что такое постуральный баланс

Что такое постурология? Это о каждом из нас!

Способность к сохранению устойчивого вертикального положения тела в состоянии покоя, во время ходьбы и в процессе выполнении различных двигательных актов определяет функцию равновесия. Ее основу составляют познотонические и установочные рефлексы.

Постуральный баланс (способность удерживать равновесие) – это результат эволюции человека в его приспособлении к деятельности в гравитационном поле Земли. Сложноорганизованная система постурального контроля включает в себя 2 подсистемы: мышечно-скелетную и невральную. Он тесно связан с осанкой, которая является не чем иным, как привычным положением тела в покое в положении стоя.

Постуральный контроль осуществляется посредством прямой и обратной биологической связи, основан на стимулах от вестибулярного аппарата, глаз, суставов позвоночника и конечностей, черепно-шейного сочленения, зубо-челюстной системы и т.д. Поступающие в центральную нервную систему сигналы обрабатываются в различных структурах мозга, где и осуществляются нисходящие команды к непрерывной адаптации положения тела к внешним условиям.

Осанка в покое и постуральный баланс тела человека при движениях зависят от генотипа, особенностей конституции, психо-физиологического и двигательного стереотипов, формирования конфигурации позвоночника в различные периоды жизни человека, начиная с рождения, перенесенных ранее заболеваний и травм, активной деятельности мышц и фасций, особенностей высшей нервной деятельности и психики.

Какая бы ни была осанка: красивая, хорошая или не очень – это результат вашего образа жизни, привычных вредных повседневных поз, перенесенных ранее травм, заболеваний и воздействия других неблагоприятных факторов. Наш организм в течение продолжительного времени адаптируется к их воздействию. Однако, с течением времени, возникают функциональные и структурные изменения в опорно-двигательном аппарате, которые приводят к формированию постурального дисбаланса.

Наиболее важные причины, которые могут приводить к системным нарушениям в постуральной системе, следующие:

Есть целый ряд других причин для развития постурального дисбаланса, которые благодаря профессионализму наших врачей различных специальностей, анализируются индивидуально для каждого пациента, после чего разрабатывается программа лечения.

На фоне постурального дисбаланса возникают клинические синдромы и симптомокомплексы:

Вероятно, что и Ваша проблема является чем-то большим, чем просто плохая осанка.

Мы практикуем комплексный подход для эффективного лечения пациентов со стоматологическими, неврологическими, двигательными и другими проблемами.

Не откладывайте визит к врачу при появлении жалоб! –
Лечение в нашей клинике проходит максимально комфортно и быстро.

Источник

Диагностическая сетка Постуральный баланс или Где взять информацию умному тренеру?

Страдания по осанке

Но фитнес-клиент – это, скорее всего, офисный работник. А раз так, надо всегда брать в расчет букет профессиональных заболеваний: остеохондроз, миопия, запоры, хроническая обструктивная болезнь легких, варикоз, геморрой, грыжи и т.д. В общем, портрет завсегдатая поликлиники! Такой клиент попадает в фитнес-клуб, где его тренируют по программе для здоровых людей.К чему это приводит? Давайте рассмотрим простой пример.

Удивительные превращения пользы во вред.

Так, например, при кругло-вогнутой осанке существует тенденция к пронации (выведению внутрь к грудной клетке) плечевых суставов. Соответственно, грудные мышцы уже укорочены. Если при такой картине тренер предлагает клиенту выполнить жимы лежа, ставя перед собой цель увеличить мышечную силу и объем, то он будет усугублять существующую проблему. Мышца избыточно сокращается, пронация усиливается, происходит перерастяжение и раздражение передней стенки капсулы сустава и его собственных связок. С течением времени это приведет к напряжению мышц, окружающих сустав, ограничению на 50% амплитуды движения в суставе, дисбалансу околосуставных мышц и как следствие, появлению плече-лопаточного синдрома: боль в суставе, уменьшение суставной щели, выделения синовиальной жидкости, «замороженное» неподвижное плечо. Из-за укорочения малой грудной мышцы также происходит раздражение сосудисто-нервного пучка, проходящего под мышцей в области ключицы и плечевого сустава. Из-за этого возможно нарушение кровоснабжения и появление «мурашек», а затем и онемение в руках по ночам. Кроме этого, возможна атония мышц верхне-плечевого пояса. Если вы – клиент с подобной проблемой, поблагодарите своего тренера за предоставленную возможность наслаждаться болью и чувством тревоги. И не надо ругать тренера – обвиняйте собственное невежество! Вы сами выбрали такого тренера. Единственное правильное решение для вас – искать тренера, который может провести экспресс-диагностику опорно-двигательного аппарата.

Как поступают настоящие фитнес-профессионалы

Если вы – тренер, который задумался, как оценивать осанку, но не знает, как это делать без врача, не отчаивайтесь. Для вас придумали верное решение – Диагностическую сетку для оценки статики и динамики «Постуральный баланс». С ее помощью можно адекватно оценить состояние ОДА, увидеть дефигурации суставов, если они есть, отметить ассиметрию тела. Для персонального тренера очень важно увидеть отклонение от центральной оси тела (во фронтальной и сагиттальной плоскостях), изменение расположения головы относительно плечевого пояса и вертикали, разный уровень плеч и грудной клетки относительно таза, избыточный наклон и торсию таза, вращение бедренных костей внутрь или наружу, несоосность коленных суставов, переразгибание в коленях, изменение расположения голени и голеностопных и таранно-пяточных суставов. Мышечный дисбаланс (неравномерность развития мышц) и атония мышц, нарушение кровоснабжения в различных регионах (спина, грудь, конечности), наружние проявления дегенеративных проявлений в позвоночнике дадут неоценимую информацию для составления тренировки. Интерпретировать увиденную информацию учат на семинаре Экспресс-диагностика ОДА.

