что такое регистр в медицине
ФРМО и ФРМР. Что это за регистры и зачем используются?
Минздрав стремится к полному переводу всех работников сферы здравоохранения на систему непрерывного медицинского образования (НМО). На данный момент созданы реестры для регистрации сведений — ФРМО и ФРМР. Без внесения информации, специалисты не смогут учиться за счет средств нормированного страхового запаса ФФОМС и ТФОМС. Однако процесс регистрации в ФРМО и ФРМР создает ряд сложностей и для организаций, и для специалистов.
Если хотите быстро и без проблем внести нужную информацию — доверьте работы нашим экспертам. Мы предоставляем комплексную услугу по регистрации медработников в реестрах, гарантируя правильное заполнение сведений.
О ФРМО
ФРМО – Федеральный регистр медицинских организаций. Это регистр, в который вносятся сведения о медицинских организациях, зарегистрированных в РФ, их структурных подразделениях с указанием профилей деятельности и территориальном расположении..
О ФРМР
ФРМР – Федеральный регистр медицинских работников. Это регистр, в который вносятся сведения о кадровом обеспечении медицинской организации.
Регистрация в ФРМР возможна только после внесения данных о структуре медицинской организации в ФРМО. В реестр также вносят сведения об образовании, сертификатах и аккредитации конкретных специалистов. После внесения информации в подсистему она появится в личном кабинете медработника на портале НМО.
Как зарегистрироваться в ФРМО и ФРМР?
Для создания личных кабинетов необходимо выполнить ряд условий. Если вы обратитесь за помощью к нам, нужно будет оставить контактные данные ответственного за заполнение ФРМО и ФРМР сотрудника вашей организации.
Специалист должен быть зарегистрирован на сайте госуслуг с подтвержденным СНИЛС. Нам потребуется доступ к электронной почте и личному кабинету на госуслугах вашего ответственного сотрудника. Вход в ФРМР и ФРМО через госуслуги — основной способ работы с сервисами, поэтому рекомендуем сразу после завершения работ поменять пароли от электронной почты и личного кабинета.
Для регистрации в ФРМО также потребуется следующая информация:
полное и сокращенное наименование организации;
Клинические регистры пациентов и наблюдательные программы
Наблюдательные программы и клинические регистры пациентов используются в целях изучения рутинной клинической практики курации заболеваний, оценки качества медицинской помощи, лекарственных средств, медицинской техники и медицинских услуг с точки зрения ориентированности на пациента: безопасности, эффективности, экономической целесообразности применения, своевременности применения и доступности для пациентов. Читайте подробнее о клинических регистрах и наблюдательных программах, поддерживаемых компанией Aston Health (ссылка).
РЕАЛИЗОВАНЫ ПРОГРАММЫ В СЛЕДУЮЩИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОБЛАСТЯХ
Клинические регистры и наблюдательные программы создаются совместно с медицинским сообществом в научно-практических целях
Клинические регистры пациентов и наблюдательные программы позволяют решать следующие задачи:
В рамках ведения клинических регистров пациентов и наблюдательных программ могут проводиться эпидемиологические исследования, которые могут быть основой для планирования диагностических и лечебных мероприятий, лекарственного обеспечения, а также медико-экономической оценки заболеваний.
Эпидемиологические исследования позволяют получить следующие статистические данные:
Опыт Aston Health позволяет проводить эпидемиологические исследования различного масштаба — от исследований широких популяций пациентов, например, как сахарный диабет II типа, до редких орфанных, где число пациентов по всей стране не превышает нескольких десятков человек.
Созданные базы данных клинических регистров пациентов и наблюдательных программ являются основой для:
Клинические регистры пациентов и наблюдательные программы Aston Health обладают:
Выстроенные процессы Aston Health обеспечивают развитие наблюдательных программ и регистров как части системы RWE (или системы доказательства эффективности в реальной клинической практике) в странах ЕАЭС с 2010 года.
ЕГИСЗ: с чего начинать работу медицинскому центру
В мае 2018 года было подписано Постановление Правительства РФ №555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения». Цель создания системы: повышение эффективности управления в сфере здравоохранения, качества оказания медицинской помощи, повышение информированности населения по вопросам получения медицинской помощи и качества обслуживания в медицинских организациях.
Что такое ЕГИСЗ?
Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) – это комплекс технологий и инструментов. Цель системы – обеспечить информационную поддержку для качественной организации рабочих процессов между участниками системы здравоохранения.
Внедрение ЕГИСЗ входит в программу модернизации здравоохранения. Главной задачей является организация целостного информационного пространства для всех участников, в состав которых входят:
Основные задачи системы ЕГИСЗ
Итак, ЕГИСЗ – это 13 отдельных подсистем:
Архитектура и инфраструктура ЕГИСЗ
Влияние на информационную систему оказывает специфика финансирования лечебных учреждений. Будь то больница, поликлиника или другая медицинская организация, все они получают деньги из бюджета ФФОМС. Бюджет пополняется за счет страховых взносов граждан. Информационная система позволяет контролировать бюджетные средства, направленные в ЛПУ централизованно. Это поможет эффективнее использовать и расходовать денежные средства.
