что такое правосторонняя верхнедолевая пневмония
Долевая пневмония – это острое инфекционно-аллергическое воспаление, захватывающее одну или несколько долей легкого и плевру. Долевая пневмония проявляется ознобом, лихорадкой, головной и плевральной болью, общей слабостью, потливостью, одышкой, влажным кашлем. Диагноз долевой пневмонии ставят, исходя из анамнеза, аускультации, данных рентгенографии легких, клинического анализа крови. При долевой пневмонии важно раннее назначение антибиотиков, лечение ОДН, проведение симптоматической и дезинтоксикационной терапии, физиолечения.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Развитие долевой пневмонии тесно связано с персистенцией пневмококка в носоглотке здорового человека и предварительной сенсибилизацией организма к его антигенам. Острое начало заболевания возможно на фоне полного здоровья при отсутствии контактов с больными или при повторном попадании пневмококков в дыхательные пути.
Факторы риска
Риск развития долевой пневмонии может повышаться на фоне:
Развитию долевой пневмонии способствуют различные фоновые состояния:
Патогенез
Патогенетическая картина долевой пневмонии характеризуется развитием гиперчувствительности немедленного типа. Гиперергическая реакция в респираторном тракте вызывает острые воспалительные изменения в легочной паренхиме, и процесс, начавшись в одном или нескольких очагах, через межальвеолярные поры Кона быстро распространяется по ткани легкого. Повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов легких иммунными комплексами и ферментами микроорганизмов при долевой пневмонии приводит к выраженным нарушениям сосудистой проницаемости и появлению фибринозного экссудата.
В зависимости от морфологических изменений ткани легких в развитии классической долевой пневмонии выделяют 4 стадии:
Симптомы долевой пневмонии
Долевая пневмония отличается внезапным, острым началом. Среди ранних симптомов заболевания выделяют общеинтоксикационные (появление сильного озноба, далее постоянного, в течение 7-10 суток, лихорадочного состояния с подъемом температуры выше 39°С, головную боль, общую слабость, потливость) и бронхолегочные (одышку, плевральные боли на пораженной стороне, связанные с дыханием, кашель, отделение мокроты).
Температурная реакция организма отражает характер развития воспалительного процесса в легком: при неосложненной долевой пневмонии суточные колебания температуры небольшие (0,5-1°С); при развитии гнойно-деструктивных и септических осложнений – более 1-2 °С с повторяющимися ознобами; у пожилых и ослабленных пациентов – лихорадка может отсутствовать.
Боль в грудной клетке при долевой пневмонии носит острый интенсивный характер, имеет четкую локализацию, усиливается на высоте глубокого вдоха и при наклоне тела в здоровую сторону, поэтому дыхание часто поверхностное.
Характерный для долевой пневмонии кашель в первые двое суток заболевания сухой и непродуктивный, часто появляется на глубоком вдохе вместе с плевральными болями; с появлением фибринозного экссудата (3-4 сутки) при кашле начинает отделяться небольшое количество вязкой, слизисто-гнойной или «ржавой» (с примесью крови) мокроты.
Исходя из особенностей клинической картины, различают три формы долевой пневмонии: верхнедолевую, нижнедолевую и центральную.
Осложнения
Легочные осложнения долевой пневмонии вызваны нарушением фибринолитической функции нейтрофилов. Они включают:
Внелегочные осложнения возникают при распространении инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К ним относятся:
Диагностика
Трудности ранней диагностики долевой пневмонии в современных условиях обусловлены достаточно многообразной клинической картиной заболевания и стертостью симптомов. Диагностика долевой пневмонии начинается с расспроса больного (наличие жалоб, факторов риска, сопутствующих заболеваний и т.д.) и его физикального обследования. Подозрение на долевую пневмонию должно вызвать наличие высокой лихорадки и других симптомов интоксикации, одышки, кашля, плевральных болей, цианоза губ и кончика носа.
Дифференциальная диагностика долевой пневмонии необходима с острым холециститом, язвой желудка или 12-пертной кишки, острым аппендицитом или панкреатитом (при острых болях в различных отделах живота); с инфарктом легкого (при длительном кашле и отделении кровянистой мокроты); бронхоэктатической болезнью, геморрагическим трахеобронхитом, туберкулезом и бронхогенным раком легкого (при кровохарканье).