Почему нельзя начинать тренировку без оценки осанки?

Теперь вы вооружены информацией и можете начинать. Современный персональный тренер начинает свою работу с самого главного- с коррекции осанки. Необходимо за счет правильно подобранных упражнений удлинить позвоночник человека, создав декомпрессию нервных корешков. Без этого невозможно добиться хороших результатов в достижении фитнес-целей. Почему, спросите вы? Отвечаем. Постоянная компрессия в спондилосистеме из-за нефизиологического расположения суставов будет вызывать болевой синдром, неадекватную работу околопозвоночных мышц и, как следствие, изменения в работе крупных мышц спины, которые в свою очередь из-за лимфастаза (застой лимфы) будут выглядеть достаточно объемно, оставаясь совершенно не функциональными. Такая картина чаще всего наблюдается у тренеров в тренажерном зале, с удовольствием показывающих свои раскаченные спины, не догадываясь об их слабости. Их гордость сдувается сразу же после прохождения простого теста на силу спины. Чтобы оценить, почему изменения в биомеханике работы позвоночника вызывают застой жидкости в мышце, отек и неадекватность метаболизма в ней, а также первопричины многих неудач в достижении фитнес-целей полезнее всего посетить семинар «Функциональная анатомия ОДА».

Как оценивать осанку без специального оборудования?

Не отказывайте себе в удовольствии быть ПРОФЕССИОНАЛОМ!

Узнать ответы на самые сложные вопросы интереснее всего, общаясь с преподавателями и очень продвинутыми студентами на семинарах Велнес компании «Велком».

Источник

Что такое постуральный баланс

Понятие «постуральный баланс» человека (рosture с лат. – «положение, поза») определяется как способность поддерживать и управлять общим центром массы тела (ОЦМ) в пределах базы поддержки его опоры в целях предотвращения падения или потери равновесия при статическом и динамическом положениях.

Л.М. Нашнером было сформировано представление о системе регуляции вертикальной позы как совокупности настраиваемых рефлекторных обратных связей по показаниям вестибулярного аппарата, зрительной системы, суставно-мышечных рецепторов. Настройка осуществляется в соответствии с условиями, в которых решается задача поддержания позы, благодаря чему в ситуации, когда один из источников не поставляет корректную информацию, его функция компенсируется другими.

У здоровых людей решение о некорректности одного из источников информации принимается на основании сравнения его показаний с показаниями остальных. Анализ спектра позных колебаний человека позволил выделить в них несколько составляющих: медленные крупные смещения центра с амплитудами порядка градуса, «основные колебания» с амплитудой порядка доли градуса и мелкие.

Кроме того, было также выявлено наличие двух основных «позных стратегий», используемых человеком при компенсации внешних возмущений. Так, медленные возмущения компенсируются преимущественно за счет изменения угла в голеностопном суставе, что соответствует «голеностопной стратегии» («ankle strategy»). При быстром возмущении или при стоянии на узкой опоре задействуется «тазобедренная стратегия» («hip strategy»), в которой основная роль в стабилизации отводится тазобедренному суставу. Позные стратегии подразумевают строго определенную последовательность активации различных групп мышц, формирующуюся в раннем детстве.

Начало систематическому изучению физиологических механизмов регуляции позной активности мышц было положено Ч. Шеррингтоном, который стремился обосновать механизм поддержания позы, исходя из рефлекса на растяжение. Голеностопная стратегия представляет собой последовательную активацию разгибателей стопы, голени и бедра, что приводит к вращению тела вокруг голеностопного сустава с относительно малыми моментами в коленном и тазобедренном суставах. Тазобедренная стратегия представляет собой изгибание туловища в тазобедренном суставе и в то же самое время – против вращения в шее и голеностопном суставах при последовательной активации мышц шеи, живота и четырехглавой мышцы бедра.

Принято считать, что при спокойном стоянии используется голеностопная стратегия стабилизации позы как наиболее близкая к условию отсутствия внешних возмущений. Таким образом, для поддержания позы стоя необходимо напряжение многих мышц туловища (мышцы спины, прямая мышца живота), ног (двуглавая мышца бедра, мышцы голеностопного сустава, коленного и тазобедренного суставов). Самая гравитационно-чувствительная мышца человека – камбаловидная (m. soleus), названная так из-за своей плоской формы. Она несет основную нагрузку по поддержанию тела в вертикальном положении, находится на задней поверхности голени в глубине, сразу над ахилловым сухожилием и закрыта двумя головками икроножной мышцы.