Принципы построения информационной системы обусловлены спецификой финансирования лечебно-профилактических учреждений. Больницы, поликлиники и прочие медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования, получают основное финансирование из бюджета ФФОМС, который, в свою очередь, наполняется из страховых взносов, отчисляемых работодателями. Для того чтобы иметь возможность оперативно контролировать деятельность и отчетность ЛПУ из центра с целью эффективного расходования средств ФОМС, ИТ-систему решено было централизовать.
Архитектура ЕГИСЗ – это набор централизованных и прикладных компонентов.
Централизованные общесистемные компоненты
Централизованные общесистемные компоненты это:
Созданием и эксплуатацией компонентов занимается Минздрав.
Прикладные компоненты системы
Сегмент прикладных компонентов делится на транзакционные, управленческие и справочные подсистемы.
Справочные подсистемы оказывают информационную поддержку пациентам ЛПУ и медперсоналу.
По уровню информационные системы делятся на федеральные (создаются под контролем Минздрава) и региональные. Каждый федеральный субъект должен использовать региональное решение. А каждая региональная прикладная система должна быть интегрирована с федеральной.
Главный элемент ЕГИСЗ – федеральный центр обработки данных. Базируется она на трех удаленных друг от друга площадках:
Функциональные блоки ЕГИСЗ
Если говорить простыми словами, ЕГИСЗ создана и внедряется для того, чтобы сделать медицину более доступной и качественной. В основном это достигается за счет внедрения и использования электронных сервисов. За счет централизованной информации можно эффективнее управлять и контролировать все органы здравоохранения.
Основные функциональные блоки ЕГИСЗ
На рисунке ниже представлен полный цикл взаимодействия подсистем ЕГИСЗ:
ЕГИСЗ официальный сайт
Для работы с подсистемами ЕГИСЗ необходимо зарегистрироваться на официальном сайте информационной системы egisz.rosminzdrav.ru.
Сайт содержит подробную информацию обо всех сервисах системы и имеет собственный центр поддержки с базой знаний.
Сервисы ЕГИСЗ
Регистрация в сервисах осуществляется по прямым переходам с помощью ссылок. Выберите необходимый вам пункт и при переходе вам откроется окно авторизации. Большая часть регистраций осуществляется через единый портал Госуслуг.
Раздел ИЭМК (интегрированная электронная медицинская карта) содержит сервисы:
Раздел ФЭР (Федеральная электронная регистратура) содержит сервисы:
Раздел НР (Нормативные регистры) содержат сервисы:
Раздел Федеральный реестр ЭМД содержит сервисы:
Подсистема автоматизированного сбора информации содержит сервисы:
Интеграционные подсистемы содержат информацию по:
Центр поддержки ЕГИСЗ
Этот раздел сайта содержит полную информацию по всем возникающим вопросам, касающихся регистрации и дальнейшей работы с подсистемами и сервисами ЕГИСЗ. Здесь представлены:
Необходима ли ЕГИСЗ вашему медицинскому центру?
Сегодня у частных медицинских центров, которые начинают разбираться с ЕГИСЗ, возникает много вопросов, несмотря на то, что постановление правительства сопровождается большим количеством документов и разъяснений. Одна из самых актуальных проблем – отсутствие информации о том, какие из подсистем необходимы конкретно для вашего медицинского учреждения.
Согласно постановлению Правительства РФ от 5 мая 2018 г. № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», в обмене информацией обязаны участвовать как частные, так и ведомственные учреждения. То есть, если у вас есть медицинская лицензия, то вы обязаны начать передавать данные в ЕГИСЗ. С 2020 года за неисполнение этого постановления можно получить административный штраф.
Для большинства медицинских центров, в первую очередь, важны 4 подсистемы:
ФРМР, ФРМО, ФРЭМД и ФИЭМК. Поставщиками данных в эти подсистемы являются именно медицинские организации, в том числе и частные. Остановимся на них подробнее.
Подсистемы ФРМР и ФРМО
ФРМО (Федеральный реестр медицинских организаций) и ФРМР (Федеральный регистр медицинских работников) – это реестры, информация в которых меняется редко. Медицинскому центру достаточно один раз заполнить все данные в системе, после чего лишь актуализировать их. Для заполнения этих реестров не обязательно покупать специализированную программу для медицины, поскольку пользователям подсистем ФРМО и ФРМР предоставляется готовый web-интерфейс. Информация о получении доступа и вводе данных в реестр есть в материалах на сайте ЕГИСЗ в разделе «ФРМО и ФРМР». Ресурс предоставляет руководство пользователя для каждого из реестров, а также видеоматериалы и демонстрации работы подсистем.
В регистрах ФРМО и ФРМР подлежат внесению сведения о медицинских организациях, филиалах, их структурных подразделениях и сотрудниках, участвующих в оказании медицинской помощи, а также основные сведения о фармацевтических организациях.
