданная в США в середине ХХ века.
Впоследствии его программа получила название Learning Breakthrough, что можно перевести как «Прорыв в обучении». Она является результатом более чем 30-летних наблюдений и исследований, которые проводили американские ученые. Данная программа уникальна по своей продуманности и системности и, что самое главное, неоднократно доказавшая свою эффективность!
Как работает программа Learning Breakthrough
В основе программы мозжечковой стимуляции лежит система тренировок на балансировочной доске Бильгоу. Упражнения чем-то похожи на лечебную физкультуру.
Стоя на балансировочной доске, ребенок выполняет задания инструктора, одновременно пытаясь удержать равновесие. Поверхность доски имеет специальную разметку, а угол наклона платформы можно отрегулировать рокерами. В зависимости от уровня наклона изменяется и уровень сложности упражнений, которые направлены на синхронизацию двигательных и познавательных навыков, развитие зрительно-моторной координации.
Балансировочная доска Бильгоу
Например, ребенок, удерживая равновесие на балансировочной доске, перебрасывается с инструктором небольшим мячом и называет при этом буквы алфавита, домашних или диких животных и т.д. Так же в занятия мозжечковой стимуляции включаются упражнения на интерактивной платформе. Это когда ребенок стоит на специальной платформе, которая очень чутко реагирует на любые его движения, а на мониторе демонстрируется информация, полученная по каналам обратной связи, и выполняются различные задания, похожие на увлекательную и интересную игру.
Мозжечковая стимуляция в центре «Логос»
Курс дополняется вестибулярными упражнениями на батуте, фитболе, гимнастической скамье. Некоторые упражнения выполняются в специальных ( переворачивающих изображение) очках.
Инструктор следит за последовательностью и правильной очередностью выполняемых заданий, за техникой безопасности в использовании оборудования. Обязательно начинает с простого и переходит к сложному, создает дополнительную мотивацию для выполнения заданий.
Для каждого ребенка разрабатывается индивидуальная программа, при этом учитывается возраст ребенка, его возможности и особенности.
Для чего это нужно
Цель таких упражнений – научить мозг правильно обрабатывать информацию, полученную от органов чувств, улучшить навыки речи, письма рукой, развить навыки чтения, концентрацию внимания, математические навыки, стимулировать развитие памяти и понимание.
Мозжечковая стимуляция в центре «Логомед прогноз»
В ходе занятий повышается пластичность мозга, появляется возможность заполнить пробелы и восполнить недостатки функциональности базовых структур головного мозга. Улучшается успеваемость, навыки социальной адаптации, взаимоотношения в семье, стабилизируется психоэмоциональное состояние, ребенок обретает хорошую физическую форму, исправляется его осанка, заметно улучшается координация движений. Мозжечковая стимуляция также значительно улучшает эффективность любых коррекционных занятий ( с логопедом, психологом, дефектологом).
Кому показана работа по программе мозжечковой стимуляции
Это прежде всего дети с:
Чего можно ожидать от мозжечковой стимуляции
Специалисты по работе с данной программой отмечают следующее:
Как эффективнее заниматься по данной методике
Занятия можно начинать, если ребенку исполнилось 3-4 года. Оптимальная периодичность занятий 3 раза в неделю по 30-40 минут.
Мозжечковая стимуляция
Мозжечковая стимуляция это система физических упражнений, направленных на совершенствование функций мозжечка и базальных ганглиев — структур мозга, активно участвующих в формировании движений, речи, координаторных актов. Разработана на основе североамериканской программы «Learning Breakthrough» («Прорыв в учебе»).
Нужно ли это Вам?
Поражение мозжечка и базальных ганглиев является причиной развития тремора; нарушения мышечного тонуса; проблем с координацией, плавностью и точностью движений.
Это приводит к возникновению:
Занятия мозжечковой стимуляцией назначают пациентам с вышеперечисленными проблемами.
Какую проблему это решает?
Для того, чтобы человек мог мыслить и действовать, его мозг должен постоянно обрабатывать информацию о состоянии тела и состоянии окружающего пространства. Эта информация попадает в мозг с помощью органов чувств (сенсорных систем).
