эма или лапароскопия что лучше
Методы лечения миомы матки
В настоящий момент можно с уверенностью говорить, что существует два основных метода лечения миомы матки:
Все остальные варианты лечения можно смело вынести за скобки, так как их применение, объективно говоря, неэффективно и возможно только в редких случаях. Ниже приведем их краткую характеристику.
Селективный блокатор рецепторов прогесторона (Эсмия) имеет схожий эффект с аГнРГ, но не вызывает искусственной менопаузы. Эффективность этого препарата преувеличена, а обратимый характер действия не позволяет решить проблему миомы матки до конца. Нередко Эсмию назначают перед удалением узлов для их уменьшения, но важно помнить, что перед ЭМА Эсмия и аГнРГ противопоказаны, так как они, за счет временного спазма сосудов, повышают вероятность неполноценной эмболизации, что приводит к восстановлению кровоснабжения узлов.
Препараты других групп можно считать устаревшими в связи с их низкой эффективностью, временным эффектом и выраженными побочными эффектами.
Проще говоря, узлы миомы можно или удалить, или лишить кровоснабжения. В первом случае узлов не будет, во втором — они уменьшатся в размере, перестав быть миоматозными, превратятся в соединительную ткань (узлы, расположенные в полости матки, экспульсируются). Только этими двумя способами можно радикально воздействовать на миому матки.
Миомэктомия или эмболизация — что выбрать?
Миомэктомия и ЭМА по сути не конкурируют друг с другом. Выбор между этими методами лечения миомы определяется в первую очередь пользой для пациентки, полноценным решением ее проблемы. Теперь давайте препарируем «проблему» пациентки с миомой матки, так как она всегда многогранна.
Итак, вот список задач, которые надо решить:
Исходя из этого перечня выбирается подходящий метод лечения — миомэктомия или ЭМА. В каждой конкретной ситуации преимущество будет у одного из методов, а у части пациентов придется эти методы лечения комбинировать.
Логика рассуждения врача строится следующим образом:
1. Пациентка планирует беременность:
а) Может ли пациентка забеременеть, выносить и родить с такими миоматозными узлами без проведения лечения?
б) Если необходимо лечение — что выбрать: миомэктомию или эмболизацию маточных артерий?
Тут надо оценивать, как расположены узлы и их количество. Если узел один или несколько и они расположены поверхностно на матке, не деформируют полость, не занимают всю стенку матки, не расположены в «опасных зонах» (область перешейка, где в матку впадают крупные сосуды), если предполагается, что рубец на матке после удаления узла(-ов) будет полноценным, хорошо контролируемым во время беременности (задняя стенка матки с определенного срока беременности становится не видна при УЗИ, поэтому рубцы по задней стенке матки трудно оценивать) — отдается предпочтение миомэктомии.
Эмболизация маточных артерий выбирается во всех случаях, когда предполагается, что выполнение миомэктомии может сопровождаться серьезными техническими трудностями, будет много глубоких рубцов, возможно вскрытие полости матки. Такое бывает при множественных узлах миомы, различной локализации узлов, глубоким их залегании с деформацией полости матки. Возможны варианты, когда после проведения эмболизации через год проводится миомэктомия, чтобы (уже безопасно) удалить оставшиеся уменьшившиеся миоматозные узлы, которые потенциально могут мешать предстоящей беременности.
2. Пациентка не планирует беременность:
В подавляющем большинстве случаев стоит отдавать предпочтение эмболизации маточных артерий, за исключением ситуаций, когда, к примеру, есть единственный узел на тонком основании, который довольно просто можно удалить лапароскопически.
Почему такой подход? ЭМА по сравнению с хирургическим методом лечения переносится легче, не сопровождается общим наркозом, имеет более короткий срок реабилитации, рецидивы заболевания крайне редки. Таким образом, пациентка с миомой матки, выбравшая ЭМА, решит все поставленные задачи: избавится от заболевания, не перенесет общий наркоз и вхождение в живот, ей не потребуется дополнительного лечения, ей не надо будет переживать о возможности рецидивов заболевания, будет короткий период реабилитации.