Регистр также позволяет вносить данные об организациях здравоохранения, вспомогательных структурных подразделениях МО, данные о прочем учрежденческом персонале.
Наполнение ФРМО
Наполнение данных ФРМО осуществляется по разделам:
Паспортные данные МО – первичное наполнение осуществляет сотрудник СТП в ответ на заявку о добавлении МО в регистр. Пользователю необходимо проверить внесенные данные и при необходимости отредактировать.
Адрес местонахождения МО – вносятся сведения об основном адресе местонахождения организации, с указанием координат места.
Сведения о лечебно-профилактических зданиях МО, в т.ч. их адресов – вносятся сведения о зданиях, в которых располагаются структурные подразделения МО, сотрудники которых участвуют в оказании медицинской помощи.
Структурные подразделение, в том числе обособленные. В системе ведутся следующие типы подразделений:
Прикрепление структурного подразделения к зданию осуществляется в любом случае, для отражения территориального местоположения (это может быть одно и тоже здание). При этом для каждого из подразделений указываются сведения по занимаемой ими части здания.
Домовые хозяйства – вносятся сведения о домовых хозяйствах, которые курирует МО, находящихся в отдаленных сельских населенных пунктах и оказывающих первую помощь населению до прибытия медицинских работников при несчастных случаях, травмах, других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью.
Наполнение ФРМР
В ФРМР подлежат внесению сведения о медицинских работниках, трудоустроенных в медицинскую организацию и, с указанием структурных подразделений, внесенных в регистровую запись МО.
Наполнение данных ФРМР осуществляется по разделам:
Персональные данные и сведения о документах, удостоверяющих личность гражданина;
Адреса места жительства и регистрации гражданина;
Сведения об образовании. Вносятся в регистр в качестве обоснования занимаемой должности, в системе реализованы соответствующий контроль ввода данных. Например, для указания врачебной должности требуется внесение сведений о сертификате или аккредитации. В свою очередь данные об образовании делятся на разделы:
Подсистемы ФРЭМД и ФИЭМК
ФРЭМД и ФИЭМК – разные системы, но предполагают передачу во многом повторяющейся информации в разных форматах. Это информация связана непосредственно с приемом, диагностикой и лечением пациентов. Иными словами, речь о данных, появляющихся в работе медицинского центра ежедневно. Вносить в ЕГИСЗ их можно вручную, что будет занимать много времени у сотрудников медицинского центра. Более оптимальный и эффектный способ – вносить через специализированную программу для медицины.
Назначение ФИЭМК
ФИЭМК (Федеральная интегрированная электронная медицинская карта) – это подсистема для сбора, систематизации и обработки сведений о людях, которым оказывается медицинская помощь. В эту категорию также входят пациенты, проходящие медицинские экспертизы, осмотры или освидетельствования при помощи взаимодействия информационных систем здравоохранения.
Назначение ФРЭМД
ФРЭМД (Федеральный реестр электронных медицинских документов) – это подсистема, в которой содержится медицинская документация в электронном виде. По их составу невозможно определить состояние здоровья пациента и узнать сведения о медицинской организации, в которой создан документ.
Как подготовить Вашу программу для медицины к работе с ЕГИСЗ?
Если у вас есть своя информационная система, начните готовить ее к работе с ЕГИСЗ уже сейчас, следуя простой инструкции:
В качестве медицинских информационных систем для работы с системой ЕГИСЗ могут использоваться:
Подключение к ЕГИСЗ
Прежде чем зарегистрироваться в информационной системе ЕГИСЗ стоит провести ряд подготовительных работ в своей медицинской организации:
Подключение к ЕГИСЗ
Готовое решение для интеграции частной или государственной клиники к сервисам ЕГИСЗ
В таблице ниже представлен список необходимых к передаче сведений. Данные указаны на основании Постановления №555:
Кол-во типов сведений
Можно через оператора?
I. Федеральный регистр медицинских работников
II. Федеральный реестр медицинских организаций
III. Федеральная электронная регистратура
IV. Федеральная интегрированная электронная медицинская карта
V. Федеральный реестр электронных медицинских документов
VI. Подсистема ведения специализированных регистров пациентов по отдельным нозологиям и категориям граждан, мониторинга организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи и санаторно-курортного лечении
VIII. Подсистема автоматизированного сбора информации о показателях системы здравоохранения из различных источников и представления отчетности
Если ваша клиника работает в ОМС, то подключение возможно через региональные государственные подсистемы, то есть точно так же, как подключаются государственные клиники. Как правило, региональные органы управления здравоохранением помогают частным клиникам пройти этот путь.
Для клиник, которые не работают в ОМС, подключение может происходить двумя способами.
Первый путь — обратиться к разработчикам медицинской информационной системы (МИС) или CRM, с которой работает организация, узнать их возможности и предложения. Разработчик доработает МИС таким образом, чтобы напрямую передавать сведения в государственные системы. Стоимость такой доработки, по нашим оценкам, может составить от 100 до 500 тысяч рублей для одной клиники.