Затем первичная обработка данной информации осуществляется базальными ганглиями, которые передают моторным зонам коры информацию, необходимую для планирования движений.
Задача мозга — объединить и проанализировать эту информацию, отделяя важное от второстепенного. За это отвечает мозжечок.
Мозжечок – это диспетчер нашего мозга. Он связан со всеми частями нашего мозга и перерабатывает всю информацию от органов чувств, которая поступает в мозг. На основе этой информации мозжечок проводит коррекцию движений и поведения.
Функции мозжечка и базальных ганглиев можно тренировать. Этого мы достигаем с помощью мозжечковой стимуляции.
Как проходят занятия?
В основу программы положены упражнения на балансирной доске доктора Бильгоу. Дополнительно используются упражнения на фитболах.
В процессе физических упражнений под руководством реабилитолога пациент учится осознавать границы своего тела и управлять своими движениями. Важный элемент занятия — переход от выполнения упражнений на основе подражания или физической помощи к выполнению упражнений по словесной инструкции.
Во время занятий у пациента восстанавливается моторное планирование — способность продумывать последовательность своих действий.
Благодаря данной методике, улучшается координация, нормализуется мышечный тонус, восстанавливается плавность и точность движений.
Какие результаты?
Программа «Learning Breakthrough» была создана в США в 50-х гг. ХХ века. Она великолепно зарекомендовала себя при лечении пациентов с последствиями инсульта (нарушение координации и двигательных программ), с болезнью Паркинсона (паркинсонизмом), с гиперкинезами и др.
В чем новизна и отличие от других?
«Неврологическая клиника доктора Яценко» — единственная клиника в Украине, использующая мозжечковую стимуляцию в реабилитационных программах пациентов с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, болезнью Паркинсона, гиперкинезами, дистонией.
Сколько нужно заниматься?
Заниматься нужно 3-4 раза в неделю. Курс — 10-15 занятий по 30 минут.
Занятия можно проводить без ограничений по возрасту.
Программа мозжечковой стимуляции
Программа мозжечковой стимуляции (Learning Breakthrough Program) — это оригинальная по своей продуманности и системности программа, состоящая из серии коррекционно-развивающих и организующих упражнений, направленных на стимуляцию и нормализацию работы мозжечка. Комплекс упражнений основан на обеспечении мозга базисными навыками, которые помогают в усвоении любой информации.
В основу программы легли многолетние исследования доктора педагогических наук Френка Белгау. Будучи преподавателем в классах, где училось много детей с различными академическими трудностями (в частности — с проблемами в чтении), он обратил внимание, что дети, играющие на переменках с балансом и координацией — более успешны в учебе. Этот простой факт стал ключевым моментом в разработке его системы развития мозжечка как средства повышения успеваемости детей в школе.
Преимущества метода Ф. Белгау
В программе мозжечковой стимуляции используется системный подход к коррекции нарушений: с одной стороны, стимуляция мозжечка, с другой — сенсорная интеграция с учетом основных принципов детской нейропсихологии. Считается, что именно вестибулярные системы головного мозга играют решающую роль в любой деятельности: они помогают координировать не только крупную, но и мелкую моторику, налаживают связи между всеми основными органами и частями головного мозга, которые участвуют в письме, чтении, счете. Вестибулярный аппарат — главное связующее звено головного мозга.
Метод Ф. Белгау эффективен в работе с детьми от 4 лет и старше. Дети с удовольствием занимаются на балансировочной доске Белгау (Баламетрикс). Занятия проходят в игровой форме и чем-то напоминают лечебную физкультуру, только интересней и не вызывают у детей негативных эмоций или страха неуспеха.
Программа мозжечковой стимуляции имеет широкий спектр применения в коррекции различных нарушений, способствует нормализации работы и развитию мозга и имеет мало противопоказаний.
В программе представлены оригинальные и разнообразные упражнения, которые различаются по уровню сложности и направленности, т.е. происходит поэтапное формирование и развитие различных навыков индивидуально в каждом случае.
Доказано, что мозжечковая стимуляция повышает эффективность других коррекционных занятий с дефектологом, логопедом или психологом. По словам самого Белгау, всего после 15 минут занятий, вы сможете наблюдать более грамотное и четкое письмо, большую собранность, улучшение памяти и счета.