Поза – это статическое движение, обеспечивается тонической мышечной активностью преимущественно разгибателей, которые за счет непрерывного взаимоперемещения звеньев тела поддерживают ОЦМ. При постуральной деятельности в работу вовлекаются преимущественно низкопороговые медленные энергоэкономичные устойчивые к утомлению двигательные единицы, а мышечные волокна, входящие в
состав таких единиц, функционируют в режиме, близком к изометрическому и развивают при этом длительные тетанические сокращения небольшой силы.

Выделяют два основных компонента, обеспечивающих наличие тонуса постуральных мышц: собственно мышечный компонент и нервный компонент. Собственно мышечный тонус обусловлен механическими свойствами мышечных волокон, т. е. их упругостью, или тургором. Нервный компонент связан с деятельностью нервной системы, обусловлен реализацией безусловного рефлекса, вызываемого растяжением мышцы («рефлекторный тонус»). У человека рефлекторный тонус выявляется по сопротивлению растяжению мышцы в ответ на пассивный поворот звена конечности в суставе.

В регуляции позы участвуют 3 сенсорные системы нашего организма: зрение, вестибулярный аппарат и проприорецепция, в т. ч. и височно-нижнечелюстной сустав, который также является постуральным датчиком. Рядом авторов были получены сведения об асимметрии нижних конечностей при постуральных реакциях. Так, при стоянии с
симметричной нагрузкой на ноги обе конечности активно участвуют в поддержании вертикальной позы, координируя действия как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. При переносе тяжести на одну ногу обе конечности продолжают участвовать в поддержании позы, хотя их участие становится разным. Нагруженная нога в большей мере обеспечивает поддержание равновесия в сагиттальной плоскости, а ненагруженная – во фронтальной. Анализ роли сегментов тела в его стабилизации, проведенный на испытуемых, показал, что при спокойной стойке на неустойчивой опоре при закрытых глазах левый тазобедренный сустав колеблется больше, чем правый.

Асимметрий правой–левой половин туловища выявлено не было.
Не будет преувеличением сказать, что вертикальная поза накладывает отпечаток на работу всех органов и систем организма. Проблема взаимосвязи вегетативных функций человека и постурального баланса является чрезвычайно важной не только в теоретическом, но и в практическом аспекте. Функциональные изменения, происходящие при различной ориентации тела в гравитационном поле Земли, затрагивают все физиологические системы. Изменение положения тела в пространстве прежде всего сопровождается сдвигами кровообращения,
связанными с перераспределением гиростатических давлений, таким образом, поза связана с регулированием циркуляции крови по сосудам, артериального давления и сердечного ритма. Постуральная активность также связана с типом и глубиной дыхания, нарушение поддержания вертикальной позы ведет к ухудшению работы пищеварительной, мочевыделительной систем.

Грибанов А.В., Шерстенникова А.К. «Физиологические механизмы регуляции постурального баланса человека»

Источник

Что такое постуральный баланс

— постурология в физической терапии

Постурология — это наука о регуляции позы. Она занимается изучением процессов сохранения, управления и регуляции баланса тела человека в пространстве. С ее помощью можно определить способы и механизмы удержания тела при его различных положениях и выполнении движений в норме и патологии.

Основы науки заложил физиолог Рудольф Магнус. Он изучил и описал группу рефлексов, обеспечивающих поддержание позы тела и равновесия. Благодаря его трудам мы узнали о работе рефлексов в процессе выпрямления, в положения стоя и при ходьбе, получили данные о равновесии и работе мускулатуры.

Методы исследования постурологии — это стабилометрия и биологическая обратная связь (БОС) по опорной реакции. Оба метода используют стабилоплатформу для получения данных.

Прибор выглядит, как статичная платформа с датчиками. Она регистрирует нарушения функции вестибулярного аппарата, зрительных анализаторов, опорно-двигательного аппарата. Исследования проводятся, когда пациент стоит на платформе, опирается на нее руками, ногами или сидит на ней.

Большой вклад в развитие метода стабилометрия внес Виктор Семенович Гурфинкель, советский, российский и американский физиолог, академик РАН, доктор медицинских наук. Именно он разработал стабилоплатформу, которая широко применяется сегодня.

В медицине с помощью данных от прибора оценивается биомеханика пациента в ходе реабилитационного лечения, выявляются различные патологии. Платформа применяется и в большом спорте с целью оценки координационных способностей спортсменов.

Роль постуральной системы

От науки постурологии и ее методов исследований мы переходим к постуральной системе. Она контролирует способность человека сохранять устойчивое вертикальное положение в состоянии стоя, при ходьбе и во время выполнения различных движений.

Составляющие постуральной системы:

Любые изменения в работе перечисленных структур передаются в центральную нервную систему (ЦНС), которая мгновенно дает обратную реакцию, например, изменение мышечного тонуса.

Когда опора неустойчива, зрение и вестибулярный аппарат становятся основными анализаторами постуральной системы. ЦНС активирует мышцы глаз, которые ответственны за регуляцию головы и тела, чтобы облегчить головному мозгу восприятие и обработку визуальной информации, а также для того, чтобы обеспечить стабильность изображения на сетчатке.

Благодаря связи зрения со стабилизирующей сенсорной системой возможно выявить такие патологии, как расстройство равновесия и головокружение.

Постуральная система поддерживает три основные функции:

Опорно-двигательный аппарат – это сложная система, состоящая из 600 мышц, 200 костей, нескольких сотен сухожилий. Она обеспечивает эффективность позы и движений человека.