Кроме того, при прямом подключении к защищенным сетям передачи данных органов государственной власти, как правило, потребуется строительство выделенной линии связи до клиники, аттестация точек подключения по требованиям государственных органов. Эти затраты существенные: как правило, в несколько сотен тысяч рублей.
Второй путь — обратиться к оператору «иной информационной системы». Термин «Оператор иной информационной системы» определен в постановлении №555. Оператор официально уполномочен осуществлять передачу некоторых данных в ЕГИСЗ. Этот путь, как правило, предполагает только операционные затраты. Поэтому крупных первоначальных инвестиций на каналы связи и средства защиты информации не требуется: медицинская организация платит абонентскую за подключение к облачному сервису. Правда, доработки МИС в таком случае тоже понадобятся.
Операторы иных систем могут передавать данные от коммерческой клиники и в ГИСЗ субъекта и обратно, при этом безопасность канала связи уже включена в стоимость. Операторы иных систем уже работали с разработчиками МИС, имеют нужный опыт, поэтому подключение в норме проходит быстро, за несколько дней.
Процесс получения статуса «оператор иной информационной системы» регламентирован Минздравом РФ.
Результататы внедрения ЕГИСЗ
Результаты внедрения ЕГИСЗ можно будет ощутить уже после нескольких месяцев после начала эксплуатации. Основные преимущества работы в этой системе это:
Чтобы подключение к системе ЕГИСЗ прошло комфортно для вас и ваших сотрудников, рекомендуем обратиться к специалистам. Наши консультанты помогут начать работу с системой и проконсультируют вас по всем вопросам.
Наблюдательные исследования и регистры. Их качество и роль в современной доказательной медицине
Полный текст:
Аннотация
В статье описываются основные правила проведения наблюдательных исследований, в частности, регистров. Обсуждаются принципы оценки качества этих исследований и его влияния на полученные результаты. Сравнивается возможность оценки лечебного эффекта и побочных действий в рандомизированных контролируемых исследованиях и в наблюдательных исследованиях. Приводятся примеры сопоставления различной эффективности действия одного и того же препарата, выявленной в рандомизированных контролируемых исследованиях и в наблюдательных исследованиях.
Ключевые слова
Для цитирования:
Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Лукина Ю.В., Лукьянов М.М., Драпкина О.М. Наблюдательные исследования и регистры. Их качество и роль в современной доказательной медицине. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(2):2786. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2786
For citation:
Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Lukina Yu.V., Lukyanov M.M., Drapkina O.M. Observational studies and registers. Their quality and role in modern evidence-based medicine. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(2):2786. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2786
С появлением доказательной медицины утвердилось мнение, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) являются “золотым стандартом” доказательства, в т.ч. при разработке клинических рекомендаций (КР) [1][2]. Однако в силу целого ряда причин результаты РКИ не могут дать полные ответы на все актуальные для современной медицины вопросы. Вот почему достаточно часто при создании КР приходится прибегать к результатам нерандомизированных проспективных исследований, наблюдательных исследований, в частности, регистров, а иногда и к так называемому консенсусу экспертов [3]. Цель этой публикации — кратко охарактеризовать значимость наблюдательных исследований в целом и медицинских регистров в частности, оценить их роль в современной доказательной медицине.
Что называется регистром?
Медицинские регистры (в дальнейшем “регистры”), как известно, являются видом наблюдательного исследования. До сих пор не существует четкого определения, что такое регистр. В самом общем виде под регистром понимают наблюдательное исследование, имеющее заранее оговоренную цель, в котором используются единообразные методы сбора научных данных [4][5]. Последнее обстоятельство отличает регистр от базы данных, не имеющей какой-то конкретной цели, и которая является простым накоплением клинических данных [6].
Основные принципы организации регистров
Основные правила проведения регистров были рассмотрены ранее [7]. Эти правила нередко нарушаются: многие исследования, заявленные как регистры, в строгом смысле таковыми не являются [8]. В первую очередь это касается способов включения больных: классический регистр подразумевает сплошное включение за строго определенный срок всех больных в соответствии с целью регистра. Очень часто регистры подменяют базами данных, которые, как отмечалось выше, не имеют заранее оговоренной цели, поэтому анализ таких баз данных чреват серьезными ошибками [5][6].
Виды регистров
Регистры, как и наблюдательные исследования, могут быть одномоментными, ретроспективными и проспективными [5][7].
В ретроспективных регистрах источником данных является медицинская документация (истории болезни, амбулаторные карты), заполненная в прошлом. Соответственно, исследователям доступен только тот объем информации, который был внесен в эти медицинские документы. Поэтому им придется мириться с тем, что часть данных была внесена ошибочно или вообще не была внесена. Именно поэтому в ретроспективных регистрах высока вероятность получить ошибочные результаты при статистической обработке собранных данных [7]. Эта проблема особенно актуальна при анализе лекарственной терапии, предшествующей референсному заболеванию, данные о которой нередко либо отсутствуют, либо являются неполными. Кроме того, ретроспективные регистры не дают возможности оценить причинно-следственную связь между изучаемыми показателями. Единственным преимуществом ретроспективных регистров является возможность относительно быстро получить и проанализировать информацию, что иногда имеет важное практическое значение.