Результаты долгосрочного применения метода позволили программе называться передовой в работе с целым спектром проблем в обучении.
Когда полезна программа мозжечковой стимуляции?
Если Вы замечаете у ребенка следующие особенности:
Программа мозжечковой стимуляции эффективна при следующих диагнозах:
Какие результаты можно получить, занимаясь по программе Ф. Белгау?
Наиболее эффективна мозжечковая стимуляция в комплексе с занятиями логопеда, психолога, дефектолога, нейропсихолога. Занятия на балансировочной доске позволяют ускорить решение коррекционных задач в логопедии и психологии.
Как проходят занятия?
Для занятий по программе мозжечковой стимуляции используется балансировочная доска, мешочки с различными наполнителями, мяч-маятник, планка с цветными секторами, доска обратной связи и стенд с целями, разработанные доктором Ф. Белгау.
Занятия чем-то напоминают лечебную физкультуру — ребенок, стоя на балансировочной доске, выполняет различные упражнения (например, повороты туловища вправо-влево, перекидывание руками мешочка, отбивание мяч-маятника руками, планкой с цветными секторами, попасть мячиком в доску обратной связи и другие).
Перед началом курса занятий обязательно проводится консультация специалиста, на которой определяются мишени коррекционного воздействия и особенности ребенка (возраст, возможности, личностные характеристики и т.п.). На основе полученных данных специалистом разрабатывает индивидуальная программа коррекции по методу Ф. Белгау.
Занятия в нашем Центре проводятся на оригинальном оборудовании (Balametrics), сертифицированными специалистами.
Длительность курса определяется специалистом на первичной консультации и может корректироваться в процессе работы в зависимости от динамики (минимальный курс занятий — 15 встреч). Интенсивность занятий, как правило, составляет 3 раза в неделю по 30 мин каждое.
Как тренировать мозжечок у взрослых
Цель исследования. Разработка специальных физических упражнений для пациентов с поздней мозжечковой атаксией, исходя из нарушения биомеханики баланса и ходьбы, и оценка клинического эффекта от проводимой терапии. Материал и методы. В исследование были включены 12 мужчин с диагнозом поздней мозжечковой атаксии. Средний возраст больных составил 49,33±8,8 года. Ежедневная программа лечебной физкультуры состояла из тренировочных занятий с врачом лечебной физкультуры продолжительностью 25—30 мин в день и самостоятельных заданий-повторений до 5—6 раз в день в течение 12 дней. Клинический эффект определяли по шкале оценки и установления класса атаксии (SARA) до занятий и на 12-й день терапии. Результаты и заключение. В ходе проведенного исследования для пациентов с поздней мозжечковой атаксией составлена программа физических упражнений, основанная на ощущениях массы тела и последовательного движения стопы, взятых из техники выполнения шагов классического танца. Суммарное число баллов по шкале атаксии SARA после 12 дней занятий снизилось (12,75±4,47 против 9,00±4,81, p
В настоящее время коррекция двигательных расстройств у больных с поздней мозжечковой атаксией в практической медицине имеет актуальное значение. Идиопатическая поздняя мозжечковая атаксия Мари—Фуа—Алжуанина — неврологическое заболевание, описанное впервые французскими неврологами Пьером Мари, Шарлем Фуа и Теофилем Алажуанином в 1922 г. и относящееся к группе хронических прогрессирующих атаксий. Клинически эта патология проявляется, прежде всего, нарушением походки — она становится неустойчивой, напоминает «походку пьяного». Больной пошатывается в разные стороны, широко расставляет ноги, спотыкается, при этом делает размашистые и неуверенные движения, чтобы сохранить равновесие. Состояние пациента особенно ухудшается при поворотах, в это время отмечается высокий риск падения. Во время неврологического осмотра при координаторных пробах выявляется выраженная динамическая атаксия в ногах; при этом пальценосовая проба выполняется без нарушений, но отмечается дисдиадохокинез. Речь страдает, как правило, мало; нистагм почти всегда отсутствует. Глубокие сухожильные рефлексы сохранены или несколько повышены. Нейровизуализация с помощью компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга показывает значительное уменьшение объема мозжечка и резкую выраженность его борозд.