Сравнительная таблица эмболизации и миомэктомии
| Миомэктомия | ЭМА | |
| Общий наркоз | да | нет |
| Период реабилитации | 1-2 месяца | 7 дней |
| Необходимость в последующем лечении | да | нет |
| Осложнения | 1. Наркозные осложнения |
2. Кровотечения в послеоперационном периоде (несостоятельность швов)
3. Воспалительные осложнения (вплоть до перитонита)
4. Кишечная непроходимость
5. Ранение органов брюшной полости и сосудов (во время вхождения в живот или во время манипуляций)
6. Тромбоэмболия легочных артерий
удаляются только видимые и доступные для удаления узлы
воздействие на все узлы, в том числе на мелкие узлы и зачатки роста узлов
Итак, еще раз: эмболизация маточных артерий и миомэктомия — не конкурирующие методы лечения больных миомой матки, для каждого из них существуют свои показания. В некоторых случаях эти методы лечения могут сочетаться (к примеру, удаление оставшихся крупных узлов через год после ЭМА).
Конкурировать эти методы лечения «заставляют» те врачи, которые располагают только возможностями миомэктомии и не проводят ЭМА. Цель такой конкуренции только в одном — не отпустить от себя пациента.
Преимущество нашей клиники (как бы рекламно это ни звучало, но по-другому не скажешь) в том, что мы располагаем всеми методами лечения миомы матки и поэтому можем объективно и независимо предложить метод лечения, основываясь на индивидуальных показаниях. То есть выбрать то, что подходит именно вам — выполним миомэктомию, если она больше показана, или проведем ЭМА.
Еще раз подчеркнем: эмболизация маточных артерий — не подпольный и не экспериментальный метод лечения, он должен обязательно быть в спектре услуг клиники, которая занимается лечением миомы матки.
Противники эмболизации маточных артерий
С точки зрения здравого смысла понять, почему гинеколог критикует метод эмболизации маточных артерий, невозможно. Эмболизация маточных артерий активно используется во всем мире уже более 15 лет, одобрена всеми контролирующими здравоохранение организациями как безопасный и эффективный метод лечения больных миомой матки. Сотни тысяч женщин с миомой матки ежегодно проходят через эмболизацию маточных артерий.
В 2004 году именно этот метод лечения был выбран госсекретарю США (в то время) Кондолизе Райс. Важно отметить, что это решение принималось консилиумом лучших врачей Америки, безусловно взвешивавших безопасность и эффективность разных методов, поскольку здоровье второго человека в государстве — вопрос национальной безопасности. То есть это не был единоличный выбор самой госпожи Райс (которая могла бы и заблуждаться).
Нет никакой информации о «тяжелых судьбах женщин, перенесших ЭМА». Очевидно, что с учетом значительного количества ежегодно выполняемых эмболизаций такая информация не могла бы оставаться недоступной. В этом случае в научной литературе, в СМИ уже давно бы имелась информация об «ужасном и опасном методе лечения», как это регулярно происходит в других областях медицины. Так почему же у некоторых гинекологов (а их не так мало) столь настороженное отношение к этому методу лечения?!
Почему некоторые гинекологи высказываются против ЭМА?
На самом деле все было бы нормально и нам бы не пришлось писать эту статью, если бы эмболизацию маточных артерий выполняли сами гинекологи. Именно эта простая причина лежит в отрицании этого метода.
Миома матки является основной хирургической патологией в гинекологии. Другими словами, наибольшее количество операций (до 80% от общего числа), которые выполняются гинекологами, выполняется по поводу миомы матки. Чаще всего это ампутация матки и несколько реже — удаление узлов миомы. При этом эмболизация маточных артерий является достойной альтернативой хирургическому вмешательству в 60–70% всех случаев миомы, а это приведет к существенному оттоку пациентов из гинекологических стационаров, снижению там количества операций и, разумеется, к снижению персональных доходов гинекологов.
Еще один важный фактор: для проведения эмболизации маточных артерий необходимо специальное (весьма дорогостоящее) оборудование и наличие опытного эндоваскулярного хирурга — условия, которые реализованы не более чем в десяти-пятнадцати клиниках по всей России. При этом гинекологических стационаров и отделений в нашей стране тысячи. Таким образом, организовать проведение эмболизации маточных артерий во всех гинекологических клиниках при всем желании невозможно (и, как показывает опыт развитых стран, совершенно не нужно). Значит, если гинекологи будут объективно предоставлять информацию об эмболизации маточных артерий и направлять пациентов на ЭМА в крупные специализированные клиники — они фактически будут терять большую часть пациентов, которым можно оказать хирургическую помощь в их стационаре, улучшить показатели работы стационара, а также свое материальное положение, чего уж скрывать. Классический конфликт интересов!
Вот такая получается сложная ситуация, и она характерна не только для нашей страны. Похожая проблема есть во многих странах, где выполняется ЭМА. Есть чисто хирургические центры, которые внушают пациентам настороженное отношение к этой операции, направляя на ЭМА только тех, у кого совершенно неоперабельная с хирургической точки зрения ситуация, а есть крупные клиники, где имеются все методы лечения миомы матки (от хирургии до ЭМА). Очевидно, что в таких клиниках есть возможность объективно оценивать ситуацию и беспристрастно рекомендовать лечение. Выбор метода лечения у конкретного пациента не должен быть ограничен недостатком технических, профессиональных либо организационных возможностей клиники.