Постуральная система ответственна за произведение корректных и адекватных мышечных сокращений, что требует скоординированных действий мышц. Поскольку мышцы действуют вокруг суставов, их взаимодействие с мускулатурой особенно важно.

Современная теория говорит о том, что появление триггерных точек и скелетно-мышечных болей напрямую связано с дисфункцией постуральной нервной системы. Углубимся в пояснение.

Любой триггер — это вторичное изменение в системе обработки информации или искажение входящей информации центральной нервной системы.

В Центре физической терапии НейроСтарт мы говорим, что, корректируя зубочелюстную систему или опорную зону стопы, мы не только устраняем скелетно-мышечную боль, а в первую очередь улучшаем, адаптируем, облегчаем работу постурального анализатора (постуральной системы). Иными словами, мы воздействуем на причину возникновения болевого синдрома.

Постуральные анализаторы — это сенсорные входы.

— оптические оси глаза (глаза)

— окклюзионная плоскость зубочелюстной системы (зубы)

— опорная зона стоп (стопы)

— аксиальные рецепторы сухожилий и мышц (череп, весь позвоночник, крестец и тазовая кость)

В будущем возможно выделение постуральной системы в отдельную систему, которая может называться «постуральная нервная система».

Постурология в физической терапии

Интерпретация скелетно-мышечных болей с позиции проявления дисфункции постуральной нервной системы дает нам понятный и стойкий результат в лечении пациентов.

Подходя к болевым синдромам с позиции постурологии, мы можем глубже разобраться в причинно-следственных связях, то есть создать специфические сенсорные воздействия с ожидаемым моторным ответом.

Например, повышение тонуса мышц, который был слабым или снижение тонуса мышц, который был усилен. Такой подход мы называем сенсомоторным программированием на языке постуральной нервной системы.

От того, что специалист будет напрямую «разминать» мышцу, в которой есть болевые ощущения, тонус не снизится. Если же мы сможем «договориться» с постуральной нервной системой и позволить ей расслабиться, тогда мышца расслабится надолго.

Специалисты НейроСтарт создают нужные сенсорные воздействия именно на постуральную систему, а не на спазмированную мышцу. В таком случае откорректированный постуральный аппарат будет давать нужный нам моторный ответ, который приведет к устранению скелетно-мышечной боли.

По этой причине, когда пациент приходит с болью в шее, специалисты НейроСтарт могут работать со спиной, тазовым регионом, с челюстью и даже глазами. Шейный отдел получает минимум нашего внимания. Однако, наш подход позволяет более эффективно устранить боль в шее, чем массаж данного региона или выполнение упражнений для шейного отдела позвоночника.

При том, что мы интерпретируем болевой синдром с точки зрения постурологии, мы не игнорируем травмы, изменения тканей в ходе хирургических вмешательств. В таком случае пациенту требуется пройти соответствующее лечение, например, восстановить целостность тканей.

Одной из целей НейроСтарт является создать массовое применение основ принципов сенсомоторного программирования двигательных стереотипов. Привлечение большего круга специалистов, которые смогут работать в такой парадигме, даст скачок в грамотном лечении пациентов.

Источник

Объективная оценка постуральной функции

Общая информация

Краткое описание

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Союз реабилитологов России
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

Клинические рекомендации
Объективная оценка постуральной функции (2016)

Введение

Нарушение баланса при вертикальном положении и при перемещениях тела человека остаётся частой причиной инвалидности, в том числе и в результате различных тяжёлых заболеваний. В связи с тем, что функция равновесия является одной из базовых и важнейших для жизни, объективная диагностика и коррекция её патологии является актуальной в клинической практике в таких специальностях, как неврология, ортопедия-травматология, оториноларингология и других смежных. В этом отношении, изменения произошли относительно недавно, когда появились доступные объективные методы диагностики нарушений баланса тела в вертикальной стойке, которые вошли в соответствующие приказы и стандарты. К ним относятся клиническое обследование, функциональные тесты и шкалы, инструментальные методы. Среди последних наиболее широко применяются три основных (в хронологическом порядке): стабилометрия посредством стабилометрических платформ, обследование посредством пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (так называемая стабилометрия 3D (Загородний Н.В. с соавт. 2013), когда колебания тела человека регистрируются в пространстве в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях).
Проблема восстановления функциональных взаимосвязей между нервной системой, руководящей двигательным актом, и мышцами, непосредственно осуществляющими движения, является одной из ключевых в нейрореабилитации и неврологии в целом.
Данные клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для специалистов мультидисциплинарных бригад, занимающихся реабилитацией больных с нарушениями постурального баланса и предназначены для диагностики и коррекции данных расстройств у пациентов на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретённого опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет.