Современный анализ движения характеризует походку больного поздней мозжечковой атаксией широким шагом с одновременным уменьшением его длины, снижением скорости ходьбы, нарушением синергии сгибателей и разгибателей нижних конечностей. Пациенты с мозжечковой атаксией имеют, как правило, пониженный мышечный тонус нижних конечностей с одновременным высоким уровнем активации мышц ног во время фазы шага двойная опора и увеличением жесткости голеностопных и коленных суставов для снижения неустойчивости. Дополнительная аксиальная ротация тела, необходимая для увеличения стабильности походки, повышает энергозатраты ходьбы. Увеличение расстояния между центром масс и задним краем стопы снижает нестабильность во фронтальной плоскости. Увеличение количества шагов и сгибание туловища повышают устойчивость в сагиттальной плоскости [1—4].
Сложные локомоторные движения, такие как внезапные остановки и повороты, становятся опасными, так как они увеличивают риск падения. Повороты — частый компонент каждодневной активности. Так, в домашних условиях более чем 20% шагов требуют поворотов в движении, на улице — 50% шагов. Пациенты с поздней мозжечковой атаксией при повороте сбавляют длину шага, увеличивают число шагов, избегают кроссовера (перекрестного шага) для сохранения стабильности тела при широком и часто фиксированном по длине и ширине шаге. Снижение тонуса мышц-сгибателей и повышение тонуса мышц-разгибателей голени и стоп у таких лиц увеличивают риск падения при поворотах [5].
Внезапная остановка как динамическое моторное событие также часто встречается в повседневной жизни. Человеку требуется остановиться на пешеходном переходе, если невнимательный водитель проезжает его на красный свет, бегущий ребенок пересекает дорогу, или неожиданно захлопнулась дверь. Внезапная остановка связана с простым шагом по прямой линии, когда одна нижняя конечность находится спереди, а другая — сзади. Пациентам с поздней мозжечковой атаксией требуется больше времени для остановки, при этом они увеличивают число шагов и стопы занимают параллельное положение. Параллельные стопы способствуют переводу вектора движения тела из сагиттальной во фронтальную плоскость с увеличением дистанции между ведущей ногой и контралатеральным плечом для поддержания тела во фронтальной плоскости и стабильности равновесия [6].
Расстройства движений при поздней мозжечковой атаксии прогрессирующие, труднокурабельные и значительно снижают качество жизни пациента. По международной оценке, заболеваемость поздней мозжечковой атаксии составляет 5,2—18,5 на 100 000 жителей [7]. Лечение таких пациентов экономически очень затратное. Например, в Испании на 1 пациента тратится 24 500 € в год [1].
На сегодняшний день не существует специфической медикаментозной терапии поздней мозжечковой атаксии, поэтому лечебная физкультура (ЛФК) при данной болезни наиболее уместна и эффективна. К сожалению, пока отсутствуют единые клинические рекомендации по физической активности таких пациентов, нет общего протокола ведения больных, обучающей базы, недостаточно научное обоснование выбора методов. Лечение включает, главным образом, активные физические упражнения по улучшению походки, баланса, мышечной силы, кардиоваскулярного фитнесса. Используют обычные активные физические упражнения, упражнения на тредмиле занятия с биологической обратной связью, компьютерные технологии, релаксацию, спорт, повторение моторных заданий, встречающихся в повседневной жизни. Терапия, в основном, тяготеет к индивидуальным занятиям.
Рандомизированные клинические исследования подтверждают, что программа терапии должна быть интенсивной, приспособлена к возможностям каждого пациента, после обучения в медицинском учреждении больной должен быть настроен продолжать заниматься дома [8]. Лечение следует начинать сразу же после установления диагноза. Для улучшения функционального статуса рекомендуется после начального курса физических упражнений постоянные самостоятельные тренировки [9]. Возможно также проведение периодических интенсивных курсов с врачом-реабилитологом. Кроме того, отсутствие ухудшений функционального статуса без его улучшения через длительный срок может быть расценено как положительная динамика лечения, так как заболевание быстро прогрессирует [7—9].