Однако в развитых странах этот период «безапелляционного отрицания» уже пройден — благодаря наличию серьезных юридических механизмов, не позволяющих скрывать информацию обо всех лечебных возможностях.
Еще раз повторим: если бы ЭМА проводилась силами гинекологов — никаких проблем бы не было. Именно это произошло с лапароскопией — период критичного отношения к этому способу проведения операции (пришедшему в гинекологию из абдоминальной хирургии) длился недолго, хотя и сопровождался очень резкими нападками на врачей, начавших ее использование. Теперь лапароскопия доступна практически во всех клиниках и доля полостных операций свелась к минимуму; но лапароскопию проводят гинекологи, поэтому пациенты никуда не делись. Если бы лапароскопия осталась бы прерогативой только абдоминальных хирургов и гинекологи не могли бы ее проводить — увы, тогда бы отношение многих гинекологов к этому методу было бы таким же, как и к ЭМА.
Однако в настоящее время в развитых странах именно отношение к ЭМА стало той «лакмусовой бумажкой», позволяющей пациентам определить уровень профессиональной компетенции своего гинеколога. В частности, это было продемонстрировано в статистическом исследовании, опубликованном американским журналом Medical Devices & Surgical Technology Week, результатом которого стали следующие выводы:
В России ситуация существенно хуже. Как видите, тенденция одна: про ЭМА пациенты узнают сами из Интернета, сами рассказывают об этом методе лечения своим врачам и довольно часто меняют врача, если он изначально был против. И совершенно очевидно, что ЭМА этим пациентам помогла и они уже не могут доверять врачу, который был против этого метода лечения.
Конфликт интересов
Давайте разберемся в «конфликте интересов» подробнее. Кто же активнее всего высказывается против эмболизации маточных артерий?
Некоторые врачи женских консультаций или медицинских центров
Как правило, это «гинекологи-терапевты», то есть доктора, ведущие только амбулаторный прием. Вот перечень средств, которые они могут использовать в отношении миомы матки:
и в конечном итоге рекомендовать хирургическое лечение, так как в подавляющем большинстве случаев все вышеперечисленное средства не будут эффективны и миоматозные узлы продолжат расти.
Хирургический метод лечения воспринимается как единственно возможный, так как именно он регламентируется всеми нормативными актами, на основании которых проводится работа в амбулаторном звене гинекологической помощи. Подобные показания к ЭМА воспринимаются чаще всего как необязательные к исполнению и не заслуживающие внимания. То есть, несмотря на то, что эмболизация маточных артерий одобрена Минздравом в нормативных документах, она преподносится под соусом «по сильному желанию пациентки».
Кроме того, надо помнить, что все пациентки с миомой матки ставятся на «диспансерный учет» — довольно бюрократическая процедура. Согласно ей, после впервые выявленного заболевания пациентка регистрируется в специальной картотеке, впоследствии ее необходимо регулярно вызывать на прием и оценивать течение заболевания. Снять с диспансерного учета можно, только если заболевание вылечено полностью, а по «понятиям» Минздрава полное выздоровление от миомы матки наступает только после удаления матки. Как бы цинично это ни звучало, но баланс между поставленными на учет и снятыми с учета пациентами с миомой матки должен поддерживаться на относительно постоянном уровне, поэтому врач амбулаторного звена «заинтересован» в том, чтобы пациенты не только постоянно регистрировались, но и снимались с этого учета. Единственная возможность — отправлять на гистерэктомию (удаление матки), благо для этого есть «древние» показания, которые до сих пор являются руководством к действию для некоторых врачей: увеличение матки до 12 недель и более, обильные менструации, приводящие к анемии, быстрый рост, боли, сдавление соседних органов и др. симптомы миомы матки, которые часто сопровождают это заболевание.
Размер миомы матки в неделях
Самым субъективным показанием к удалению матки является размер миомы матки, который определяется во время осмотра на кресле, — тут на самом деле большой простор для «творчества». Вот показалось доктору, что миома уже больше 12 недель — и все, можно отправлять на операцию. И не поспоришь — доктор так оценил… Ведь четких математических критериев нет.