Лечение долевой пневмонии
Антибиотикотерапия
При госпитальной долевой пневмонии в схему лечения включают пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды (иногда в комбинации друг с другом или с заменой одного на другой). Продолжительность антибиотикотерапии зависит от степени тяжести и характера течения долевой пневмонии, адекватности и своевременности проводимого лечения, темпов нормализации состояния больного, динамики лабораторных, рентгенологических показателей и может составлять от 7-10 до 14–21 дней.
Вспомогательное лечение
В остром периоде долевой пневмонии показан постельный режим, обильное теплое питье и полноценное питание. Дополнительно при долевой пневмонии проводится противовоспалительная терапия, прием жаропонижающих, антигистаминных препаратов, муколитиков, иммуностимуляторов. Назначают физиотерапевтические процедуры: лекарственный электрофорез (с кальцием хлоридом, гиалуронидазой), УВЧ, лекарственные ингаляции, массаж грудной клетки и ЛФК.
Лечение осложнений
Лечение ОДН при долевой пневмонии включает по показаниям: ИВЛ, лечебную бронхоскопию, оксигенотерапию. При наличии инфекционно-токсического шока проводят стабилизацию АД, коррекцию метаболического ацидоза и микроциркуляторных нарушений, инфузионную терапию, ингибирование протеолитических ферментов.
Прогноз и профилактика
Прогноз долевой пневмонии определяется наличием факторов риска развития осложнений (дети до 5 лет и пожилые люди, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, снижение иммунитета, бактериемия и др.). Исход благоприятен при своевременном обращении к пульмонологу, адекватной терапии, а также у молодых пациентов без сопутствующей патологии. Более длительное лечение долевой пневмонии требуется при поражении более чем одной доли легкого, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ИБС, ХОБЛ, гепатит) или страдающих алкоголизмом.
Мерами профилактики долевой пневмонии могут служить закаливание, физическая активность, предупреждение переохлаждения и стрессов, санация очагов хронической инфекции.
Левосторонняя верхнедолевая пневмония
Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания имеют схожие симптомы, поэтому больными левосторонняя верхнедолевая пневмония может быть принята за простуду. При данном заболевании патогенными микроорганизмами поражается верхняя доля левого легкого.
Распознать данное заболевание и точно поставить диагноз может только врач. Поэтому при появлении тревожных симптомов важно своевременно записаться на прием к врачу-пульмонологу. Чтобы избавиться от длительного ожидания и очередей, обратитесь в клинику терапии Юсуповской больницы. Пациенты в тяжелом состоянии принимаются в медицинское учреждение ежедневно 24 часа в сутки.
Причины развития верхнедолевой пневмонии
Верхнедолевая пневмония развивается вследствие жизнедеятельности микроорганизмов: клебсиелл и пневмококков. Данные организмы при попадании в организм некоторое время располагаются на слизистых оболочках носа, однако в данный период воспаление не начинает проявляться, но иммунная система готовится к противостоянию чужеродным белкам.
Микроорганизмы могут перемещаться в легкие и начинают размножаться, как правило, это происходит при повторном заражении вследствие контакта с больными или при ослаблении иммунных механизмов защиты. Воспаление легких, в частности, левосторонняя верхнедолевая пневмония, распространена среди детей, пожилых людей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать симптомы заболевания, чтобы при их появлении обратиться к врачу-пульмонологу. Клиника терапии входит в состав Юсуповской больницы, ее специалисты осуществляют лечение заболеваний внутренних органов. Если у Вас диагностирована верхнедолевая пневмония, запишитесь на прием к врачу-пульмонологу Юсуповской больницы, который после обследования поставит точный диагноз и определит дальнейшие пути лечения болезни.
Верхнедолевая пневмония: основные симптомы
Левосторонняя верхнедолевая пневмония проявляется стремительно. В инкубационный период человек может испытывать усталость, недомогание. Однако большинство людей не связывают данные признаки с наступающей болезнью. Верхнедолевое воспаление легких характеризуется тем, что в первый день болезни температура может достигать 39°С и выше. Вместе с тем начинают появляться признаки лихорадки: ломота в мышцах, озноб, головная боль.
