Что такое ушиб сердца
Что такое ушиб сердца
Из всех тупых повреждений сердца, наименее важными и более трудными в диагностике являются ушибы/сотрясения миокарда. Определение ушиба миокарда развивалось в ходе занявших не одно десятилетие обсуждений среди хирургов-травматологов.
Этот диагноз чаще устанавливается исходя из его встречаемости, серьезности и клинической уместности. Mattox et al. в редакционной статье рекомендовали сменить понятия ушиба и сотрясения миокарда более обоснованным определением синдрома, и предложили, чтобы он был определен, как тупое повреждение сердца, либо с сердечной недостаточностью, с наличием сложной аритмии, либо с незначительными отклонениями в ферментах и на ЭКГ.
На основе своих наблюдений они рекомендовали, чтобы бессимптомных пациентов с повреждениями передней грудной стенки не госпитализировали в хирургическое отделение интенсивной терапии для непрерывного электрокардиографического контроля, последовательного определения уровней фермента СРК-МВ или дальнейших исследований сердца.
Civetta пришел к заключению, что значительные проблемы с сердцем редки у молодых пациентов с травмой груди и указал, что первичные отклонения на ЭКГ — лучшие индикаторы кардиальных осложнений у серьезно пострадавших. Он также отметил, что связанная с сердцем заболеваемость редка у молодых пациентов в стабильном состоянии и первичными отклонениями на ЭКГ, и в случае появления нарушений необходимо проводить лечение безотносительно к диагнозу ушиба миокарда.
В отсутствие этих отклонений диагноз ушиба миокарда не имеет клинического значения.
Pasquale и Fabian создали практические руководства Восточной ассоциации хирургов-травматологов (EAST для скрининга тупых повреждений сердца). Опубликованная встречаемость тупых травм сердца, прежде называвшихся ушибом миокарда, зависит от методики и критериев, используемых для диагностики, и варьирует от 8 до 71% у больных с тупой травмой груди; однако истинная встречаемость остается неизвестной, так как нет никакого «золотого стандарта» диагностики.
Нехватка такого стандарта приводит к путанице при формулировании диагноза, а также в интерпретации в литературе. Кроме того, становится важно определить группу риска осложнений тупого повреждения сердца и в то же самое время определить рентабельный механизм исключения этих пациентов. После полного обзора литературы Pasquale и Fabian обнаружили хорошо проведенные первичные исследования или обзоры, включавшие выявление тупого повреждения сердца. На основе этого обзора литературы, EAST сформулировал три рекомендации:
Уровень I ушиба миокарда:
• ЭКГ при поступлении должно выполняться всем пациентам, у которых есть подозрение на тупую травму сердца.
Уровень II ушиба миокарда:
• Если ЭКГ при поступлении является патологической (аритмия, изменения ST, ишемия, блокада сердца, необъяснимый ST), пациент должен госпитализироваться для непрерывного ЭКГ-мониторинга в течение 24-48 часов. Наоборот, если ЭКГ при поступлении нормальна, то риск наличия тупого повреждения сердца, которое требует лечения, незначителен, и диагностика должна быть завершена.
• Если пациент гемодинамически нестабилен, то должно быть выполнено визуализационное исследование (эхокардиография). Если не может быть выполнена оптимальная трансторакальная эхокардиография (ТТЕ), то необходима чреспищеводная эхокардиография (TEE).
• Радиоизотопные исследования немного добавляют по сравнению с эхокардиографией и, таким образом, не нужны, если была выполнена эхокардиография.
Уровень III ушиба миокарда:
• Пожилых пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, нестабильных пациентов, а также при отклонениях на ЭКГ при госпитализации, можно безопасно оперировать, при условии, что их будут тщательно наблюдать. В таких случаях должно быть уделено внимание установке катетера в легочную артерию.
• Наличие перелома грудины не предсказывает наличие тупого повреждения сердца и, таким образом, не обязательно указывает на необходимость мониторинга.
• Ни креатинфосфокиназа с анализом изофермента, ни измерение циркулирующего кардиального тропонина Т не позволяют прогнозировать, у каких пациентов есть или будут осложнения, связанные с тупой травмой сердца.
