что такое вегетативное состояние у ребенка
Синдром вегетативных дисфункций у детей: мифы и реальность
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных.
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951–1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001–2008 можно найти 10 623 публикации о вегетативной дисфункции (рис. 1).
Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность СВД у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.
Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако, согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.
Миф второй: СВД — приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в ХIХ век, когда в 1871 году Да Коста Джекоб Мендес (1833–1900 гг.), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы заложили такие выдающиеся ученые, как С. П. Боткин, И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. А. Орбели, А. П. Сперанский, К. М. Быков. В начале ХХ века (1916 г.) российский ученый В. Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации вегетативной нервной системы, а также клинической вегетологии мы, действительно, во многом обязаны ученым, работавшим в ХХ веке. Лечащий врач ХХI века, встретившись с проблемами вегетативных дисфункций, не может обойтись без работ А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.
Миф третий: в основе вегетативных дисфункций лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление — «принцип весов» — отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами вегетативной дисфункции.
Миф четвертый: ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. На самом деле, СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:
Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах вегетативных дисфункций. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.
Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков по данным И. В. Леонтьевой имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются синкопальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.
Миф шестой: клинические проявления вегетативной дисфункции характерны исключительно для подросткового возраста. Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек от 62,4% до 78,2%. Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: число статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных (рис. 2).
Возможно, это связано с трудностями объективной диагностики вегетативной дисфункции в неонатологии. Однако внимательный клиницист уже в период новорожденности может выявить симптомы вегетативных расстройств: «мраморность» кожи, цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушения ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.
Вегетативные сдвиги усугубляются к 4–7 годам, и, как правило, преобладает парасимпатическая направленность, сопровождающаяся боязливостью, нерешительностью поведения, повышением массы тела. Наконец, в пубертатном возрасте отмечается третий «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройствами, что приводит к более частой обращаемости за врачебной помощью и, соответственно, к более частой регистрации заболевания.
Миф седьмой: объективно оценить состояние вегетативной нервной системы практическим врачом невозможно. Действительно, диагностика СВД во многом субъективна и зависит от клинического мировоззрения и опыта врача, так как в основном основывается на клинической симптоматике (оценка вегетативного статуса по таблицам и вопросникам А. М. Вейна, модифицированных для детей Н. А. Белоконь, 1987). В настоящее время в педиатрии для характеристики вегетативного тонуса используются математические модели оценки вегетативных показателей: индекс Кердо, анализ вариабельности ритма сердца с расчетом статистических показателей (индекс напряжения по Р. М. Баевскому). Согласно стандартам, выработанным на совместном заседании Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций в 1996 году, для клинических исследований вариабельность ритма сердца рекомендуется оценивать по четырем основным показателям:
В последние годы возможности математической оценки вариабельности сердечного ритма расширились за счет применения спектрального анализа с выделением определенных составляющих: очень низкочастотной (Very Low Frequency — VLF), отражающей степень активации церебральных эрготропных систем, низкочастотной (Low Frequency), характерной для симпатических влияний, и высокочастотной (High Frequency), с помощью которой описывают вагусные влияния.
Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб, позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности (физической — при применении пробы с дозированной физической нагрузкой, проб положения — ортостатическая проба, умственной и эмоциональной). Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). Внедрение 24-часового мониторирования артериального давления в педиатрическую практику, оценка суточного ритма АД позволили открыть новую страницу в объективизации оценки вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
Таким образом, применение комплексного клинико-экспериментального подхода с использованием функционально-динамического исследования вегетативного статуса, тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволит лечащему врачу выявить сдвиги в гомеостатических параметрах организма и оценить состояние его адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции.
Миф восьмой: терапия детей и подростков с СВД малоэффективна. Успех лечения детей во многом зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии, она должна быть комплексной, длительной, с учетом возраста и клинических проявлений заболевания, с активным участием самого больного и его окружения. Предпочтение должны иметь немедикаментозные методы коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями, тогда как медикаментозное лечение должно включать минимальное число индивидуально подобранных препаратов.
Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)
Обзор
В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.
2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.