Модель пациента
Критериями и признаками, определяющими модель пациента, являются нарушения постурального баланса, сопровождающиеся ощущением неустойчивости и потерей равновесия (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика модели пациента

b260 Проприоцептивная функция
b760 Контроль произвольных двигательных функций
b765 Непроизвольные двигательные функции
b770 Функции стереотипа походки
b779 Двигательные функции, другие уточненные и не уточненные
b780 Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями
b798 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, другие уточненные
b799 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, не уточненные

s110 Структура головного мозга
s120 Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
s260 Структура внутреннего уха
s740 Структура тазовой области
s750 Структура нижней конечности
s760 Структура туловища
s770 Дополнительные скелетно-мышечные структуры, связанные с движением
s798 Структуры, связанные с движением, другие уточненные
s799 Структуры, связанные с движением, не уточненныеДомены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушением постурального баланса

РАЗДЕЛ 4 МОБИЛЬНОСТЬ

РАЗДЕЛ 5 САМООБСЛУЖИВАНИЕ

РАЗДЕЛ 6 БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ

РАЗДЕЛ 8 ГЛАВНЫЕ СФЕРЫ ЖИЗНИ

ОБРАЗОВАНИЕ (d810-d839)
d815 Дошкольное образование
d820 Школьное образование
d825 Профессиональное обучение
d830 Высшее образование
d839 Образование, другое уточненное и не уточненное
РАБОТА И ЗАНЯТОСТЬ (d840-d859)
d840 Ученичество (подготовка к профессиональной деятельности)
d845 Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений
d850 Оплачиваемая работа
d855 Неоплачиваемая работа
d859 Работа и занятость, другая уточненная и не уточненнаяОпределитель кода МКФ, отмечающий величину уровня здоровьяххх.1 – легкое нарушение
ххх.2 – умеренное нарушение
ххх.3 – тяжёлое нарушение
ххх.4 – абсолютное нарушениеЭтапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)1, 2, 3 этапыВозраст пациента16-90 лет

Диагностика

Подходы к диагностике нарушений постурального баланса

Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов включает оценку динамических расстройств равновесия, выделение наиболее выраженного клинического синдрома. Нарушение постурального баланса следует диагностировать в случае получения оценки общей устойчивости пациентов по тесту Tinetti 22 балла и меньше. Появление НПБ у этих больных сочетается с большей выраженностью других клинических синдромов, таких как гемипарез, атаксия, расстройства зрения, гипестезия, когнитивные и аффективные нарушения. В случае превалирования в клинической картине заболевания сенсорной недостаточности (расстройство функции зрения, слуха, вестибулярного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава, а так же гипестезии), следует диагностировать афферентный вариант развития расстройств равновесия. При доминировании пирамидной и мозжечковой симптоматики необходимо определять эфферентный вариант формирования НПБ. При превалировании в клинической картине заболевания когнитивных нарушений, в случае, когда НПБ не могут быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами или сенсорной недостаточностью, следует диагностировать интегративный вариант развития расстройств равновесия. При наличии преимущественно аффективных расстройств, если НПБ не связаны с другими неврологическими проявлениями, необходимо определять психогенный вариант формирования НПБ.

Клиническая и инструментальная диагностика НПБ

Диагностика НПБ основывается на клиническом обследовании, функциональном тестировании и инструментальном обследовании.

Жалобы и анамнез. Выявляются клинические проявления нарушения функции стояния и/или перемещения пациента, ограничения активных и/или пассивных движений, снижение мышечной силы, нарушения чувствительности в конечностях, «неловкость» при движении конечностей, расстройства памяти, внимания, мышления, а так же тревожные и депрессивные симптомы. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности, сопровождающие нарушения функции равновесия и влияющие на выбор методов реабилитации.

Клиническое обследование включает оценку состояния двигательной, чувствительной, когнитивной и эмоционально-волевой сфер.
Клинические шкалы являются необходимым инструментом диагностики НПБ. Трудность их использования заключается в том, что у пациентов с различными заболеваниями могут развиться схожие формы нарушений стато-локомоторных функций. У пациентов с одной нозологией можно выявить различные варианты атактических нарушений. Таким образом, клинические шкалы для оценки стато-локомоторных функций могут применяться с целью:
1. выявления наличия/отсутствия нарушений стато-локомоторных функций, определения риска падений;
2. определения основной причины развития нарушений равновесия и ходьбы, чтобы управлять или эффективно лечить ее;
3. контроля эффективности проводимого лечения.

Традиционные шкалы
На сегодняшний день для оценки равновесия в клинической практике, наиболее распространёнными являются следующие шкалы:
1. Простой и усложненный тест Ромберга (Rombergtest, Sharpened Romberg);
2. Тест устойчивости стояния (Standing Balance)

Тест устойчивости стояния (StandingBalance). Тест позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение [13]. Основное достоинство данной шкалы простота и доступность.

«ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ и «ВСТАНЬ И ИДИ ТЕСТ НА ВРЕМЯ» (GET UP AND GO TEST, TIMED UP AND GO TEST — TUG). Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, поворачивается на 180°, возвращается и садится [38]. Тест TUG- это вариант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения задания [44]. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы [25]. Во время проведения теста испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания пациента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое затрачивает испытуемый, – это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых [52]. В публикациях также есть данные о высокой [51] межрейтинговой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равновесия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела [44]. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений [51]. TUG доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации [56]. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения [20]. TUG зарекомендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью [48]. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона. Также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для дифференциальной диагностики признаков болезни Паркинсона и физиологического старения у пожилых людей [40].