Проспективные регистры, с одной стороны, имеют несомненные преимущества перед ретроспективными, т.к. позволяют собирать информацию непосредственно в момент обследования больных, а не пользоваться медицинской документацией, которая нередко содержит неполные, ошибочные данные или вообще не содержит интересующих исследователя данных. В последнем случае говорят о “пропущенных данных” (missing data) [9][10]. Например, в ретроспективной части регистра ПРОФИЛЬ-ИМ (Проспективный амбулаторный регистр больных, перенесших острый инфаркт миокарда) отсутствовала информация о наличии дислипидемии в анамнезе почти у половины больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) [11]. Если доля пропущенных данных велика, анализ материала может привести к искаженным результатам [8].
Разнородная информация, встречающаяся при анализе медицинской документации (в первую очередь это касается ретроспективных регистров), требует обязательной разработки единых алгоритмов оценки имеющегося материала, хотя такой алгоритм также может стать источником ошибок. Например, при анализе историй болезни больных острым инсультом в регистре РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения, Москва) у некоторых больных в диагнозе не упоминался сахарный диабет, а в назначениях, в т.ч. и при выписке из стационара, присутствовали сахароснижающие препараты [12][13]. Понятно, что алгоритм установки реального диагноза в таких случаях должен быть единым. В регистре РЕГИОН-М было принято решение, что у больных, имеющих в назначениях сахароснижающие препараты, должен фиксироваться диагноз сахарного диабета, несмотря на его отсутствие в официальном диагнозе. Безусловно, это привело к расхождению данных регистра и госпитальной статистики.
Следует помнить, что только проспективные регистры позволяют оценить причинно-следственную связь между теми или иными характеристиками включенных в исследование больных и исходами болезни [14][15]. При этом нельзя не отметить, что попытки оценить причинноследственные связи в ретроспективных регистрах встречаются постоянно [16].
Качество регистров
Одним из важнейших условий того, что наблюдательное исследование сможет предоставить важную информацию для клинической практики, является типичность или соответствие реальной клинической практике включаемых в регистр больных [5]. Эта задача в основном решается путем последовательного включения за определенный промежуток времени всех без исключения больных, отвечающих цели и задачам регистра. Такой принцип обеспечивает максимальное соответствие результатов, полученных в регистрах, с реальной клинической практикой. Более того, в регистры могут быть включены пациенты, которые по разным причинам не включались в РКИ, поэтому данные РКИ для таких пациентов отсутствуют (на Западе принят термин “real-world patients”) [5].
Качество регистров напрямую зависит от качества сбора данных или первичного материала. Если в ретроспективных регистрах повлиять на это (как было указано ранее) практически невозможно, то в проспективных регистрах улучшение качества достигается созданием дополнительных возможностей получения информации, предусмотренных протоколом исследования.
Так, в госпитальном регистре больных COVID-19 (CoronaVIrus Disease 2019) ТАРГЕТ-ВИП (Проспективный госпитальный регистр больных с предполагаемыми или подтвержденными коронавирусной инфекцией COVID-19 и внебольничной пневмонией) протокол был разработан таким образом, что недостаток информации в историях болезни, в частности по факторам риска, имеющимся соматическим заболеваниям, медикаментозной терапии перед поступлением в стационар, восполнялся прямым опросом больных в стационаре по специально созданной анкете [18]. В дальнейшем это существенно повысило информативность этого регистра, позволило учесть некоторые ошибки при заполнении истории болезни, уточнить ряд данных, отсутствовавших в первичной документации.
Регистры и базы данных
Бурно прогрессирующее в последнее время создание огромных баз данных (big data) дало повод некоторым исследователям считать их альтернативой не только регистрам, но и РКИ. Создаются специальные статистические приемы, позволяющие имитировать РКИ внутри таких баз данных, проводить “псевдорандомизацию” и т.д. Как уже отмечалось выше, регистр принципиально отличается от базы данных. Являясь видом клинического исследования, регистр, в отличие от базы данных, имеет определенные цели, задачи, выполняется в соответствии с ранее разработанным протоколом исследования. Более того, протоколы и материалы для пациентов в наблюдательных исследованиях должны подаваться на рассмотрение и утверждение этическими комитетами [5].
Регистры и РКИ
Регистры и РКИ имеют совершенно различные цели. Регистры, как и базы данных, в принципе не предназначены для оценки эффективности различных лечебных вмешательств, поскольку, в отличие от РКИ, подвержены влиянию так называемых “вмешивающихся” (confounding) факторов, которые не позволяют вычленить непосредственный эффект вмешательства [1]. Тем не менее, в медицине нередко возникают ситуации, когда приходится обращаться к наблюдательным исследованиям, регистрам в частности, для оценки эффективности лечебных вмешательств. Таких ситуаций может быть несколько.
