что такое склерозирование зубных каналов
Поиск устьев сильно склерозированных каналов
Клинический случай эндодонтического лечения верхних резцов с сильно склерозированными каналами. Как сориентироваться в ситуации, когда «устьев нет».
Сегодня хотел бы поделиться клиническим случаем, который продемонстрирует, как вроде бы банальная ситуация может привести к серьезным осложнениям, а также о том, как этих осложнений избежать.
Реферативная пациентка, направлена коллегой с просьбой помочь провести эндодонтическое лечение перед протезированием в 12 и 21 зубах. Доктором была предпринята самостоятельная попытка лечения, но неожиданно выявилась проблема сильной облитерации устьев в обоих зубах, что не позволило врачу найти входы в корневые каналы. В арсенале направившего стоматолога были только бинокуляры, которые, увы, не позволили ему уверенно ориентироваться внутри зуба.
Вот в таком виде попали эти зубы ко мне. Что мы видим?
Во-первых, мы видим, что доктор молодец, что вовремя осознал риск поисков устьев «вслепую», без увеличения. Поскольку в обоих случаев до перфорации стенки корня оставалось пару взмахов наконечником.
Во-вторых, вектор поисков был смещен в небную сторону в обоих случаях.
В-третьих, облитерация действительно не оставила даже намека на устье там, где оно уже должно было показаться. Особено непростой оказалась ситуация в зубе 21.
Зеленым штрихом показаны очертания реального корневого канала. И здесь хорошо видно, насколько поиски устья велись в стороне от истинного хода корневого канала, грозя закончиться перфорацией.
Как же найти вход в канал, когда даже самый тонкий файл (№6,№8) ничего не «цепляет»? Нужно убирать склерозированный дентин. Это можно делать вращающимся инструментом на длинной ножке или УЗ-насадкой. Но главное помнить 2 важных правила:
Это помогает понять, где надо «копать», чтобы найти вход. Убрав некоторое количество склерозированного дентина под микроскопом, мы получили едва заметную на большом увеличении точку.
Однако, этого оказалось вполне достаточно, чтобы убедиться, что это и есть вход в корневой канал. Дальнейшая работа по обработке и расширению каналов в данной ситуации была довольно проста. Установлена рабочая длина с помощью ручных К-файлов №10, №15. Дальнейшая инструментация каналов проводилась системой BioRaCe до размеров №50.04.
Ход лечения обоих зубов по рентегенограммам:
Пациентка была возвращена направившему врачу на продолжение лечения и протезирование.
Выводы из данного случая, особенно для молодых докторов:
В последующих статьях и случаях я расскажу и про другие правила ориентации внутри зуба, которые помогут вам не наломать дров. Stay tuned!
Лечение непроходимых корневых каналов
Непроходимость корневых каналов – распространенная проблема, с которой сталкиваются многие стоматологи в процессе эндодонтического лечения. Непроходимыми называют корневые каналы с углом изгиба более 50 градусов. Провести качественную обработку в таких случаях могут только опытные специалисты.
Причины непроходимости зубных каналов
Корневые каналы зубов могут оказаться непроходимыми по разным причинам. К наиболее распространенным относят:
Перед началом эндодонтического лечения важно точно установить, являются ли каналы проходимыми.
Диагностика
Лечение непроходимых корневых каналов начинают с определения их длины и анатомических особенностей. Наиболее информативным методом диагностики является рентгенография. Для получения точных данных о состоянии тканей делают снимок зубного корня с введенным в него инструментом. Это позволяет увидеть:
Также проводят оценку состояния периодонта. Это позволяет определить дальнейшую тактику лечения.
Особенности лечения
Для лечения непроходимых корневых каналов используют разные методики:
Особый подход необходим, если корневой канал:
Чтобы сделать канал проходимым по всей длине, в современной стоматологии применяют:
Тактику лечения непроходимых корневых каналов в каждом клиническом случае определяет врач. Процедуру проводят под анестезией. В зависимости от сложности лечение проводят в один или несколько этапов. Для получения необходимого результата может потребоваться 2-3 посещения стоматолога.