Многокомпонентные порядковые шкалы
ШКАЛА РАВНОВЕСИЯ БЕРГА (BERG BALANCE SCALE — BBS). Шкала включает 14 тестов. Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 заданий и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каждый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15 минут [42]. В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы [9;10] и надежность тест-ретест для пациентов с гемипарезом [31]. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменениям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта. Была определена корреляционная связь с индексом Бартела, TUG, подшкалой равновесия Тинетти [9] и динамическим показателем ходьбы [49]; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы [31]. Возраст испытуемых не коррелировал с показателями шкалы. Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибулярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям. Показатели ниже 45 баллов и равные или выше 45 соответственно отделяют пожилых испытуемых с риском падения от тех, у кого нет этого риска [10]. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувствительность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьирует: пороговый показатель 40 баллов дает чувствительность и специфичность, равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель 50 баллов делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест, позволяющий выделить контингент пожилых людей, склонный к падениям [17].

Таблица 3. Sitting Balance Score

Среди инструментальных методов исследования состояния равновесия применяется стабилометрия посредством стабилометрических, пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (Загородний Н.В. с соавт. 2013).

Требования, предъявляемые к стабилометрии
Как и любая методика клинического исследования, стабилометрия имеет свои требования. Основные требования были собраны и сформулированы в рекомендациях Международного общества исследования основной стойки в 1983 г. [30].

Помещение и его оборудование. Для проведения стабилометрических исследований должно быть выделено специальное помещение. Минимальная площадь его не менее 3×4 м 2 для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве. Стабилометрическая платформа устанавливается не менее чем в 1 метре от какой-либо стены. Помещение оборудуется плотными жалюзи на окне (окнах) для регулировки потока естественного освещения, умывальником и сигнализацией для пациентов и персонала о возможности войти во внутрь в данный момент.
Во время исследования не должно быть никаких звуков, указывающих на пространственное положение тела. Общий уровень шума в комнате не может превышать 40 Дб (по ISO). Во время исследования должны быть исключены любые резкие звуки (стук в дверь, телефонный зуммер, речь, музыка и др.).
Для корректного проведения стабилометрического исследования с открытыми глазами в комнате устанавливается нормальное диффузное освещение как минимум 40 люкс. Лучше применять лампы накаливания с цельными матовыми плафонами молочно-белого цвета. При ярком солнце необходимо приглушить световой поток с помощью жалюзи. Маркер для фиксации взгляда пациента или второй монитор компьютера не могут находиться напротив окна или быть обращены экранной поверхностью к нему.
В течение регистрации с закрытыми глазами освещение приглушается до уровня 20 люкс.

Измерение антропометрических параметров пациента. Ряд базовых параметров вычисляются с использованием антропометрических данных пациента, по ним же определяется и система координат пациента, в которой строится отчет. Все линейные параметры измеряются в миллиметрах. Перечень их приведен в таблице 2.

Таблица 2. Антропометрические параметры пациента

Установка стоп пациента на платформе. Пациент должен устанавливаться на платформу босиком. По крайней мере, это необходимо соблюдать для клинических исследований, если задачей не ставится определение влияния конкретного типа обуви или ортеза на функцию баланса. Имеются две основные установки стоп пациента на платформе. Европейская установка – в положении пятки вместе, носки разведены на угол в 30 градусов и американская – стопы ног параллельны. Расстояние между стопами для такой установки нормировано. Есть два подхода: расстояние между осями баланса стопы равно клинической базе, т.е. расстоянию между передне-верхними остями таза [4], второй – расстояние между наружными краями стоп равно длине стопы.
Представление итоговых данных должно быть в системе координат пациента, чтобы можно было оценить положение ЦД относительно стоп обследуемого.

Другие установки пациента. Другие установки стоп используются в функциональных пробах: стопы вместе, одна стопа перед другой (тандем Ромберг), стойка на одной ноге и др. Вертикальная стойка может быть посильна не каждому пациенту, тем более, без средств дополнительной опоры. В настоящее время используются стабилометрические исследования в положении пациента сидя (на платформе) и даже лёжа (на соответствующих платформах или специальных кроватях).

Проведение исследования. После установки стоп на платформу пациент принимает вертикальное положение, по возможности, прямо без средств дополнительной опоры. До начала регистрации врач инструктирует пациента о том, куда направить взгляд, что нужно делать и какие действия следует исключить. В процессе регистрации с открытыми глазами пациент фокусирует взгляд на специальном маркере (круг с диаметром 5 см на дистанции 3 метра прямо перед глазами пациента). Данный маркер можно заменить соответствующим изображением на мониторе компьютера, в том числе и с более близкого расстояния, но с сохранением угловых размеров.
Пациент во время стабилометрического исследования должен исключить следующие действия: покашливания, почесывания, повороты головы, изменение направления взгляда, любую речь. Для структуризации времени и внимания лучше дать задание ему медленно считать про себя с частотой, соответствующей, примерно, одному счету в секунду [21].

Время регистрации. От момента готовности пациента к исследованию и до его начала должно пройти не менее 10 с [30]. Исследования [57] показали, что время выдержки должно быть не менее 20 секунд для того, чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов. Аналогично определяется и собственно время регистрации, которое не должно быть меньше 20 с. В настоящее время применяются следующие стандартные варианты времени регистрации стабилометрических данных: 30, 60 и 51 с.