Во-первых, это ситуации, когда данные РКИ об эффективности того или иного вмешательства отсутствуют полностью. Чаще всего это встречается при внезапном возникновении новых заболеваний, как правило, инфекционных. Классическим примером является пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В начале пандемии не существовало ни одного РКИ, подтверждающего эффективность какого-либо препарата при этом заболевании. При создании временных КР приходилось ориентироваться на данные исследований in vitro, клинический опыт, результаты наблюдательных исследований, а также соглашения экспертов. Сейчас хорошо известно, что многие сделанные таким образом выводы оказались ошибочными. В первую очередь, это касалось многих антивирусных препаратов, в т.ч. гидроксихлорохина. Проведенные впоследствии РКИ выявили положительное влияние некоторых препаратов на течение заболевания, но радикального средства для лечения коронавирусной инфекции пока не найдено.
Реже подобные ситуации встречаются и при хорошо известных заболеваниях. Например, до сих пор не знаем, какой из нескольких имеющихся в распоряжении клинициста пероральных антикоагулянтов более эффективен и безопасен для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, т.к. РКИ по прямому сравнению этих препаратов не было, более того, они вряд ли будут проведены в будущем.
Тем не менее, следует признать, что в отсутствие РКИ для решения вопроса о возможности применения того или иного препарата при конкретном заболевании мы вынуждены обращаться к исследованиям более низких уровней доказательности, из которых, в первую очередь, надо назвать качественно выполненные регистры.
Во-вторых, существуют ситуации, когда РКИ в принципе не может быть проведено по этическим соображениям. Примером являются беременные женщины, у которых проведение РКИ запрещено. Поэтому до сих пор неизвестно, каким антигипертензивным препаратом лучше всего лечить артериальную гипертонию при беременности (если в этом есть необходимость). КР, решая этот вопрос, опираются на данные либо очень старых РКИ, либо на данные наблюдательных исследований [19].
В-третьих, нередко в медицине встречаются ситуации, когда результаты РКИ, даже достаточно убедительные, устаревают. Примером является способность β-адреноблокаторов (β-АБ) улучшать прогноз жизни больных, перенесших ОИМ. Классические РКИ, доказавшие эту способность β-АБ, были выполнены в так называемую “дореперфузионную эпоху”, когда не проводилась ангиопластика при ОИМ, а также отсутствовали широко применяющиеся сейчас препараты — статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и некоторые другие. Поэтому остается неизвестным, будут ли β-АБ действовать также, как они действовали в давно проведенных РКИ, в условиях сильно отличающейся базовой терапии. Тем не менее, современные КР продолжают включать β-АБ практически на тех же основаниях, что и несколько десятилетий назад.
Вполне понятно, что неоднократно предпринимались попытки оценить эффективность β-АБ в современных условиях, используя для этого проспективные регистры. Так, например, в рамках регистра ОИМ FAST-MI (French registry on acute STelevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010) были выделены группы больных, получавшие и не получавшие β-АБ. С помощью специального метода статистического анализа (методика “propensity score”) были выделены две одинаковые подгруппы, отличавшиеся только фактом приема или неприема β-АБ. Анализ показал, что при отдаленном наблюдении влияние β-АБ на вероятность возникновения осложнений сохранялось только в течение 1 года [20]. Авторы сделали вывод, что через 1 год после ОИМ β-АБ могут быть отменены. Трудно сказать, однако, можно ли с помощью данного исследования рекомендовать изменить реальную практику назначения β-АБ, пусть даже и доказанную много лет назад.
Недавно в рамках известного Датского регистра был проведен анализ влияния β-АБ на вероятность смерти от сердечно-сосудистых причин и частоту несмертельных сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших ОИМ и не имеющих сердечной недостаточности. Этот анализ вообще не показал положительного влияния β-АБ на вероятность сердечно-сосудистых осложнений в сроки от 3 мес. до 3 лет после ОИМ [21]. Естественно, после получения таких результатов возникает вопрос, следует ли изменять действующие КР в отношении применения β-АБ у таких больных? Четкого ответа на этот вопрос нет: с одной стороны, если данные наблюдательного исследования не подтверждают результатов РКИ, ориентируются на последнее как на исследование с более высоким уровнем доказательства. С другой стороны, отмеченные выше ограничения РКИ с β-АБ не могут не приниматься во внимание.
Оценка реальной эффективности лечения
Хорошо известно, что РКИ демонстрируют эффективность лечебного вмешательства в идеальных условиях, когда эффект объективно оценивается, тщательно титруются дозы препарата, контролируется приверженность пациента к его приему. В условиях реальной клинической практики ситуация может существенно отличаться от той, что имеет место в РКИ. Вот почему в западной литературе в последнее время используются два термина — “efficacy” (эффект, продемонстрированный в РКИ) и “effectiveness” (эффект, демонстрирующийся в реальных условиях). Однако не совсем понятно, с помощью каких видов исследований можно оценивать “effectiveness”. Современные КР не дают четкого ответа на этот вопрос [15]. По-видимому, именно наблюдательные исследования, и в первую очередь регистры, лучше всего подходят для этой цели. Следует отметить, однако, что, в отличие от РКИ, до сих пор не существует какого-либо стандарта на проведение исследований такого рода. Видимо, по этой причине наблюдательные исследования нередко демонстрируют не заниженный, а завышенный эффект препарата в сравнении с РКИ.