К сожалению, многие пациенты, нуждающиеся в ЛФК, не получают ее вовсе из-за страха падения, повреждений, а также и отсутствия должных навыков и знаний у медицинского персонала.
Цель настоящего исследования — разработка специальных физических упражнений для пациентов с поздней мозжечковой атаксией, исходя из нарушения биомеханики баланса и ходьбы, и оценка клинического эффекта от проводимой терапии.
Материал и методы
В исследование были включены 12 мужчин с диагнозом «поздняя мозжечковая атаксия». Средний возраст больных составил 49,33±8,8 года. Больные были госпитализированы в неврологическое отделение клиник ФГБОУ ВО СибГМУ. Из них 3 пациента были жителями сельской местности, остальные — горожане. Из анамнеза заболевания выяснено, что средний период от появления первых симптомов мозжечковой атаксии до обращения в клинику СибГМУ составлял 5,00±2,17 года. Инвалидность II группы по основному заболеванию (поздняя мозжечковая атаксия) определена у 1 пациента, III группы — у 3, остальные не имели социального статуса инвалида. Все обследуемые связывали манифестацию болезни с перенесенной черепно-мозговой травмой, хотя анамнестически это были удары тупым предметом в затылочную область в виде ушиба мягких тканей головы без последующей госпитализации. За период болезни травмы в виде перелома нижней либо верхней конечности вследствие дискоординации ходьбы документированы у 6 больных, у 1 из них в анамнезе было 3 перелома.
Из анамнеза жизни выяснено, что высшее образование получили 3 пациента, остальные закончили полную или неполную среднюю школу. В армии проходили срочную военную службу 11 мужчин, не служил в армии 1, так как находился в местах лишения свободы. Всего же до заболевания в местах лишения свободы находились 6 из 12 больных. Алкоголь употребляли все пациенты, запои были у 8, из них длительные запои (1—12 мес) — у 4, 1 больной употреблял несколько раз наркотики (гашиш). На момент госпитализации были трудоустроены 6 пациентов, не работали 5. Длительность безработицы составила от 1 года до 20 лет. На момент включения пациентов в исследование и сбора анамнеза 7 больных имели семьи.
Всем больным врач-невролог провел полную оценку неврологического статуса. По данным объективного осмотра у всех пациентов выявили атаксическую походку, выраженную неустойчивость в позе Ромберга, сниженный мышечный тонус нижних конечностей и атаксию при выполнении пяточно-коленной пробы с обеих сторон. Кроме того, у 5 больных отмечена атаксия при выполнении пальценосовой пробы, у 9 — легкая дизартрия.
Непосредственно перед или во время госпитализации в клиники СибГМУ всем пациентам проведена МРТ головного мозга на спиральном 1,5-Тл компьютерном томографе (Siemens, Erlangen, Germany). По результатам МРТ головного мозга очаговых и инфильтративных изменений у больных не обнаружено. У всех пациентов определены признаки атрофии червя и гемисфер мозжечка разной степени выраженности.
Ни одному пациенту при предыдущих госпитализациях в неврологические стационары Томска ЛФК не назначали, 5 человек пытались выполнять физические упражнения дома самостоятельно (примеры брали из сети Интернет), без положительной динамики.
В первый день госпитализации больные были осмотрены врачом ЛФК с применением шкалы оценки и определения класса атаксии — SARA (Scale for the assessment and rating of ataxia) [10]. SARA — это шкала, основанная на полуколичественной оценке клинических проявлений поздней мозжечковой атаксии. Она может быть использована так же, как реабилитационный индекс статуса ходьбы и оценка независимости пациента при выполнении повседневных движений у больных с постинсультной атаксией. Шкала включает 8 оценочных проб (походка, стояние, сидение, нарушения речи, следование за пальцем, пальценосовая проба, быстрые альтернирующие движения в кистях, пяточно-коленная проба). Шкала оценивается в баллах от 0 (нет атаксии) до 40 (очень грубая атаксия).