Надо пояснить, как проводится оценка размеров матки в неделях. Очевидно, что в норме матка увеличивается в размерах только во время беременности и происходит это равномерно, то есть и в длину и в ширину, при этом сохраняются пропорции и форма. В таком случае оценить размер матки не составляет большого труда. Развитие миомы матки также увеличивает общий размер матки, но уже неравномерно — узлы могут расти во все стороны из любой стенки; к примеру, в длину матка чуть больше нормы, а из задней стенки исходит большой узел, и есть узел по левому ребру. Для оценки соответствия такой матки неделям беременности надо проявить «творческие способности» — как бы сложить эти узлы с маткой вместе и представить, какому сроку беременной матки это соответствует, при этом все это надо сделать при помощи пальпации (прощупывания) этой матки через переднюю брюшную стенку, на которой может быть в избытке жировая ткань, ложно увеличивающая размер матки. Оцените, какой простор для творчества…
И эта не исключение, а скорее правило: нам ежедневно приходится смотреть пациенток, которые приходят с завышенным размером матки. Иногда просто поражаешься: написано «миома матки 16–17 недель», а на деле матка и до 10 недель не дотягивает…
Итак, удаление матки или удаление узлов миомы позволяет снять пациентку с диспансерного учета — и эта одна из причин выбора хирургического подхода к лечению этого заболевания.
Важно! Проведение эмболизации маточных артерий не снимает пациентку с этого учета (ну просто нет пока такой строчки в приказе Минздрава), хотя по сути после эмболизации маточных артерий заболевание «миома матки» оканчивается, так как узлы перестают быть миомой, а все зачатки роста новых узлов погибают.
Таким образом, пациентка остается на «балансе», кроме того, отсутствие знаний о том, что на самом деле происходит после ЭМА, заставляет гинекологов сильно «волноваться» и напрягаться, приговаривая: «Я не знаю, что с вами тут такого наделали, и что с вами делать дальше, тоже не знаю; вот идите туда, где вам эту ЭМА делали, и у них наблюдайтесь». Благо всех наших пациентов после ЭМА мы ведем сами, и им не приходится слышать эту фразу. Ну только если сами случайно забредут в женскую консультацию.
Далее. Эмболизация маточных артерий не может не раздражать гинекологов в первичном звене, так как ее существование нарушает «корпоративные интересы».
В медицине, как нигде, наверное, очень сильны корпоративные интересы. Заболевания и пациенты «поделены» между медицинскими специальностями, и никто не претендует на «чужие» болезни и, соответственно, на «чужих» больных. Миома матки — основная гинекологическая патология, с которой в целом все всегда было понятно: амбулаторное наблюдение, попытки терапевтического лечения, хирургическое лечение (удаление узлов, удаление матки), наблюдение после операции — все известно, понятно и отработано десятилетиями. Пациентка всегда оставалась только у гинекологов. Появление ЭМА создало серьезную проблему: единичные гинекологи занимаются этой проблемой, а саму операцию вообще выполняет хирург — представитель другой специальности, то есть гинекологам надо «добровольно отдавать» своих пациентов в другую «корпорацию» и по сути не получать их обратно, так как пациенты, как правило, в последующем наблюдаются у тех гинекологов, которые занимаются этой проблемой. Учитывая, какую огромную часть пациентов составляют пациенты с миомой матки, представить, что повсеместно начнет работать «аттракцион невиданной щедрости», невозможно.
Интересно, что решение проблемы отчасти все-таки возможно. Мы неоднократно выходили с предложением к врачам поликлинического звена с предложением обучить их ведению пациентов после ЭМА, устраивали семинары для врачей, предлагали все виды сотрудничества — эффекта нет, на семинары приходят 5–7 врачей, да и те, которые уже давно работают в этой области и ведут с нами подобных пациентов. В итоге, пациенты, приезжающие со всей России, пересказывают нам одни и те же высказывания врачей об эмболизации маточных артерий:
и все в таком духе…
Это только лишний раз доказывает, что подобные высказывания могут быть следствием незнания, эмоций, но не научно обоснованного умозаключения. На форуме Миома.ру есть даже отдельный раздел, где мы коллекционируем «шедевры» невежества или циничного введения пациентов в заблуждение. Однако очень хотелось бы, чтобы эта «коллекция» представляла только исторический интерес и не пополнялась новыми измышлениями.