Повреждения сердца остаются и сложной и захватывающей темой. Только с серьезным научным подходом, основанным на проспективном накоплении и анализе данных, мы можем расширить границы в лечении этих критических повреждений, подобно тому, как Капелен, Фарина и Рен сделали это более 100 лет назад.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Публикации в СМИ
Травма сердца тупая
Тупая травма сердца (ушиб сердца) чаще всего возникает при работе с механизмами и при дорожно-транспортных происшествиях.
Частота • Повреждения сердца обнаруживают в 10–76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти • Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца • Отношение частоты у мужчин и женщинам — 2,7:1 • Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты • В 16,3% случаев пациенты с тупыми травмами сердца не имеют других повреждений • 47,5% пациентов в дополнение к травме ССС имеют повреждения ещё двух систем — наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота, реже — травмы органов малого таза, мягких тканей и позвоночника • У 60,6% пациентов не бывает повреждений костного скелета грудной клетки • Чрезвычайно редко тупая травма сердца сочетается с травмой аорты • 0,3% пациентов с тупой травмой имеют надрыв или разрыв миокарда или перикарда, причём частота разрывов стенок всех камер сердца приблизительно одинакова.
• Объективное обследование •• Специфическая симптоматика отсутствует •• Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса — симптом татуированного руля.
Консервативная терапия • При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и ушибов большого объёма специального лечения не требуется • В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме • Сердечно-лёгочную реанимацию, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам • Назначение лидокаина для профилактики желудочковой тахикардии не влияет на выживаемость • При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.
• Показания •• Полные разрывы стенки сердца •• Неполные разрывы стенки сердца при нестабильной гемодинамике •• Тампонада сердца •• Необходимость ревизии и оперативного лечения сопутствующих повреждений органов грудной клетки.
• Методы оперативного лечения •• В большинстве случаев прибегают к доступу посредством срединной стернотомии •• При небольшом опыте и отсутствии инструментария для быстрого выполнения стернотомии, а также с диагностической целью допустимо использование субксифоидного доступа (высокой срединной лапаротомии) с частичной эвакуацией гемоперикарда и последующим расширением доступа для полной ревизии •• При гемотораксе выполняют торакотомию •• В некоторых случаях, особенно при необходимости доступа к высоким отделам задней поверхности сердца и манипуляциях при разрывах АВ-областей, может возникнуть необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения •• При наличии необходимой аппаратуры и квалификации хирургической бригады стремятся к полному восстановлению анатомии повреждённого сердца •• В противном случае допустимо двухэтапное оперативное лечение: сначала ликвидация разрывов свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце по поводу повреждений сердечной перегородки, коронарных артерий и клапанов сердца.
Прогноз •• 90% случаев смерти при тупой травме приходится на разрывы стенок сердца, 82% из них составляют разрывы стенок желудочков •• Наиболее частая причина смерти при разрывах — тампонада сердца •• Госпитальная летальность после оперативного лечения (после предшествующей остановки кровообращения) — 40–88%.
Код вставки на сайт
Травма сердца тупая
Тупая травма сердца (ушиб сердца) чаще всего возникает при работе с механизмами и при дорожно-транспортных происшествиях.
Частота • Повреждения сердца обнаруживают в 10–76% случаев смерти при травмах, повреждения сердца часто бывают истинной, но нераспознанной, непосредственной причиной смерти • Тупые травмы составляют 1/3 всех травм сердца • Отношение частоты у мужчин и женщинам — 2,7:1 • Повреждения сердца происходят в 70,9% автомобильных аварий, 9,5% травм пешеходов, 7,8% мотоциклетных аварий, 7,6% падений с высоты • В 16,3% случаев пациенты с тупыми травмами сердца не имеют других повреждений • 47,5% пациентов в дополнение к травме ССС имеют повреждения ещё двух систем — наиболее часто это бывают ЧМТ, травмы конечностей и тупые травмы живота, реже — травмы органов малого таза, мягких тканей и позвоночника • У 60,6% пациентов не бывает повреждений костного скелета грудной клетки • Чрезвычайно редко тупая травма сердца сочетается с травмой аорты • 0,3% пациентов с тупой травмой имеют надрыв или разрыв миокарда или перикарда, причём частота разрывов стенок всех камер сердца приблизительно одинакова.
• Объективное обследование •• Специфическая симптоматика отсутствует •• Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса — симптом татуированного руля.