Показания и противопоказания к стабилометрическому исследованию
Показания к проведению стабилометрического исследования.
· Диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов, зубочелюстной системы.
· Управление восстановительным лечением: контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.
· Экспертиза: обследование клинически сложных больных.
· Активная реабилитация пациентов с различными нарушениями равновесия и баланса тела.
Противопоказания к проведению стабилометрического исследования:
· Пациент не может удержать равновесие во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры). Это относительное противопоказание
· Пациент не может выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции.
· Имеются визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкие изменения яркости освещения и др.
Из других возможных противопоказаний следует отметить возраст обследуемых. Определенный рубеж, в этом смысле, имеется в раннем детском и пожилом возрасте [3]. Для обеих категорий важен не сам возраст, а физические и интеллектуальные возможности пациента к проведению исследования, к пониманию инструкций и способности к их выполнению, т.е. рапорт с пациентом.

Специальные и комбинированные методики стабилометрии
Тест Ромберга является наиболее часто используемым. Типичный вариант этого теста при стабилометрии состоит в том, что пациент остается в положении основной стойки, но закрывает глаза. Регистрация стабилограммы производится при открытых и при закрытых глазах.

Пробы с поворотом головы. Эта проба включает в качестве провоцирующего момента, поворот головы в правую и левую стороны, иногда применяется и запрокидывание головы назад. В данный тест входит комплекс рефлекторных реакций, с включением шейно-тонического рефлекса, вестибулярного аппарата, проприорецепции и зрительного анализатора (исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами).

Пробы с перемещением ЦД обследуемого. Один из относительно широко используемых тестов — тест лимита стабильности [4] выполняется посредством наклонов туловища в стороны.

Оптокинетическая проба. Стабилометрическая оптокинетическая проба — модификация классической, когда во время зрительной стимуляции (чередование движения контрастных полос) производится синхронно регистрация стабилограмм.

Другие тесты. Кроме различного вида тестов на зрительную стимуляцию, существуют тесты с наклоном стабилометрической платформы [41], на частичное снижение проприорецептивного чувства. Для этого на стабилометрическую платформу кладется коврик из мягкой пенистой резины.

Медицинская реабилитация

Алгоритм коррекции НПБ

Алгоритм коррекции НПБ для подбора дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий для моделей пациентов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Алгоритм коррекции НПБ

Информация

Источники и литература

Информация

Подготовка текста рекомендаций
Скворцов Д.В., д.м.н. профессор (Москва)

Редакционная группа:
Прокопенко С.В., д.м.н., профессор (Красноярск)
Аброськина М.В., к.м.н. (Красноярск)
Кайгородцева С.А., (Красноярск)
Ястребцева И.П., д.м.н., доцент (Иваново)
Климов Л.В. к.м.н. (Москва)
Бодрова Р.А. к.м.н. доцент (Казань)
Аухадеев Э.И. д.м.н., профессор (Казань)
Садыков И.Ф. (Казань)

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации и анестезиологии-реанимации Экспертного Совета МЗ РФ. Председатели Г.Е. Иванова и Цыкунов М.Б.

Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания.

Список сокращений
ГЗ – глаза закрыты
ГО – глаза открыты
ОЦМ – общий центр масс тела
ЦД – центр давления
НБП – нарушения постурального баланса

МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
· поиск в электронной базе данных
· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 70 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:
· консенсус экспертов
· оценка значимости в соответствии с опубликованными исследованиями

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, проанализированные источник литературы не дают необходимой информации по экономической части.

Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка
· внутренняя экспертная оценка

Консультации и экспертная оценка
Основные вопросы обсуждались на конгрессах «Нейрореабилитация 2013-15». Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.rehabrus.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

1. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru]
2. Клинические рекомендации СРР «Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http://rehabrus.ru]
3. Клинические рекомендации СРР «Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта» [http://rehabrus.ru]

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПАРАМЕТРЫ

Постурология — наука, занимающаяся изучением баланса тела человека в основной стойке, ходьбе и других переходных процессах.

Стабилометрия — метод регистрации положения и колебаний проекции общего центра тяжести тела (ОЦМ) на плоскость опоры. Проводится в положении обследуемого стоя, а так же сидя, лёжа и при выполнении различных диагностических тестов. В целом стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования на платформе с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием между платформой и стопой обследуемого различных геометрических предметов, уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Все исследования проводят у пациента с открытыми и закрытыми глазами. Для больных с вестибулярными расстройствами статическая стабилометрия оказывается эффективной в 10-20% случаев, а динамическая — в 60-70% [55]. При физиологической регуляции основной стойки величина колебаний тела человека меньше порога, воспринимаемого вестибулярным аппаратом [1, 21]. Информация о возможности и порядке применения данного метода содержится в приказе МЗ РФ от 29 декабря 2012 г 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и в перечне оснащения отделений реабилитации.

Стабилометр — специализированная (однокомпонентная) динамометрическая платформа, позволяющая проводить регистрацию положения и движений ЦД во время стояния на ней пациента (Kapteyn T.S. et al., 1983).

Общий центр масс (ОЦМ) — это гипотетическая точка, находящаяся на 2-3 см впереди мыса таза promontorium, соответствующая общему центру масс тела.