2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.
2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.
2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.
2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.
2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.
3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.
4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.
5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.
6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.
8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.
9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.
10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.
11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.
16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.
17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.
Вегетативная дисфункция у ребенка
Что делать, если ваш ребенок регулярно жалуется на головную боль и усталость?
Плохое самочувствие у ребенка может быть связано с нарушением вегетативной регуляции, но родители нередко ищут скрытые проблемы со здоровьем. Как поступить, если ваш ребенок регулярно жалуется на головную боль и усталость? В первую очередь – обратитесь к врачу, проведите обследование.
Симптомы ВСД у детей и их происхождение
Вегетативная дисфункция или вегетососудистая дистония у ребенка обычно проявляется многими, часто не связанными между собой симптомами. Затрагивается нервная система и какая-либо из систем органов – например, сердечно-сосудистая, эндокринная, пищеварительная. Появление симптомов связано между собой во времени, но патогенетическая связь может ускользать от внимания.
Возможные симптомы ВСД у ребенка:
Симптомы вегетативной дисфункции могут вводить в заблуждение даже врачей. Поэтому при одновременном появлении нескольких несвязанных симптомов, при непонятной клинической картине нужно исследовать состояние вегетативной регуляции.
С какими заболеваниями нужно дифференцировать ВСД:
Наличие вегетативной дисфункции не исключает присутствие другого заболевания, и часто способствует усилению его симптомов.
Психологическое состояние при ВСД тоже страдает. Дети могут страдать от ночных страхов, заикания и проблем с речью, быть слишком возбудимыми или заторможенными, тревожными или агрессивными. Любое слабое звено психики при дистонии становится еще более уязвимым. Работа с психологом помогает ребенку лучше адаптироваться, что улучшает в дальнейшем и его общее состояние.
Берегите своего ребенка и не медлите с обращением к врачу. Внимательное отношение к здоровью в детстве облегчит будущую взрослую жизнь!
Вегетативное состояние — синдром безответного бодрствования
Общепринятым в настоящее время термином для описания состояния бодрствования без признаков сознания является «вегетативное состояние» [2, 4–7, 11]. Если раньше вегетативное состояние (ВС) относили к редким синдромам, то в последние годы в связи с развитием реаниматологии такие пациенты стали выживать значительно чаще. ВС как нозологическая единица не обозначено в Международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе пациентов в ВС.
Термин «вегетативное состояние» предложен B. Jennett и F. Plum в 1972 г. в статье «Персистирующее вегетативное состояние после повреждения мозга. Синдром в поисках имени», опубликованной в журнале Lancet [12]. Ранее в 1940 г. немецким психиатром E. Kretschmer был предложен термин «апаллический синдром» [13]. В англоязычной литературе он получил незначительное распространение, но в немецкой и отечественной литературе употребляется и по сей день [11]. Недостатком этого термина является его связь с повреждением определенных анатомических структур головного мозга («pallium» — плащ»), поскольку главным патогенетическим звеном вегетативного состояния является подавление функций коры головного мозга. В действительности же корреляция между ВС и каким-либо определенным анатомическим вариантом повреждения мозга отсутствует.
Пожалуй, основным преимуществом термина «вегетативное состояние» является то, что он фиксирует внимание врача на контрасте между грубым нарушением психических и сохранностью автономных и вегетативных функций, подчеркивая таким образом именно функциональную основу этого состояния.