С прогрессированием болезни дыхание становится поверхностным, человек может испытывать болезненные ощущения при вдохе и выдохе. На начальном этапе развития верхнедолевой пневмонии появляется сухой кашель, который с прогрессированием болезни станет влажным. Одним из основных признаков заболевания является одышка.
Верхнедолевая пневмония, как и другие разновидности, может протекать с осложнениями. Одной из задач врачей-пульмонологов клинки терапии Юсуповской больницы является предупреждение развития осложнений. Вместе с тем, специалистами решаются задачи, связанные с устранением симптоматики и предотвращением дальнейшего распространения инфекции.
Левосторонняя долевая пневмония: методы диагностики
Верхнедолевая пневмония диагностируется с применением лабораторно-инструментальных методов. При обращении в клинику терапии Юсуповской больницы врач-пульмонолог изучает жалобы пациента и проводит первичный осмотр. Одним из эффективных методов диагностики пневмонии является прослушивание хрипов. Врачи Юсуповской больницы имеют большой опыт работы, поэтому они способны обнаружить патологический процесс.
Для того чтобы определить локализацию очагов воспаления, пациентам назначается рентгенологическое исследование. Данный метод является объективным, на рентгеновском изображении врач-пульмонолог может увидеть левостороннюю верхнедолевую пневмонию.
Одним из обязательных при подозрении на пневмонию исследований является общий анализ крови. Он позволяет установить сдвиг лейкоцитарной формулы, верхнедолевая пневмония сдвигает ее влево. Кроме этого, исследуется мокрота для выявления возбудителя болезни и поиска препарата для его устранения.
Юсуповская больница оснащена современным оборудованием, поэтому данные исследований являются максимально точными. При обращении в Юсуповскую больницу Вам не нужно ждать результаты анализов длительное время, так как сотрудники клиники изучают полученные материалы в день обращения.
Лечение верхнедолевой пневмонии в Юсуповской больнице
Левосторонняя верхнедолевая пневмония формируется при попадании в организм патогенных микроорганизмов, поэтому для лечения заболевания используются антибиотики. Срок приема препаратов назначается врачом-пульмонологом в зависимости от особенностей воспаления легких. Процесс лечения контролируется при помощи рентгеновского исследования, при отсутствии ожидаемого эффекта осуществляется корректировка плана лечения.
Для устранения симптомов, нормализации состояния больному назначаются жаропонижающие препараты, средства против аллергии, отхаркивающие и обезболивающие.
Терапевтические мероприятия при верхнедолевой пневмонии не ограничиваются приемом медикаментов. Врачи-пульмонологи клиники терапии Юсуповской больницы используют различные методы для ускорения выздоровления. Важными терапевтическими мероприятиями, если у пациента диагностирована левосторонняя верхнедолевая пневмония, являются: лечебная физкультура, массажи, физиотерапия.
Для получения эффективного лечения при верхнедолевой пневмонии обратитесь в клинику терапии Юсуповской больницы. Записаться на прием к врачу-пульмонологу Вы можете по телефону.
Правосторонняя пневмония у взрослого: лечение
Пневмония правого легкого диагностируется чаще, чем левого. Данную картину объясняет анатомическое строение бронхиального дерева с правой стороны. Правый главный бронх, располагаясь по косой, сверху вниз, «забрасывает» в нижние отделы легкого бактерии, благодаря чему в одном месте накапливается большое количество колониеобразующих единиц.
Правостороннее воспаление легких является распространенным и серьезным недугом, требующим немедленного и довольно сложного лечения, часто в условиях стационара.
В клинике терапии Юсуповской больницы высококвалифицированные врачи выполнят комплексную диагностику и лечение заболеваний дыхательных путей, в том числе пневмонии разной степени тяжести. Благодаря внушительному опыту наших специалистов, оснащению больницы современным медицинским оборудованием, обеспечивается высокая эффективность лечения и предупреждение развития тяжелых последствий.