Запись к врачу
Ищете, где проводят диагностику, лечение и удаление зубов в Марьино? Обратитесь в стоматологическую клинику «Дент Престиж». У нас работают опытные стоматологи разных специализаций, установлено современное оборудование. В работе мы используем эффективные методики и безопасные материалы. Благодаря анестезии лечение проводится без боли. С полным перечнем услуг и их стоимостью можно ознакомиться в прайс-листе.
Прием пациентов осуществляется по записи. Чтобы попасть на консультацию к стоматологу, позвоните в регистратуру или воспользуйтесь электронной формой на сайте. Администратор поможет подобрать удобное время для посещения. Получить подробную информацию можно по указанным номерам телефонов. Данные для связи приведены в разделе «Контакты».
Сложности при лечении каналов
Перевод: Зворыкин Сергей
Дентикли и кальцификаты
Чтобы определить местонахождение устьев склерозированного канала, клиницист должен сначала визуализировать и оценить размеры пульпарной камеры на двумерном рентгенографическом снимке. К препарированию следует приступать, мысленно представив себе картинку их расположения и направлять бор к предполагаемому месту нахождения устьев корневых каналов.
До начала лечения необходимо получить качественный прицельный рентгеновский снимок, чтобы можно было представить, на какую глубину необходимо погружаться бором (как правило, расстояние от окклюзионной поверхности до дна пульпарной камеры составляет приблизительно 6,5 мм). Зубы, которые подверглись выраженному процессу облитерации и с небольшим объемом пульпарной камеры, требуют особого внимания и осторожности в процессе препарирования. Препарирование для достижения полости зуба должно быть менее усердным, ведь чрезмерно усердное препарирование может привести к ятрогенной перфорации. Зубы, которые были покрыты коронками также требуют соответствующей оценки ориентации коронка-корень, чтобы провести должное препарирование для получения доступа к каналам (см. Рис 1, 2 и 3).
Рисунок 1. Клиническая рентгенограмма и фотографии, демонстрирующие (а) предоперационную рентгенограмму, показывающую рентгенпрозрачную область, связанную с 36 зубом. Направивший врач выполнил экстренную экстирпацию пульпы, но испытал трудности с обнаружением «кальцифицированных каналов». На интраоперационных снимках, полученных при помощи микроскопа, видно
Рисунок 1 (b) На интраоперационных снимках, полученных при помощи микроскопа, видно неповрежденную пульповую камеру.
Рисунок 1 (c, d) вид после полного удаления крыши камеры и работы ультразвуковыми насадками для определения внутренней анатомии с полученным прямым доступом ко всем четырем каналам. Каналы могут быть легко обработаны по всей длине.
Рисунок 2. Клиническая рентгенограмма и фотографии, демонстрирующая (а) предоперационную рентгенограмму, облитерированную пульпарную камеру (черная стрелка). Зуб 16 с необратимым пульпитом и трещиной в анамнезе.
Рисунок 2 (b) Прикусная рентгенограмма подтверждает наличие рентгеноконтрастной массы в корональной части пульпарной камеры, и наводит на мысль о дентиклях. Глубину препарирования можно измерить до начала формирования доступа.
Рисунок 2 (c) После вскрытия по
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
Апикальная микрохирургия, как возможность спасения зуба
Начиная от стандартного терапевтического протокола, заканчивая зубосохраняющей хирургией.
Анатомия корневых каналов очень сложна и разнообразна – имеются ответвления, расхождения и повторные смыкания каналов, специфические изгибы. Также сам апекс зуба (его верхушка) представляет собой практически «дерево» из мелких ветвей основного канала.
Все это способствует сохранению минимальной инфекции в каналах и ее возможности продолжить развиваться. В части случаев эта инфекция очень минимальна и организм приходит на помощь врачу, полностью ее блокируя. Но иногда, инфекционный процесс более активен и, переходя в хроническую форму, медленно продолжает свое развитие.
Спустя несколько лет после лечения можно случайно обнаружить очаг воспаления на контрольных снимках и встанет вопрос о повторном лечении или удалении. НО так как основная задача врача – сохранение зуба, не всегда стоит сразу удалять зуб. Оценивая его жизнеспособность, врачи могут предложить альтернативное лечение – апикальную хирургию.