Консервативная терапия • При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и ушибов большого объёма специального лечения не требуется • В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме • Сердечно-лёгочную реанимацию, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам • Назначение лидокаина для профилактики желудочковой тахикардии не влияет на выживаемость • При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.
• Показания •• Полные разрывы стенки сердца •• Неполные разрывы стенки сердца при нестабильной гемодинамике •• Тампонада сердца •• Необходимость ревизии и оперативного лечения сопутствующих повреждений органов грудной клетки.
• Методы оперативного лечения •• В большинстве случаев прибегают к доступу посредством срединной стернотомии •• При небольшом опыте и отсутствии инструментария для быстрого выполнения стернотомии, а также с диагностической целью допустимо использование субксифоидного доступа (высокой срединной лапаротомии) с частичной эвакуацией гемоперикарда и последующим расширением доступа для полной ревизии •• При гемотораксе выполняют торакотомию •• В некоторых случаях, особенно при необходимости доступа к высоким отделам задней поверхности сердца и манипуляциях при разрывах АВ-областей, может возникнуть необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения •• При наличии необходимой аппаратуры и квалификации хирургической бригады стремятся к полному восстановлению анатомии повреждённого сердца •• В противном случае допустимо двухэтапное оперативное лечение: сначала ликвидация разрывов свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце по поводу повреждений сердечной перегородки, коронарных артерий и клапанов сердца.
Прогноз •• 90% случаев смерти при тупой травме приходится на разрывы стенок сердца, 82% из них составляют разрывы стенок желудочков •• Наиболее частая причина смерти при разрывах — тампонада сердца •• Госпитальная летальность после оперативного лечения (после предшествующей остановки кровообращения) — 40–88%.
Ушиб грудной клетки причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Ушибом грудной клетки называют повреждение мягких тканей грудины. Травма носит тяжёлый характер, так как возможна деформация и разрыв внутренних органов — сердца, легких. Нередко сопровождается переломом ребёр. Может не иметь внешних проявлений, например гематом, даже при травмировании жизненно важных систем. Требует лечения под наблюдением врача.
Симптомы
При ушибе грудной клетки проявляются следующие признаки:
При повреждении лёгких симптоматику дополняют:
Чаще встречается повреждение нескольких отделов сердца. Выделяют следующие разновидности повреждения:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 07 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Грудная клетка и находящиеся за ней органы могут быть повреждены посредством удара, причина которого:
Чаще подвержены травмированию спортсмены, например велосипедисты и военные.
Разновидности
Ушиб грудной клетки подразделяется на 2 категории в зависимости от области поражения:
Встречаются ушибы двух видов:
Соответственно тяжести ушиба можно выделить несколько степеней:
Диагностика
Осмотр проводится травматологом. Вначале врач выясняет ситуацию, при которой возникла травма, собирает анамнез. Далее проводит пальпацию поврежденного участка для определения целостности костных тканей. Посредством инструментальных исследований уточняется или опровергается предварительный диагноз. Рентгенография позволяет изучить состояние костей грудной клетки. При помощи магнитно-резонансной томографии обозначается наличие или отсутствие повреждений внутренних органов. Компьютерная томография также предназначена для оценки состояния костных структур, если рентген не дал достаточное количество информации.
МРТ (магнитно-резонансная томография)
УЗИ (ультразвуковое исследование)
Дуплексное сканирование
Компьютерная топография позвоночника Diers
Компьютерная электроэнцефалография
Чек-ап (комплексное обследование организма)
Лечение
До приезда бригады скорой помощи пострадавшему требуется оказать первую помощь:
При наличии разрешения врача на лечение в домашних условиях следует выполнять следующие рекомендации:
Все медицинские препараты назначаются только врачом. Лечение в домашних условиях можно дополнить народными средствами после консультации доктора. Важно помнить что ими нельзя полностью заменить медицинские препараты. Для ускорения лечения ушиба грудной клетки можно использовать следующие народные препараты:
В некоторых случаях пострадавшему потребуется хирургическое вмешательство:
Реабилитационный период будет зависеть от тяжести повреждений и назначенного лечения. Во время восстановления пациенту назначается:
Профилактика
Полностью исключить возможность ушиба груди нельзя, но соблюдая рекомендации можно свести риск повреждения к минимуму:
Последствия и осложнения
При несоблюдении рекомендаций врача по приёму лекарственных средств, режима, реабилитационного периода, несвоевременном обращении в больницу и при тяжёлой степени ушиба грудной клетки возможны осложнения:
Источники
Вестник судебной медицины
Оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациента с тяжелой закрытой травмой груди при политравме Пронских Ал.А. Кравцов С.А. Пронских А.А.