Ежедневная программа ЛФК состояла из тренировочных занятий с врачом ЛФК у балетного станка продолжительностью 25—30 мин в день и самостоятельных заданий-повторений до 5—6 раз в день. Основные показатели по шкале SARA оценивали до занятий и на 12-й день терапии.
Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением информированного согласия участника исследования.
Учитывая выраженность клинических симптомов и отсутствие специфической медикаментозной терапии данного заболевания, набор пациентов в группу контроля не осуществляли.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6,0. Достоверность межгрупповых различий величин определяли по непараметрическому критерию Вилкоксона. Результаты представлены в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение либо М; Р50 (Р25; Р75), где М — среднее арифметическое, Р50 — медиана, Р25 — 25 перцентиль, Р75 — 75 перцентиль.
Результаты
Учитывая отсутствие единых специальных заданий по лечебной гимнастике для этой категории больных, нами была предложена методика ЛФК, направленная на улучшение баланса и ходьбы при поздней мозжечковой атаксии. Физические упражнения включали коррекцию баланса и ходьбы, основанную на ощущениях массы тела и последовательного движения стопы, взятых из техники исполнения шагов классического танца. Первые 2 дня тренировали баланс — перенос массы тела на месте (справа—налево, слева—направо) с одной нижней конечности на другую во фронтальной плоскости с постановкой головы, корпуса и взора. Сначала упражнение выполняли с двусторонней поддержкой руками перекладины станка, далее — с поддержкой контрлатеральной рукой для увеличения площади опоры тела, и, наконец, без поддержки. С первого дня проводили тренировку баланса в сагиттальной плоскости по прямой линии с медленной имитацией одиночного шага без отрыва стоп. Тренировали шаг вперед с пяточной части стопы плавно, скользя по полу. Корпус (верхняя часть тела) движется вперед одновременно с ведущей стопой. Собственная масса тела переносится с пяточной части стопы на среднюю ее часть и в конце одиночного шага — на пальцы стопы. Тренировка требовала выполнения уверенной (без проскальзывания) постановки пяточной части стопы при узком шаге и остановки движения при балансе на пальцах стоп за счет ощущения массы тела в пальцах ведущей ноги, отрабатываемого многократным «прокатыванием» стопы по полу. Задание выполняли сначала с поддержкой перекладины станка, далее — без опоры.
С 3-го дня занятий задание в сагиттальной плоскости усложняли до полного двойного шага вперед. При хорошей динамике двойного шага проводили тренировку кроссовера. В тот же день обучали повороту на месте с многократным повторением. Сначала использовали поворот на 180° в одну и другую сторону (дробно, по 90°), далее на 360° (так же дробно, по 90°) в обе стороны, кратность поворотов увеличивали с каждым занятием в зависимости от динамики функционального состояния пациента. Пяточный поворот (поворот на пяточной части стопы) пациент совершал на три такта (по счету). Первый такт — пяточный поворот ведущей ноги на 90°, второй такт — шаг-приставка второй ноги, третий такт (остановка) — необходим для ощущения массы тела в новой плоскости через 90°, 180°, 270° и 360°. В течение третьего такта пациент при необходимости для корректировки баланса осуществлял перенос массы тела на месте слева направо.
Исходно средний балл по шкале SARA составлял 12,75± 4,47 (от 4 до 22). Большее число баллов в сумму шкалы SARA вносили компоненты походки и стояния. После 12 дней терапии ЛФК, направленной именно на коррекцию нарушений походки и стояния, достоверно снизились средний балл по шкале SARA, баллы походки и стояния (см. таблицу). 
Показатели шкалы SARA у больных поздней мозжечковой атаксией на фоне терапии специальными физическими упражнениями Примечание. * — p
Обсуждение
В ходе исследования показано, что предложенная методика коррекции нарушения ходьбы и баланса у пациентов с поздней мозжечковой атаксией снижает выраженность атаксии. Больные, несмотря на дегенеративные процессы в мозжечке, сохраняли способность к моторному обучению. Наши результаты согласуются с данными литературы о том, что задания на движения индуцируют нейрональную пластичность мозжечка. Так, ряд ученых в экспериментах показали, что лабораторные животные после комплексного моторного обучения имели больший объем глиальных клеток и молекулярного слоя коры, увеличение количества синапсов и гипертрофию звездчатых клеток [8, 11—14].