Апикальная хирургия представляет собой комплекс операций, реализуемых путем резекции верхней четверти/трети корня.
Вместе с корнем удаляется воспалительный очаг, а его место заполняется костной тканью.
Для проведения данных манипуляций используют операционный микроскоп или бинокуляры, ультразвуковое и микрохирургическое оборудование, позволяющие провести ретроградное пломбирование и устранить последствия периодонтита.
Показания к апикальной хирургии:
Планирование операции проводится совместно терапевтом и хирургом. Выполняется КТ и оцениваются шансы положительного исхода. Хирург оценивает объем костной ткани в зоне очага для понимания возможности полного восстановления костной ткани.
Составляется лечебный план и обсуждаются все нюансы с пациентом.
Рассмотрим алгоритм апикальной операции на конкретном клиническом примере пациента Сергея, 39 лет. Он проходит комплексную реабилитацию в нашей клинике.
После всех обследований был выявлен очаг в зоне 2х центральных зубов 21,22.
Терапевт Запольская М.А. провела заранее повторное эндодонтическое лечение, каналы были запломбированы биодентином в апикальной трети и восстановлены на стекловолоконных штифтах. В день пломбировки каналов пациент сразу переходит в руки хирурга для выполнения резекции верхушек корня (апикальная хирургия).
Хирург работает с бинокулярами для лучшей оценки операционного поля. Выполняется разрез для доступа к зубам, отслаивается лоскут и визуализируется очаг.
Выполняется кюретаж зоны очага, обрабатывается ультразвуком и растворами антисептика. Частично резицируются и полируются верхушки пораженных корней. Терапевт контролирует пломбировку каналов через хирургическое поле, используя микроскоп.
Полость заполняется костным материалом и герметично перекрывается мембраной. Мембрана фиксирована к поверхности костной ткани пинами (хирургические кнопки)
После операции пациент получает стандартную медикаментозную терапию и выполняет уходовые процедуры.
Спустя 3 месяца выполнено контрольное КТ для оценки результатов проведенной хирургии. Результатом мы довольны и продолжаем наблюдение и контроли каждые 3-6 месяцев.
Данный клинический случай прошел гладко и порадовал нас своим результатом. Однако, хочу отметить, что не каждый зуб спасет апикальная хирургия. Для принятия решения врач всегда оценивает очень много факторов – от анатомии и расположения зуба, до размеров очага и степени разрушения коронки. Здесь главное ответить честно на вопрос целесообразности такого лечения. Если зуб не подлежит восстановлению или хирургия может нанести большую травму, то стоит прислушаться к врачу и смириться с удалением. Если же врач дает хорошие прогнозы и зуб крепок и надежен, конечно стоит попробовать все способы его спасения.
Будьте командой вместе с врачом, доверяйте и слушайте аргументы, принимайте решение вместе и тогда результат порадует всех!
В данной статье использовался клинический случай Хокришвили Г.В. и Запольской М.А.
Доступно о лечении каналов зубов.
Достаточно сделать запрос по ключевым словам «пульпит» и «периодонтит». А мне хотелось бы подробнее остановиться на основной манипуляции, которую приходится осуществлять стоматологу при этих заболеваниях – лечении каналов (эндодонтическое лечение). При этом я попытаюсь достаточно кратко осветить те общие принципы и методики лечения, которые помогут Вам увидеть насколько грамотно и современно осуществляет это лечение
Ваш стоматолог. Это важно, поскольку последствия от некачественного выполнения манипуляций в корневых каналах напрямую приводят к потере зуба раньше времени.
Если попробовать изложить стандартный современный протокол любого эндодонтического лечения, то в сокращенном виде это будет выглядеть примерно так…
Затем производится постепенное расширение канала тонкими гибкими инструментами и одновременное механическое удаление остатков пульпы
Параллельно канал обильно промывается различными препаратами, в первую очередь «хлоркой» (гипохлорит натрия в концентрации от 3 до 5%)
Также канал чистится ультразвуком
После того как канал достаточно отмыт и расширен, его пломбируют гуттаперчей и небольшим количеством специальной пасты
Далее зуб восстанавливается тем способом, который лучше подходит для конкретной клинической ситуации
Итак, основные маркеры качественного лечения каналов.