Почему развивается пневмония правого легкого
Правостороннее воспаление легких у взрослых и детей возникает в силу двух факторов: заражения воздушно-капельным путем и активизацией вирусов и бактерий, обитающих в верхней части респираторной системы.
Чаще всего воспаление правого легкого вызывают стрептококки, стафилококки и микоплазмы.
Виды правосторонней пневмонии
В зависимости от клинической картины правостороннее воспаление легких может быть нескольких видов:
Гнойная пневмония правого легкого является наиболее опасной патологией, которая грозит летальным исходом.
По локализации воспалительного процесса правосторонняя пневмония может быть:
Кроме того, правостороннее воспаление легких бывает:
Нижнедолевая пневмония справа сопровождается значительным повышением температуры, появлением озноба, сильного кашля с болями в правой области груди и отделением мокроты вязкой консистенции. Протекает, как правило, со слабовыраженными симптомами.
Симптомы правостороннего воспаления легких
Правосторонняя пневмония бактериальной природы проявляется следующими симптомами:
Вирусная правосторонняя пневмония проявляется:
Диагностика правосторонней пневмонии
Для установления диагноза пациентам клиники терапии Юсуповской больницы назначается проведение рентгенографии легких в двух проекциях: боковой и прямой. Данное исследование позволяет выявить воспаление правого легкого, оценить размеры и локализацию инфильтративного очага, а также отследить динамику антибактериальной терапии.
Больным с правосторонней пневмонией, возникшей на фоне простудных заболеваний, проводят лабораторные и биохимические анализы крови с целью выяснения этиологии воспаления легких – бактериальной либо вирусной. О бактериальной природе заболевания говорит повышенное число лейкоцитов в крови. Вирусные инфекции проявляются увеличением лимфоцитов.
Анализ мокроты позволяет определить вид микроорганизма, благодаря чему для лечения подбирается оптимальный антибактериальный препарат.
Оценить состояние бронхов позволяет бронхоскопия.
Наиболее тяжело диагностируемым видом заболевания является правосторонняя нижнедолевая пневмония. Лечение взрослых и детей с данной патологией требует немедленного применения антибактериальной терапии.
На основании результатов проведенных исследований опытный врач-пульмонолог Юсуповской больницы устанавливает диагноз и подбирает адекватный метод лечения.
Правосторонняя пневмония: лечение заболевания
После установления диагноза врач составляет индивидуальный план терапии с применением антибактериальных препаратов, предупреждающих распространение микроорганизмов. Самолечение в данной ситуации неуместно, так как самостоятельный выбор антибиотиков и их неправильная дозировка может способствовать значительному ухудшению состояния больного.
Если развитие правосторонней пневмонии было обусловлено вирусной инфекцией, применение антибактериальной терапии нецелесообразно. В данных ситуациях эффективен прием противовирусных препаратов, иммунологических стимуляторов, подавляющих негативную симптоматику.
Медикаментозная терапия при правосторонней пневмонии включает в себя прием следующих лекарственных средств:
Больному рекомендуется соблюдение постельного режима, витаминизированная пища и употребление большого количества жидкости.
При выборе схемы лечения врач учитывает особенности организма больного, степень тяжести пневмонии. Об эффективном лечении можно говорить при улучшении общего состояния пациента, нормализации показателей крови и снижении симптоматики.
Пневмония правосторонняя: лечение дома
Лечение воспаления легких в домашних условиях возможно при соблюдении всех врачебных рекомендаций.
Домашнее лечение пневмонии основывается на народных рецептах. Традиционная медицина не отрицает их применение, однако только в качестве дополнения к основному лечению с лекарственными средствами антибактериального действия и симптоматическими препаратами, назначенными лечащим врачом.
В случае, если воспаление легких сопровождается одышкой (при частоте более 30 дыхательных движений в минуту), лечение заболевания требует стационарных условий. Госпитализация больного необходима при наличии следующих симптомов:
В среднем терапия неосложненной пневмонии продолжается около месяца. Лечение специфической легионеллезной формы воспаления легких длится, в среднем, три недели.
В случаях прогрессивного ухудшения состояния больного, появления у него спутанности сознания, требуется реанимационная помощь, в том числе искусственная вентиляция легких.