Большинство исследований используют дизайн физических упражнений, основанных на рабочей моторной памяти. Мы применили совершенно иной подход к моторному заданию, через обучение абсолютно новым, непривычным навыкам движения для этой категории пациентов.
Занятия были основаны на ощущениях массы тела и последовательного движения стопы, взятых из техники исполнения шагов классического танца. Танец — это сложный локомоторный акт, для исполнения которого требуется, прежде всего, движение, начинающееся с простейшего ощущения собственной массы тела и заканчивающихся сложнейшими моторными навыками. Предложенные пациентам движения собственно танцем не являлись, они были подобраны как произвольные, исходя из сенсорных нарушений и мышечной дискоординации у больных поздней мозжечковой атаксией, приводящих в итоге к нарушению баланса и походки. Занятия проводили без обуви, для лучшего контакта стопы с поверхностью пола, так как из-за сенсорной атаксии пациенты не чувствуют момента постановки стопы на пол (особенно в обуви), поэтому смотрят при ходьбе все время на стопы (это компенсирует периферическую соматосенсорную недостаточность периферического визуального восприятия). Поэтому особый акцент во время тренировок уделяли постановке головы и корпуса, а также направлению взора, что также используется в танце. Хорошее выполнение данного упражнения необходимо для формирования устойчивого вестибулоокулярного и вестибулоспинального рефлексов, известных как моторные компоненты баланса и снижающих колебания (осцилляции) туловища за счет улучшения межсуставной координации. Тренировка баланса во фронтальной плоскости позволяла скорректировать расстояние между центром массы и задним краем стопы для редукции нестабильности. Медленное, многократно повторяемое «прокатывание» стопы по полу, начиная с пяточной части и кончая пальцами стоп, улучшает соматосенсорное восприятие и формирует новое сознательное движение — шаг, необычный для пациента даже до его заболевания. Этот шаг снижает осцилляции тела без патологической ротации во время фазы переноса ноги и помогает расположить пяточную часть стопы вдоль линии движения. Использование пяточных поворотов на месте дает возможность избежать при моторном обучении лишних шагов, количество которых увеличено у этих пациентов. Задержка при повороте на каждые 90˚ позволяет корректировать расстояние между центром массы и задним краем стопы и включать в работу вестибулоспинальные и вестибулоокулярные рефлексы.
В наблюдение были включены мужчины работоспособного возраста. Все они профессионально были трудоустроены до заболевания, некоторые продолжали работать, несмотря на выраженные клинические признаки. Половина пациентов имели в анамнезе травмы в виде переломов конечностей вследствие дискоординации. В молодости они проходили срочную службу в армии, т. е. были признаны здоровыми. Но далее многие пациенты вели образ жизни с асоциальными чертами (злоупотребляли спиртными напитками с запоями, находились в местах лишения свободы, участвовали в драках). Почти половина пациентов не имели семьи, они могли надеяться только на собственный доход. Больные понимали, что в будущем при прогрессировании заболевания за ними некому будет ухаживать. Работающие пациенты сообщали о том, что они боятся потерять работу из-за своей болезни. Вероятно, перечисленные выше отрицательные стороны анамнеза способствовали более ранней манифестации заболевания в исследованной нами группе пациентов по сравнению с данными эпидемиологических популяционных исследований. С другой стороны, выраженные функциональные нарушения и зависимость от других лиц у мужчин еще работоспособного возраста привели к осознанию необходимости улучшить свое состояние с помощью доступной терапии, в том числе и физических тренировок.
На фоне проводимой терапии положительный эффект пациенты отмечали с 1—2-го дня занятий ЛФК с дальнейшим клиническим объективным улучшением.
Заключение
В ходе проведенного исследования для пациентов с поздней мозжечковой атаксией составлена программа физических упражнений для корректировки баланса и ходьбы, исходя из биомеханики этих нарушений.
Средний балл по шкале SARA после 12 дней занятий с врачом ЛФК и самостоятельных заданий снизился (12,75± 4,47 против 9,00±4,81 балла; p