Статью проверил
Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ
Повреждения сердца при закрытой травме груди
УДК 340. 624. 2: [617. 541-001. 31-06: 616. 12-001
Саратовское областное бюро судебномедицинской экспертизы (нач. З.Ф. Резаева) и кафедры факультетской хирургии (зав. — доктор мед. наук К.И. Мышкин), оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. — проф. И.Л. Иоффе) Саратовского медицинского института.
Поступила в редакцию 16/Х 1965 г.
Повреждения сердца при закрытой травме груди / Буров С.А., Мышкин К.И., Мигаль Л.А., Черномашенцев А.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №4. — С. 11-14.
библиографическое описание:
Повреждения сердца при закрытой травме груди / Буров С.А., Мышкин К.И., Мигаль Л.А., Черномашенцев А.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №4. — С. 11-14.
код для вставки на форум:
Ушибы сердца, проявляющиеся кровоизлияниями, могут иметь тяжкие последствия. Недооценка их может привести к диагностической ошибке у секционного стола.
В доступной нам судебномедицинской литературе мы встретили лишь отдельные работы (Н.С. Бокариус, 1915; П.А. Войтович, 1954;
А. А. Лукаш, 1965; Б.И. Соколов, 1954; П.П. Щеголев, 1962) с описанием случаев повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки. Однако во всех этих работах говорится о разрывах сердечной мышцы. Не нашли мы также указаний и на возможность распознавания ушиба сердца у живых лиц, хотя это обстоятельство имеет решающее значение при оценке степени тяжести телесных повреждений.
Наряду с исследованием текущего секционного материала и клиническими наблюдениями над пострадавшими мы изучили архивный судебномедицинский материал (протоколы вскрытий 870 трупов людей, погибших в результате закрытой травмы груди, нередко сочетавшейся с повреждением других областей тела). Достоверные патоморфологические признаки повреждения сердца отмечены в 14% случаев (см. таблицу).
Во всех случаях повреждения сердца возникали в результате удара или сдавления грудной клетки. Однако каких-либо определенных закономерностей в расположении, характере или степени выраженности этих повреждений, позволяющих с достоверностью судить о воздействии на грудную клетку, выявить не удалось. Можно было лишь отметить, что при ударах в область груди в большинстве случаев возникали единичные разрывы или надрывы сердечной мышцы и подэпикардиальные кровоизлияния. Реже при действии очень большой силы наблюдались множественные разрывы сердца или даже полный его отрыв. Размозжения сердца при указанном механизме травмы отметить не удалось. При сдавлениях грудной клетки на первое место обычно выступают отрывы и размозжение сердца, далее следуют множественные и одиночные разрывы его и весьма редко — кровоизлияния.
Таким образом, отрыв сердца или множественные разрывы его указывают на большую силу травматического воздействия. Что же касается механизма самой травмы, то только размозжение органа достаточно достоверно указывает на сдавление грудной клетки.
В подавляющем большинстве случаев повреждения располагались преимущественно на передней поверхности сердца, что можно объяснить ее близостью к грудной стенке. Задняя поверхность поражалась значительно реже, а боковые поверхности очень редко.
В 76 наблюдениях повреждения сердца сочетались с травмой перикарда (чаще при двустороннем поражении), а в 48 перикард остался неповрежденным.
Повреждение сердца, как правило, сопровождалось переломами ребер или грудины (118 наблюдений); лишь редко (6) скелет грудной клетки оставался целым. При переломах костей повреждения сердца могут возникать в результате непосредственного воздействия отломков. Такое происхождение повреждений мы установили в 57 из 118 наблюдений. В остальных же случаях повреждения возникали по иной причине, о чем, кроме отсутствия характерной для ранения костными отломками формы повреждения, свидетельствовало несовпадение локализации повреждений на сердце с местами переломов.