Так, в РКИ IONA (the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial) [22] было показано, что добавление никорандила к стандартной терапии больных стабильно протекающей ишемической болезнью сердца (ИБС) достоверно уменьшало вероятность развития комбинированной первичной конечной точки — смерти от ИБС, нефатального ОИМ, экстренной госпитализации из-за ухудшения течения ИБС. В наблюдательном исследовании (фактически, это был регистр) JCAD (the Japanese Coronary Artery Disease study) [23] были выделены больные, которым назначали никорандил. С помощью методики propensity score были сформированы две совершенно одинаковые группы: получавшие и не получавшие никорандил. Анализ показал, что в группе больных, получавших никорандил, не только частота сердечнососудистых событий, но и общая смертность были ниже, чем в группе больных, не получавших никорандил. Как видно, наблюдательное исследование продемонстрировало существенно более выраженный эффект никорандила в отношении прогноза, чем РКИ. Такой результат представляется маловероятным, можно предположить, что в этом исследовании эффект препарата был завышен за счет уже упомянутых вмешивающихся факторов, свойственных любому наблюдательному исследованию.
Также было выполнено сравнение действия никорандила на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в исследовании IONA и в собственном наблюдательном исследовании НИКЕЯ (Наблюдательное многоцентровое исследование применения никорандила у больных стабильной ИБС с высоким сердечно-сосудистым риском), в которое больные включались по принципу регистра. В отличие от упомянутого выше исследования в наблюдательной программе НИКЕЯ были продемонстрированы результаты, аналогичные полученным в РКИ: прием никорандила приводил к значимому снижению относительного риска всех сердечно-сосудистых событий, включенных в первичную комбинированную конечную точку, хотя в отношении отдельных ее компонентов, как и в исследовании IONA, различия не достигли статистической значимости [24].
Роль регистров в современной доказательной медицине
Несмотря на то, что регистры уступают РКИ в оценке эффективности лечебных вмешательств, современная доказательная медицина отводит им вполне определенную роль. Европейское общество кардиологов относит регистры к самому низкому уровню доказательства — “С”. Однако американская ассоциация кардиологов считает, что хорошо спланированный регистр относится к уровню доказательства “B”, регистры же с методическими дефектами относят к уровню доказательства “С”. Ряд авторов считает, что грамотно спланированные регистры недостаточно используются в современных систематических обзорах, в частности, для оценки эффективности лечения [25].
Оценка нежелательных явлений (НЯ) лекарственной терапии
Считается, что регистр является идеальной моделью для отслеживания НЯ лекарственной терапии, превосходя в этом плане РКИ. Как правило, регистры имеют бóльшую длительность наблюдения, в них включают более широкий круг больных, поэтому высока вероятность того, что НЯ, не выявленные в РКИ, будут обнаружены.
В то же время, выявление НЯ фармакотерапии в наблюдательном исследовании представляет определенные трудности: далеко не всегда можно установить связь между НЯ и конкретным лекарственным препаратом (особенно, когда больной принимает ряд лекарственных препаратов), квалификация врача, участвующего в регистре, далеко не всегда достаточна для регистрации и оформления сообщения о НЯ. Напротив, в РКИ исследователи четко ориентированы на выявление НЯ, строго ведется учет всех принимаемых препаратов и приверженности к ним.
Практика показывает, что большинство НЯ отмечали в ходе выполнения РКИ. Тем не менее, есть примеры, когда конкретные НЯ выявляли уже после проведения РКИ на пострегистрационном этапе, когда препарат начинал использоваться в условиях реальной клинической практики. Это относится к таким препаратам как мибефрадил, церивастатин, римонабант, омапатрилат. Названные препараты после выявления серьезных НЯ были изъяты из клинической практики.
Заключение
Таким образом, совершенно очевидно, что наблюдательные исследования, и регистры в частности, уступают РКИ в способности достоверно оценивать эффект лечебных вмешательств. Однако отсутствие РКИ или невозможность их проведения заставляют прибегать к наблюдательным исследованиям для анализа реальной эффективности вмешательства. С этой точки зрения грамотно спланированные проспективные регистры представляют наибольший интерес. На сегодняшний день, однако, отсутствуют единые методические подходы для проведения такого рода анализа. Это диктует необходимость разработки основных правил оценки действия лечебных вмешательств в рамках регистров.
Список литературы
1. Harris M, Taylor G, Jackson D. Clinical evidence made easy. Banbury. 2014;1-212.
2. Wang D, Bakhai A. Clinical trials. A practical guide to design, analysis and reporting. London. 2006;1-480.
3. Gliklich RE, Dreyer NA, Leavy MB. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide. 3rd edition. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US);2014 Apr. Report No.: 13(14)-EHC111.
4. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009;301(8):831-41. doi: 10.1001/jama.2009.205.
5. Gitt AK, Bueno H, Danchin N, et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur Heart J. 2010;31:525-9. doi:10.1093/eurheartj/ehp596.