В настоящее время под термином «вегетативное состояние» подразумевается полное отсутствие осознания пациентом себя и окружающего мира, сопровождающееся сохранностью цикла сон — бодрствование, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций гипоталамуса и ствола головного мозга [4–7, 11]. Термин «вегетативное состояние» приобрел четкие клинические критерии и стал официальным не только для врачей, но и для юристов и страховых компаний во многих странах. Казалось, можно считать, что синдром, наконец, нашел признаваемое большинством специалистов имя, однако европейское общество по изучению нарушений сознания выдвинуло предложение о замене термина «вегетативное состояние» на другой — «Unresponsive Wakefulness Syndrome» (UWS) — «синдром безответного бодрствования» [8]. «Безответное» подразумевает отсутствие выполнения команд на фоне неосознанной рефлекторной активности, «бодрствующее» подчеркивает возможность открывания глаз как спонтанно, так и на стимуляцию. Тщательный анализ опубликованных в литературе практических и теоретических исследований показал, что существует преходящее (или, как называют сейчас, «транзиторное») вегетативное состояние. Интересно, что короткие абсансы по электрофизиологическим параметрам имеют много общего с длительно существующим вегетативным состоянием. Определены временные рамки для диагноза «хроническое ВС» — 12 месяцев после травматического поражения мозга и 3 месяца после нетравматического поражения мозга. Хроническое ВС a priori подразумевает невозможность восстановления сознания.
Группа бельгийских исследователей при обследовании 356 больных в отделении интенсивной терапии, соответствующих критериям диагноза ВС, отметила восстановление сознания у 55% из них. Учитывая неоднородность группы больных в ВС и возможность выхода из него, авторы считают термин «Unresponsive Wakefulness Syndrome» более нейтральным и оптимистичным — получит ли популярность предлагаемый новый термин, покажет время.
Какие-либо объективные критерии, позволяющие определить прогноз у каждого конкретного больного, отсутствуют. Изучение патофизиологических процессов, лежащих в основе ВС, чрезвычайно важно для разработки методик прогнозирования исхода и лечения. На наш взгляд, у части больных в ВС на фоне закономерных саногенетических пластических процессов протекают и патологические процессы формирования в нервной системе новых, патологических информационных интеграций и патологических систем, удерживающих мозг в состоянии, клинически характеризующемся как вегетативное. Распад патологической системы, осуществление саногенетических процессов лежат в основе восстановления сознания и выхода больного из ВС. Выявление такой системы и понимание механизмов ее развития и функционирования позволит прогнозировать возможность восстановления сознания, поскольку функциональные нарушения не носят фатальной необратимости, свойственной морфологическим изменениям ЦНС. Подавление деятельности устойчивой патологической системы может послужить основой патогенетической терапии больных в ВС. Регистрация спонтанной ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки бензодиазепинами стала основным методом выявления деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в ВС. Тест считается положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдается перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивается с появлением активности альфа- и бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появляются устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрируется преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма. Для того чтобы подтвердить причинно-следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов — флумазенил (анексат) до возвращения первоначальной картины ЭЭГ. Если введение флумазенила восстанавливает исходный паттерн ЭЭГ, считается, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считается отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходит.
В РНХИ им. А. Л. Поленова за период с 2002 по 2016 гг. проведено обследование 145 пациентов, соответствующих международным критериям диагноза ВС, которым был выполнен тест с бензодиазепинами. Исход ВС оценивался у каждого пациента после травматического поражения мозга через 12 месяцев, после нетравматического — через 6 месяцев. Тест был достоверно положительным (т. е. результаты теста были положительными, и в дальнейшем у пациента восстановилось сознание) у 41(28%) пациента, достоверно отрицательным (тест отрицательный, сознание не восстановилось) — у 70(48%). Ложноположительный результат (тест положительный, однако сознание так и не восстановилось) отмечен у 15(10%) пациентов, ложноотрицательный (тест отрицательный, но у пациентов наблюдалось восстановление сознания) — у 19(13%).
Надгробие ныряльщика (480–470 гг. до н. э.), найденное при раскопках древнего города Пестум в Италии. Человек, ныряющий с вышки, символизирует переход от жизни земной в царство мертвых. Этот образ ныряльщика можно считать аллегорическим изображением пациента, находящегося в вегетативном состоянии, «зависшего» в своем прыжке между бытием и небытием.
ВС, на наш взгляд, является новым вариантом организации функций мозга — аллостазом. С одной стороны, данному варианту организации мозговых функций присущи процессы, которые не характерны для гомеостаза: дизрегуляция вегетативной системы, гормональные нарушения, особенности взаимоотношений макроорганизма с патогенной и условно патогенной микрофлорой, перестройки паттерна ЭЭГ на вводимые лекарственные препараты и пр. Согласно концепции швейцарского физиолога В. Гесса об эрго- и трофотропных состояниях ВС является эрготропным состоянием. Общим для всех обследованных нами пациентов были акцентированные адренергические реакции: тахикардия, периодическое повышение АД, преобладание симпатикотонии по данным кардиоинтервалографии.