1. Использование коффердама.
Коффердам помогает стоматологу надежно и герметично изолировать полость рта от зуба, с которым проводятся манипуляции. Почему это важно? Во время расширения каналов врач должен обильно промывать канал «хлоркой» (зачем и почему напишу чуть ниже). Это довольно сильный едкий препарат и при попадании на слизистую полости рта может вызвать серьезный химический ожог. Кроме того, одной из задач лечения каналов зубов является снижение количества микрофлоры в канале зуба до незначительного минимума. Если зуб будет плохо изолирован от полости рта, то не исключено попадание туда во время лечения инфицированной слюны, а значит, эффективность лечения сильно снизится и в будущем возможны осложнения. По этой причине особенно трудно обойтись без коффердама при лечении каналов нижних боковых зубов.
Без коффердама лечение каналов по всем правилам практически осуществить очень сложно
2. Обильное промывание каналов «хлоркой».
Обильное и частое промывание каналов гипохлоритом натрия в течение 40-60 мин гарантирует полное удаление органических остатков, а значит и хороший долгосрочный прогноз зуба
3. Чистка каналов ультразвуком.
Этот процесс происходит параллельно с промыванием канала «хлоркой». Специальным наконечником стоматолог периодически активирует раствор прямо в канале зуба. Насадка ультразвукового наконечника колеблется с высокой частотой, создавая завихрения раствора, который при этом значительно лучше удаляет органические остатки из зубных каналов. Фактически работает это все по принципу ультразвуковой мойки. Таким образом, работа с ультразвуком позволяет сократить выдержку раствора в канале зуба для полной его очистки от органики до 30-40 мин. При этом важность использования УЗ еще и в том, что каналы в зубах имеют сложную структуру. От главного большого канала, который можно промыть и очистить инструментально, отходят множество более мелких (как ветки на дереве), порой микроскопических. Туда никакой инструмент пройти не сможет. Единственный способ их очистить – загнать туда «хлорку» ультразвуком, чтобы вымыть даже микроскопические остатки пульпы.
4. Контроль работы рентгеном и апекслокатором.
Конечная цель врача при эндолечении – расширить, отмыть и запломбировать канал зуба на всю длину, ровно до верхушки. При этом плохо, если есть «перелет» или «недолет». Как правильно определить точную длину канала и почему это важно? «Перелет» или попадание пломбировочного материала за верхушку зуба в окружающую кость нежелательно, т.к. может привести к различным осложнениям. «Недолет», запломбированный не до верхушки зуб чаще всего приводит к возникновению гранулем и кист, т.к. остается необработанная зона, в которой поселяется «плохая» микрофлора. Как же точно определить длину канала? Для этого врач стоматолог пользуется рентгеном и/или (лучше безусловно «и») апекслокатором. С рентгеном я думаю все понятно, многие с ним сталкивались. Стоматолог вводит в канал инструмент, отмечает на нем длину и делает снимок. После этого он может эту длину объективно откорректировать. Апекслокатор – очень удобный прибор, этакий эндодонтический парктроник. Он подключается к инструменту, которым доктор расширяет канал, и при приближении кончика инструмента к верхушке корня начинает пищать, чем ближе, тем интенсивнее… точь-в-точь как парктроник в автомобиле. Таким образом стоматолог может в реальном времени контролировать глубину погружения инструмента с точностью до долей миллиметра. Причем первые апекслокаторы достаточно сильно врали, особенно если канал не был сухой… Современные приборы дают очень точные результаты, практически сведя к минимуму необходимость постоянного обращения к рентгену. При этом все же золотой стандарт эндодонтии – использование апекслокатора на протяжении всего лечения, плюс 3 рентгеновских снимка для каждого зуба: статус до лечения, во время (как правило, с инструментами или штифтами, погруженными на всю длину всех каналов), после окончания лечения каналов и реставрации зуба. Причем роль этих снимков скорее документальная.
Также длину канала можно замерить с помощью рентгеновского снимка с погруженным в канал инструментом. Видя положение инструмента на снимке, врач может откорректировать глубину, на которую следует его погружать в канал. На данном снимке инструмент дошел четко до верхушки канала, значит длина определена правильно. Апекслокатор и рентген в идеале дополняют друг друга, сводя риск ошибки к минимуму.