6. Pass HI. Medical registries. Continued attempts for robust quality data. J Thorac Oncol. 2010;5:S198-9. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181dcf957.
7. Бойцов С. А., Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П. и др. Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013;12(1):4-9. doi:10.15829/1728-8800-2013-1-4-9.
8. Steg PG. Heart rate management in coronary artery disease: the CLARIFY registry. Eur Heart J. 2009;11(Suppl. D):D13-8.
9. Little R, Kang S. Intention-to-treat analysis with treatment discontinuation and missing data in clinical trials. Stat Med. 2015;34(16):2381-90. doi:10.1002/sim.6352.
10. Siddique J, Brown CH, Hedeker D, et al. Missing Data in Longitudinal Trials — Part B, Analytic Issues. Psychiatr Ann. 2008;38(12):793-801. doi:10.3928/00485713-20081201-09.
11. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Сичинава Д. П. и др. Проспективный амбулаторный регистр больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ПРОФИЛЬ-ИМ): дизайн исследования и первые результаты. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(1):81-6. doi:10.15829/1728-8800-2018-1-81-86.
12. Воронина В. П., Загребельный А. В., Лукина Ю. В. и др. Особенности течения мозгового инсульта у больных сахарным диабетом по данным регистра РЕГИОН-М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(5):60-5. doi:10.15829/1728-8800-2019-5-60-65.
13. Загребельный А. В., Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П. и др. Анализ факторов, ассоциированных с госпитальной летальностью, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (по данным регистра РЕГИОН-М). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(1):62-9. doi:10.15829/1728-8800-2020-1-2443.
14. Bhatt DL, Drozda JP, Shahian DM. ACC/AHA/STS statement on the future of registries and the performance measurement enterprise. J Am Coll Cardiol. 2015;66(20):2230-45. doi:10.1016/j.jacc.2015.07.010.
15. ISPE. Guidelines for good pharmacoepidemiology practices (GPP). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17(2):200-8. doi:10.1002/pds.1471.
16. Глыбочко П. В., Фомин В. В., Авдеев С. Н. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(2):21-9. doi:10.32756/0869-5490-2020-2-21-29.
17. Марцевич С. Ю., Гинзбург М. Л., Кутишенко Н. П. и др. Исследование ЛИС (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда): портрет заболевшего. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(6):89-93.
18. Драпкина О. M., Карпов О. Э., Лукьянов М. М. и др. Проспективный госпитальный регистр больных с предполагаемыми или подтвержденными коронавирусной инфекцией COVID-19 и внебольничной пневмонией (ТАРГЕТ-ВИП): характеристика включенных больных и оценка исходов стационарного этапа лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(6):79-88. doi:10.15829/1728-8800-2020-2727
19. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021-104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
20. Hanssen M, Cottin Y, Khalife K, et al. French registry on acute ST-elevation and non ST-elevation myocardial infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart. 2012;98(9):699-705. doi: 10.1136/heartjnl-2012-301700.
21. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al. Effect of long-term beta-blocker treatment following myocardial infarction among stable, optimally treated patients without heart failure in the reperfusion era: a Danish, nationwide cohort study. Eur Heart J. 2021;00:1-8. doi:10.1093/eurheart/ehaa1058.
22. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomized trial. Lancet. 2002;359(9314): 1269-75. doi:10.1016/S0140-6736(02)08265-X.
23. Horinaka S, Yabe A, Yagi H, et al. Effects of nicorandil on cardiovascular events in patients with coronary artery disease in the Japanese Coronary Artery Disease (JCAD) study. Circ J. 2010;74(3):503-9. doi:10.1253/circj.cj-09-0649.
24. Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. Эффективность, безопасность и отдаленные исходы применения никорандила у больных стабильной ишемической болезнью сердца по результатам рандомизированного и наблюдательного исследований. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;15(5):641-8. doi:10.20996/1819-6446-2019-15-5-641-648.
25. Jones CW, Keil LG, Weaver MA, et al. Clinical trials registries are under-utilized in the conduct of systematic reviews: a crosssectional analysis. Syst Rev. 2014;3:126-32. doi:10.1186/2046-4053-3-126.
Об авторах
Сергей Юрьевич Марцевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактической фармакотерапиию.
Наталья Петровна Кутишенко — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэпидемиологических исследований отдела профилактической фармакотерапии.
Юлия Владимировна Лукина — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэпидемиологических исследований отдела профилактической фармакотерапии.
Михаил Михайлович Лукьянов — кандидат медицинских наук, руководитель отдела клинической кардиологии.
Оксана Михайловна Драпкина — доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, директор.
Для цитирования:
Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Лукина Ю.В., Лукьянов М.М., Драпкина О.М. Наблюдательные исследования и регистры. Их качество и роль в современной доказательной медицине. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(2):2786. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2786
For citation:
Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Lukina Yu.V., Lukyanov M.M., Drapkina O.M. Observational studies and registers. Their quality and role in modern evidence-based medicine. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(2):2786. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2786