Вальтер Рудольф Гесс — швейцарский физиолог, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 г. «за открытие функциональной организации промежуточного мозга как координатора активности внутренних органов».
По сути, предложенная нами методика диагностического и лечебного использования бензодиазепинов относится к «большим переключениям» функциональной активности ЦНС и способствует диагностике и выходу больного из транзиторного ВС.
У врача анестезиолога-реаниматолога, каждый день занимающегося вводом больного в бессознательное состояние и выводом из него, такие варианты неожиданного пробуждения пациента в ВС ассоциируются с феноменом доминанты в ЦНС, которая может довольно резко изменяться в зависимости от четко известных обстоятельств (в анестезиологии) и весьма трудно прогнозируемых в реаниматологии. В психиатрии родились и используются методики, которые мы назвали «большими переключениями» функциональной активности головного мозга — электросудорожная терапия, инсулиновый шок, барбитуратовая кома. Устойчивые патологические состояния, аллостаз — концепция патофизиологии ЦНС, наиболее нам импонирующая.
Наш опыт работы не подтвердил общепринятой концепции о наличии стадийности восстановления сознания. У некоторых больных мы наблюдали зависимость уровня сознания от закономерно изменяющихся обстоятельств, например, от особенностей ликвороциркуляции (санация ликвора после субарахноидального кровоизлияния) или от выраженности системного воспалительного ответа. Усложнение связей компонентов интеллекта с эмоционально-волевыми качествами личности отдаленно напоминают возрастные этапы развития человека, но стадийности как самостоятельного биологического процесса восстановления функций мозга мы не наблюдали ни в одном случае. Также у нас не появилось оснований для систематизации каких-либо устойчивых паттернов доминирования той или иной медиаторной системы головного мозга. Вегетативные проявления у пациентов в ВС мозаичны, при выраженной и длительной симпатотонии (по данным интервалокардиографии и индексу Кердо) может быть обильная и стойкая бронхорея. При этом симптоматика непредсказуемо изменяется в течение суток, недель и месяцев.
Пациенты в ВС в крайней степени беспомощны. Даже когда основные нарушения, являющиеся обычным предметом интенсивной терапии (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, гнойно-воспалительные процессы, и пр.), нормализованы и стабилизированы, больной длительное время продолжает нуждаться в интенсивном уходе и наблюдении. В отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова больные в ВС стали обследоваться и получать лечение около 30 лет назад. Вначале это были нейрохирургические пациенты с тяжелой ЧМТ, сосудистой патологией, опухолями головного мозга. К настоящему времени среди более 300 пролеченных нами больных встречаются практически все варианты повреждения мозга, потенциально способные быть причиной формирования вегетативного состояния (остановки сердца в общей хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии и косметологии, утопление, удушение, токсические и острые воспалительные процессы различного генеза и пр.). Многие годы работы с такими больными явились для нашего коллектива довольно суровой школой. Ежедневно приходится решать множество проблем — от деталей ухода за пациентом до порой очень непростых ситуаций с родственниками больных и разными государственными структурами. Многодневная тяжелая работа с такими пациентами неизбежно омрачается мыслями о бесполезности затраченных усилий и материальных средств. Постоянно находятся скептики, считающие, что вопреки здравому смыслу и милосердию врачи не должны оттягивать предрешенное и что не стоит лелеять огонек биологического существования, когда личность уже мертва. Однако вопрос этот весьма и весьма спорен, и глубина его поистине бездонна. Подчеркнем при этом, что диапазон мнений и суждений о том, что следует считать вегетативным состоянием, среди дилетантов (впрочем, и среди клиницистов) достаточно широк.
Многолетняя работа с пациентами в вегетативном статусе, наблюдение за ними и контакт с родственниками уже после выписки из стационара открыли для нас удивительный факт — больные в состоянии абсолютной беспомощности и с отсутствующим сознанием нужны своим близким.