Центр давления (ЦД) — точка, локализующаяся на вертикальной проекции или векторе (Winter D.A., 1995) реакции опоры, т.е. ЦД — это равнодействующая, производимая массой тела и его перемещениями, на стабилометрическую или динамометрическую платформу. Таким образом, ЦД представляет собой среднее положение равнодействующей давления тела на опору в пределах площади опоры. ЦД в целом физически не зависим от ОЦМ. Тем не менее, при спокойном стоянии ЦД и ОЦМ лежат на одной вертикали. С определенным допущением можно сказать, что ЦД — это вертикальная проекция ОЦМ на плоскость опоры.

Поза — термин, описывающий ориентацию любого сегмента тела относительно вектора силы тяжести (Winter D.A., 1995).

Баланс — общий термин, описывающий динамику позы для предотвращения падения. Это относится к инерциальным силам, действующим на тело и инерциальным характеристикам сегментов тела (Winter D.A., 1995). Другими словами баланс можно определить, как способность поддерживать положение тела над его базой опоры (Berg K. 1989; Spirduso W.W., 1995).

Баланс в основной стойке — активный процесс поддержания состояния равновесия в положении стоя с опущенными вдоль тела верхними конечностями, в котором участвуют многие функциональные системы организма: опорно-двигательная, центральная и периферическая нервная, проприорецептивная, зрительная, а так же вестибулярный аппарат.

Статическая опороспособность — это термин, характеризующий опороспособность нижних конечностей (правой или левой) в основной стойке. Употребляется, в основном, при клиническом анализе данных и его корни происходят от двухвесовой пробы. Если пораженная конечность может принять порядка 50% веса тела в основной стойке, что соответствует положению ЦД по сагиттальной линии координат, то можно говорить о сохранении статической опороспособности. В противном случае статическая опороспособность окажется снижена.

Основная стойка — положение, при котором стопы пациента установлены на стабилометрической или динамометрической платформе соответственно методике: ноги выпрямлены в суставах (насколько это возможно для данного пациента), туловище выпрямлено (в соответствии с возможностями обследуемого), голова держится ровно, прямо, взгляд направлен вперед, руки свободно опущены вдоль тела свисают по сторонам. Данное положение используется для стандартизации проведения клинической стабилометрии.

Система координат — система двухмерного графического представления данных и координат положения ЦД: внешняя система координат; система координат платформы; система координат пациента.

Стабилограмма — графики перемещения ЦД, представленные как функция от показателя времени для фронтальной и сагиттальной плоскости. Ось показателя времени при этом располагается горизонтально. Движения ЦД вперед и вправо имеют положительное значение по вертикальной оси.

Статокинезиограмма — графическое представление траектории движения ЦД в проекции на горизонтальную плоскость.

Клиническая база — расстояние между передне–верхними остями таза во фронтальной плоскости. Это расстояние измеряется клинически с использованием акушерского циркуля. Данное расстояние практически соответствует расстоянию между центрами тазобедренных суставов, т.е. базе между нижними конечностями.

Время выдержки — средний временной промежуток от момента готовности пациента к исследованию до начала его проведения, составляющий не менее 20 с, выделяемый для избегания колебаний параметров в зависимости от переходных адаптивных процессов организма.

Время регистрации — постоянное значение, составляющее не менее 30 с, за исключением специальных методик.

Установка пациента — положение стоп, туловища и других частей тела во время стабилометрического исследования. В более узком плане данный термин подразумевает только установку стоп пациента.

Стабильность основной стойки характеризуется случайными передне–задними и боковыми девиациями центра давления относительно фиксированной базы опоры. Клинически стабильность обычно определяется по площади статокинезиограммы.

Симметричность основной стойки — показатель, определяемый по симметричности положения ЦД во фронтальной плоскости «Y».

Двигательная стратегия поддержания основной стойки характеризует применяемый тип согласованных движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах применительно к контролю положения центра давления для сагиттальной плоскости. Если проприорецептивная система не имеет патологии и для поддержания баланса требуются незначительные по амплитуде движения, то применяется голеностопная стратегия, т.е. балансировочные движения происходят только в голеностопных суставах. При необходимости производить для сохранения баланса движения быстрые или большой амплитуды балансировочные движения, включаются тазобедренные суставы (тазобедренная стратегия). Имеются и промежуточные стратегии с включением коленных суставов. Аналогичные стратегии обнаружены и для фронтальной плоскости.

Нестабильность — характеристика избыточных колебаний ЦД. Соответственно, нестабильность может быть изолированной (нестабильность в одной определенной плоскости или направлении) и общей (в обеих плоскостях). При значительной степени нестабильности в обеих плоскостях, как правило, можно обнаружить вертикальную нестабильность, которая видна по графику веса тела обследуемого.

Гиперстабильность — противоположная нестабильности ситуация, когда движения ЦД существенно меньше нормативных. Состояние гиперстабильности может иметь изолированный характер (в одной определенной плоскости или направлении) и общий (в обеих плоскостях).

Смещение ЦД — регистрация изменения положения ЦД в системе координат пациента, смещение ЦД может быть во фронтальной и сагиттальной плоскости: во фронтальной ЦД может быть смещен вправо или влево, а в сагиттальной — вперед или назад.

Сенсорный конфликт — состояние, при котором имеется рассогласованность информации от различных органов чувств. Состояние сенсорного конфликта часто сопровождается явлением головокружения, тошноты и других вегетативных реакций.

Источник