В целом на первый взгляд все это может показаться диким и надуманным, но это на самом деле так. Вы можете сделать и свой вывод в процессе общения с врачами, которые будут вас «пугать» этой процедурой. Просто обратите внимание на стиль речи, аргументы, количество пациентов, которых видел врач после этой процедуры (чаще всего речь идет о 2–3 пациентах, у которых было все плохо — тут надо отметить, что клиники, которые серьезно занимаются ЭМА, как правило, сами ведут своих пациентов, и если ситуация после ЭМА неоднозначная — тем более). Если доктор категоричен, эмоционален, не использует научно обоснованные данные, а рассказ его больше похож на обывательскую сплетню — возможно, стоит задуматься о компетентности врача в этом вопросе. Всегда стоит спросить: если эта процедура настолько плоха, не эффективна, опасна и экспериментальна — почему именно эту процедуру выбрали в качестве лечения миомы матки госсекретарю США еще в 2004 году (это официальная информация, см. тут)? Вроде как на таких людях не принято экспериментировать…
Гинекологи-хирурги
Это отдельная категория гинекологов, которые очевидным образом будут против любого нового метода лечения миомы матки, который бы позволял избегать операции. Хирургия — это их «хлеб», и добровольно от него отказываться не будет никто. Совершенство современной хирургии и способности врача позволяют технически выполнить операцию при любых размерах миомы матки и любом количестве миоматозных узлов, и речь тут идет не только об удалении матки, но и об удалении любого количества миоматозных узлов. Только не надо забывать, что в хирургии миомы матки важным является не только выполнить саму операцию, удалив из матки десяток узлов, но и оставить матку в таком состоянии, чтобы она могла выполнять репродуктивную функцию. Оценить возможности матки после удаления узлов можно будет не раньше чем через 6–12 месяцев, а то и позже, то есть тогда, когда большинство пациенток уже и не вспоминают о перенесенной операции.
Важно отметить, что все трудности с наступлением, вынашиванием беременности и родами решает не хирург, а другие врачи, то есть получается довольно забавная ситуация: в полной мере качество проведенной операции и ее последствия «разруливает» не тот, кто делал операцию. Это, по сути, позволяет части хирургов довольно легко решаться на самые авантюрные операции, удалять из матки десятки миоматозных узлов, оставляя на матке множество рубцов, или удалять узлы «плохих локализаций», оставляя на матке глубокие рубцы, плохо контролируемые во время беременности, или же идти на операцию со вскрытием полости матки и т. д. Самое интересное, что большинство по-настоящему выдающихся гинекологов-хирургов начали активно рекомендовать эмболизацию маточных артерий своим пациентам в тех случаях, когда они видят, что риск возможной травмы для матки в результате операции будет существенным и может отразиться на возможности беременности и родов. При этом их уровень хирургического мастерства позволяет выполнить операцию, но они оценивают ситуацию шире.
Еще раз повторим: если клиника, в которую вы пришли на консультацию по поводу миомы матки, не имеет возможности проведения эмболизации маточных артерий (официальный метод лечения миомы матки) — вы вряд ли получите объективное заключение об оптимальном для вас методе лечения. Вам в любом случае будут предлагать лечение, исходя из ограниченных возможностей клиники и умалчивая об ЭМА, либо предоставляя заведомо ложную информацию об этом методе лечения.
Далее обратимся к довольно важному вопросу, который позволит вам правильно оценивать предложенное вам лечение: в каких случаях эмболизация маточных артерий предпочтительнее, чем хирургическое лечение и наоборот.
Миомэктомия или эмболизация маточной артерии, как выбрать наилучший метод лечения миомы матки?
Актуальность
Миома матки является самым распространенным типом новообразований у женщин репродуктивного возраста. Миома матки проявляется тяжёлыми кровотечениями во время месячных, дискомфортом в животе, субфебрильной температурой тела и снижением качества жизни.
У женщин с выраженными симптомами порой требуется удаление матки. У женщин, которые желают сохранить орган, и у которых лекарственная терапия не эффективна, методами выбора являются миомэктомия и эмболизация маточной артерии.
Дизайн исследования
В мультицентровом рандомизированном открытом исследовании FEMME сравнили эффективность и безопасность миомэктомии и эмболизации маточной артерии у женщин с симптомным течением миомы матки.
Операции выполнялись открытым доступом, лапароскопическим или гистероскопическим методом.
В качестве первичной конечной точки было выбрано качество жизни, связанное с миомой матки, оцениваемое по шкале Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QOL). Сумма баллов составляет от 0 до 100 баллов, чем выше балл, тем лучше качество жизни. Качество жизни оценили через 2 года после вмешательства.
Результаты
Заключение
Согласно результатам исследования, среди женщин с симптомным течением миомы матки миомэктомия ассоциирована с лучшим качеством жизни через 2 года, чем эмболизация маточной артерии.
Источник: Isaac Manyonda, Anna-Maria Belli, Mary-Ann Lumsden, et al. N Engl J Med 2020; 383:440-451.