Частота патоморфологических признаков повреждения сердца при закрытой травме груди
Имея различную протяженность и глубину, разрывы и надрывы сердечной мышцы имели щелевидную, зигзагообразную или трехлучевую форму. И лишь когда эти повреждения возникали от внедрения костных отломков, раны приобретали иную форму (неправильную, напоминающую овал, треугольник, прямоугольник и пр). Что же касается кровоизлияний, то они, имея округлую или неправильно овальную форму, в подавляющем большинстве случаев располагались главным образом под эпикардом, лишь частично проникая в сердечную мышцу. Изолированные кровоизлияния в толще миокарда встречались исключительно редко. Контрастная ангиография показала, что причиной возникновения указанных кровоизлияний было нарушение целости стенок мелких сосудов. Рентгенографически это проявлялось скоплением контрастной массы в тканях, окружающих поврежденный сосуд, или резким обрывом тени сосуда. По-видимому, этот обрыв вызван расположенным в сосуде тромбом (см. рисунок).
Диагностика надрывов или разрывов сердца на секционном столе проста. Затруднения могут возникать лишь при обнаружении кровоизлияний. Как показал анализ более чем 8000 протоколов вскрытий трупов лиц, погибших от различных причин, на сердце могут быть обнаружены кровоизлияния, по размерам и локализации не отличающиеся от таковых при ушибах груди. Такие кровоизлияния нередко обнаруживаются при изолированных повреждениях головы, шеи, живота и конечностей. Размеры участков кровоизлияний под эпикардом не превышают 0,5X0,5 см, в случаях же локализации под эндокардом диаметр их может достигать 4 см. Весьма редко при повреждениях головы участки кровоизлияния диаметром до 0, 5 см могут встречаться в толще сердечной мышцы.
Таким образом, при закрытой травме груди в сочетании с повреждением других областей тела достоверными показателями ушиба сердца являются участки кровоизлияния, превышающие по размерам указанные выше. Разумеется, подобный способ дифференциации следует считать лишь ориентировочным. Необходимо выработать более объективный и достоверный критерий для распознавания кровоизлияний, явившихся следствием ушиба сердца.
Значительные трудности возникают при распознавании повреждений сердца у живых лиц. На это указывают С.В. Лобачев (1958), Ю.Ф. Ковалев (1962), Baumgartl (1964), Sauerbruch (1936). Пострадавшие обычно поступают в клинику в состоянии тяжелого травматического шока. При этом на первый план у них выступают симптомы повреждения ребер, грудины, внутренних органов. На этом фоне изменения сердечной деятельности вследствие повреждения сердца либо вовсе не выявляются, либо их относят за счет общей реакции организма на тяжелую травму. В связи с этим возможны нежелательные последствия как в прогностическом отношении, так и для последующей оценки тяжести телесных повреждений. Наши наблюдения над больными, поступившими в клинику, показали, что при тщательном анализе клинической картины и дополнительном исследовании повреждения сердца можно диагностировать. В частности, по нашим данным, признаками ушиба сердца являются боли в местах переломов, не снимаемые новокаиновой блокадой, выраженная тахикардия и данные электрокардиографии, указывающие на гипоксию миокарда или нарушение внутрижелудочковой проводимости. В случаях производимой по жизненным показаниям торакотомии, при которой на сердце были обнаружены кровоизлияния, поставленный на основании указанных признаков диагноз ушиба сердца подтверждался.
Контрастная ангиорентгенограмма миокарда. Скопление массы в тканях, окружающих поврежденный сосуд.
Наши исследования позволили сделать заключение, что повреждения сердца вследствие закрытой травмы груди не столь редки, как это принято думать. Трудности диагностики, особенно при ушибах сердца, в большинстве случаев можно преодолеть путем тщательного анализа результатов вскрытия. При освидетельствовании же живых лиц необходим учет особенностей клинической картины и данных электрокардиографии. Таким образом, имеющиеся на данном этапе сведения позволяют установить наличие повреждений сердца и в известной мере судить о характере и силе травмирующего воздействия.
похожие статьи
К вопросу о способности к активным целенаправленным действиям при колото-резаном ранении сердца / Штарберг А.И., Гиголян М.О., Черёмкин М.И., Смирнова Е.А., Жердева Е.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 224-226.
Случай выявления травматического повреждения сердца (наблюдение из клинической практики) / Мартынова Е.Н., Беляева Е.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №2. — С. 43-44.
Ушиб сердца при изолированной тупой травме грудной клетки / Жуковец И.В., Кузьмина Л.В., Соболевская Т.А., Ивкин А.А. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №1. — С. 45-46.