В подавляющем большинстве случаев семьи с очень скромным материальным достатком в инфраструктуре жизни, весьма далекой от необходимой и приемлемой для инвалидов, довольно успешно ухаживают за «вегетатиками». Проведенное нами анкетирование показало, что у большинства (до 90% опрошенных) нет желания отдать пациента в хоспис, предпочтение отдается варианту, когда больного хотя бы раз в год можно госпитализировать, полечить зубы, спастичность, получить дальнейшие рекомендации по реабилитации и лечении. В результате многолетней работы у нашего коллектива сложилось отчетливое убеждение о необходимости создания специализированных центров для пациентов, находящихся в длительном бессознательном состоянии.
Бесценен коллективный опыт ведения таких пациентов, накопленный в нашем отделении анестезиологии и реанимации. Все — от выбора оптимального памперса и гигиенической присыпки до методики пластики пролежней и способов закрытия дефектов черепа — рождалось медленно и трудно коллективом медицинских сестер, неврологов, анестезиологов, реаниматологов, электрофизиологов, нейрохирургов, лучевых диагностов, комбустиологов, общих хирургов и других медицинских специалистов. Накопленный опыт дал возможность иначе взглянуть на диагностические и лечебные подходы в нейрореаниматологии и многое изменить с явным положительным результатом как для больных в ВС, так и для пациентов других групп.
Нередко родственники пациента при обсуждении проблемы существования пациента в длительном бессознательном состоянии задают нам вопрос: «А где пребывает душа человека пока вы лечите тело?»
По-видимому, в сердцах и руках тех медицинских сестер и врачей, которые всеми силами стараются «воссоединить тело с душой». Труд, затрачиваемый на сохранение соматического здоровья «вегетатиков» и содержание тела в чистоте тяжел и неблагодарен. Низкий поклон милосердию и терпению медиков, которые этим занимаются.
Литература
1. Кондратьев А. Н., Фадеева Т. Н., Кондратьева Е. А., Асланов М. Л., Малова А. М. Способ прогнозирования исходов лечения больных с персистирующим вегетативным состоянием / Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.
2. Плам Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. М.: Медицина, 1986. 544 с.
3. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.
4. American Academy of Neurology. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state patient // Neurology. 1989. Vol. 39. Р. 125–126.
5. Аmerican Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness // Arch phys med rehab. 1995. Vol. 76. Р. 205–209.
6. American Medical Association Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs. Persistent vegetative state and the decision to withdraw or withhold life support // JAMA. 1990. Vol. 263. Р. 426–340.
7. American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state // Ann neurol. 1993. Vol. 33. Р. 386–390.
8. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012 / Ed. by J. L. Vinsent. 2012. P. 759.
9. Tresch D. D., Sims F. H., Duthie E. H. et al. Clinical characteristics of patients in the persistent vegetative state // Arch intern med. 1991. Vol. 151.
Р. 930–932.
10. Andrews K., Beaumont J. G., Danze F. et al. International Working Party report on the vegetative state. London: Royal Hospital for Neurodisability, 1996.
11. Jennet B. The Vegtative State. Cambridge: Cambridge University Press, 2002.
12. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name // Lancet. 1972. Vol. 1. Р. 734–737.
13. Kretschmer E. Das apallische syndrome // Z gesante neurol psychiat. 1940. Vol. 169. Р. 576-579.
14. Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state // New engl j med. 1994. Vol. 330. P. 1499–508.
15. Tasseau F. Clinical approach to the patient in vegetative state // Acta neurol belg. 1994. Vol. 94. Р. 190–193.
16. Тhe Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State. Statement on medical aspects of the persistent vegetative state // New engl j med. 1994. Vol. 330. Р. 1499–1508.
17. The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (part 2) // New engl j med. 1994. Vol. 330. Р. 1572–1579.
18. Walshe T. M., Leonard C. Persistent vegetative state. Extension of the syndrome to unclude chronic disorder // Arch neurol. 1985. Vol. 42. Р. 1045–1047.