Тщательный врачебный контроль при условии нахождения больного в стационаре обеспечит эффективное лечение, предупреждая серьезные осложнений и гибель человека.
Юсуповская больница в Москве – это ведущее медицинское учреждение, одним из направлений которого является диагностика, лечение и реабилитация больных с заболеваниями органов дыхательной системы, в том числе с пневмонией.
В оказании услуг специалисты клиники ориентируются на международные стандарты качества и используют ультрасовременные медицинские технологии: упреждающую диагностику, современную щадящую терапию, реабилитационные мероприятия, способствующие скорейшему возвращению пациентов к нормальному качеству жизни.
Детальную информацию об условиях записи к специалисту можно узнать у врача-координатора Юсуповской больницы.
Первые признаки пневмонии: симптомы и причины
Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.
Симптомы пневмонии
Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.
Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:
У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.
Когда обратиться к врачу
Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.
Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:
Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.
Причины пневмонии
Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.
Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.
Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:
Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.
Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.
Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.
Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.
Внутрибольничная пневмония
Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.
Пневмония, связанная с медицинским вмешательством
Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.
Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.
Факторы риска
Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:
Другие факторы риска включают в себя:
Осложнения при пневмонии
Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:
При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!
Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.
Комментарий эксперта
Какие особенности у коронавирусной пневмонии?
Бактериальная пневмония отличается от пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Ковидная возникает после контакта с больным COVID-19, бактериальная развивается как осложнение заболевания, например, в результате переохлаждения, ОРВИ. Бактериальная обычно односторонняя, а коронавирусная – чаще всего двухсторонняя. Для ковидной пневмонии характерна высокая температура, быстрое нарастание дыхательной недостаточности часто при отсутствии кашля, в то время как бактериальная обычно протекает с невысокой температурой и сильным кашлем с мокротой. Коронавирусную пневмонию выявляют по характерному КТ-феномену – наличию в периферических отделах легких затемнений по типу матового стекла.
Профилактика пневмонии
Чтобы помочь предотвратить пневмонию:
Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва
Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы
Правосторонняя пневмония
Правосторонняя пневмония встречается чаще левостороннего поражения легких, в связи с тем, что анатомически правый бронх короче и шире левого, чем объясняется более частое распространение инфекции по нему.
Правосторонняя пневмония относится к очаговым пневмониям и обычно развивается вслед за поражением бронхов (бронхопневмония) в тех случаях, когда возбудитель не способен вызвать интенсивное серозное воспаление в обширных участках легочной ткани вследствие малой вирулентности или быстрой и интенсивной защитной клеточной реакции макроорганизма.
Такой очаговый характер имеет большинство бактериальных, протозойных и грибковых пневмоний. Для правосторонней пневмонии характерно одновременное наличие очагов воспаления в разной стадии развития. Этим объясняется постепенное развитие заболевания, непостоянство лихорадки, волнообразная смена периодов улучшения и ухудшения состояния больного.
Для правосторонней пневмонии также характерна вариабельность физикальных изменений, что зачастую препятствует своевременной постановке диагноза. Наиболее постоянными симптомами очаговых пневмоний являются жесткое дыхание и влажные хрипы (как правило, мелкопузырчатые). Характерны и симптомы поражения бронхиального дерева: сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы.
В зависимости от выраженности лихорадки, симптомов интоксикации и степени поражения легочной ткани различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы пневмоний. В последнее время возросла частота стертых, атипичных и абортивных форм правосторонних пневмоний. Поэтому при наличии затяжного кашля, периодов повышения температуры, болях в грудной клетке, общей слабости необходима консультация врача-пульмонолога в ГКБ № 57 и проведение рентгенологического исследования.
Отсутствие этиотропного лечения может привести к возникновению таких осложнений пневмонии, как плеврит, ателектаз и абсцесс легкого, поэтому обращение за медицинской помощью должно быть своевременным. При очаговой пневмонии рентгенологически выявляют множество небольших участков затемнения до 1-2 см, что соответствует размерам легочных долек.
Нередко очаги сливаются между собой, что приводит к значительному их увеличению и повышению интенсивности теней (сливная пневмония). При этом затемнения иногда могут занимать весь сегмент или долю, напоминая крупозную пневмонию.