5. Использование стоматологом увеличительных приборов.
К сожалению весьма часто после эндодонтического лечения через какое-то время возникают воспалительные осложнения, связанные с тем, что врач попросту пропускает один из каналов, не видя вход в него. В результате канал остается необработанным, там остается неубранной пульпа, которая опять же поддерживает развитие микрофлоры. Поэтому раньше был весьма высок процент зубов, у которых «был удален нерв» и которые приходилось уже в течение 5-10 последующих лет удалять по причине возникшей гранулемы или кисты. Но прогресс не стоит на месте, и сейчас у врачей появились возможности «увидеть невидимое». Поэтому любой врач, серьезно занимающийся лечением каналов, использует увеличительную оптику с дополнительной мощной подсветкой. Это могут быть и небольшие лупы, и довольно громоздкие микроскопы. Без этих приборов невозможно представить качественную эндодонтию, особенно если речь идет о повторном перелечивании каналов, извлечении оттуда поломанных инструментов, металлических штифтов, закрытия перфораций стенки канала и т.д.
История реального перелечивания 6-го верхнего зуба. После лечения пульпита зуб продолжал беспокоить пациентку. В результате вскрытия было установлено, что 1 канал был пропущен при первичном лечении и остался необработанным, из-за чего развился хронический воспалительный процесс. На фотографиях справа налево видны устья каналов при различном увеличении. Канал под номером 4 был незамечен предыдущим доктором. Обнаружение и обработка этого канала позволили устранить воспалительный процесс
6. Качественная герметичная реставрация.
После окончания непосредственного лечения каналов для качества отдаленного результата является очень важным правильный выбор методики выполнения реставрации зуба. Очень часто зубы, которые подверглись эндолечению имеют большие дефекты, распространяющиеся под десну, тонкие ослабленные стенки… П ри этом многие терапевты лучшим решением в таких ситуациях видят восстановление зуба пломбой, иногда укрепляя ее каким-либо штифтом. В результате получается недолговечная с точки зрения герметизма конструкция, которая через некоторое время либо просто ломается, либо начинает «подтекать». Т.е. по шву между пломбой и зубом инфекция из полости рта снова проникает к корневым каналам, повторно их инфицируя. Только поскольку зуб уже «мертвый», лишен нерва, пациент это может долгое время никак не ощущать. И лишь через несколько лет случайной находкой или с появлением первых симптомов обнаруживается «новая старая» проблема в виде гранулемы или кисты. Вот поэтому в современной стоматологии стандартом после эндолечения является изготовление коронки (если зуб имеет потерю тканей более 50%) или керамической накладки (если зуб относительно неплохо сохранен, и имеет хорошо сохранившееся по всему периметру стенки). Таким образом хорошо и правильно выполненная реставрация не менее важна для сохранения долгосрочного результата лечения, чем правильное «ковыряние в каналах».
7. Время, затраченное на лечение.
В конечном счете, чтобы провести все этапы лечения на должном уровне для неосложненного первичного лечения каналов (т.е. когда зуб впервые вскрывается), скажем, бокового зуба (у которых обычно не меньше 3-4каналов) требуется 1-1,5 часа рабочего времени. И это только работа в каналах до момента их пломбировки. Без учета реставрации самого зуба. Если же намечается перелечивание ранее депульпированных зубов, то здесь затраты времени могут быть намного больше. Т.к. обычно врач сталкивается с дополнительными трудностями – необходимость извлечения инородных тел из канала (обломки инструментов, удаление штифтов), распломбировки старого материала (раньше, например, нередко для пломбировки каналов применялись цементы, выбить их из канала – весьма трудоемкая задача). Поэтому повторное лечение каналов зачастую разбивается на несколько посещений.
Вот так довольно кратко и схематично можно представить современный процесс эндодонтического лечения. Безусловно, в короткой статье довольно трудно охватить все аспекты подробно, поэтому постараюсь в других статьях на примере конкретных клинических случаев остановиться более подробно на важных тонкостях этого процесса.