что такое перевязка маточных артерий

Эмболизация маточных артерий

Автор материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

Цены на проведение эмболизации маточных артерий

Чем опасна миома матки?

Медицинская статистика регистрирует ежегодный прирост количества женщин репродуктивного возраста, страдающих от заболеваний женской половой системы, среди которых превалируют воспалительные процессы и новообразования. Некоторые из этих патологий лишают женщин возможности стать матерью.

Одним из наиболее встречаемых новообразований женской половой сферы является миома матки – доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки (миометрии).

Несмотря на доброкачественность, данное новообразование нельзя назвать безобидным, поскольку наличие миоматозных узлов провоцирует такие симптомы, как:

Однако главными последствиями возникновения миомы становятся различные осложнения.

Наиболее грозным из них является бесплодие. Миоматозные узлы сдавливают маточные трубы, вследствие чего сперматозоиды просто не могут проникнуть внутрь. Кроме того, крупные образования нередко деформируют внутреннюю полость маточных труб и матки.

Также опасно наличие миоматозных узлов у беременных. Приблизительно у 7% женщин, ожидающих рождения ребенка, наступает некроз миоматозного узла.

В некоторых случаях возникает перекручивание ножки находящейся в матке опухоли. Данное осложнение характерно для субсерозных узлов. В этом случае образование разрастается в сторону брюшной полости. Перекручивание ножки приводит к нарушению питания и отмиранию опухоли, что влечет за собой ряд тяжелых последствий.

Некроз и дальнейшее разложение опухоли приводят к:

Важно! Прогрессирование такого состояния при отсутствии помощи может закончиться разлитым перитонитом (воспалением брюшины). В некоторых случаях некроз миоматозного узла способен привести к летальному исходу.

Необходимость лечения миомы вызвана ее высокой опасностью для репродуктивного и общего здоровья женщины.

Практикуемая ранее радикальная техника лечения опухоли путем хирургического удаления матки полностью лишала женщину возможности родить ребенка. Современная репродуктивная медицина ставит своей задачей решение проблем женского здоровья с использованием деликатных, щадящих и органосохраняющих методик. Метод ЭМА позволяет бороться с миомой максимально эффективно, даря пациенткам возможность реализовать главную женскую функцию – вынашивание и рождение ребенка.

Что такое эмболизация маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий (сокращенно ЭМА) является современной малоинвазивной методикой хирургического лечения при миоме матки и внутреннем эндометриозе или аденомиозе. На сегодняшний день данный вид операции правомерно считается самым эффективным и безопасным способом лечения миомы матки, почти не имеющим ограничений. Существенное отличие этого метода от других органосохраняющих методик заключается в возможности проведения процедуры даже при наличии крупных миом, субмукозных узлов и сопутствующих патологий.

Под эмболизацией понимают эндоваскулярное малоинвазивное оперативное вмешательство, которое могут проводить исключительно сосудистые хирурги высшей квалификации. Суть эмболизации заключается в прекращении кровотока, который питает миому матки, поставляя необходимые ей вещества. Основная цель проведения эмболизации сосудов матки – это закупорка просвета артерий, питающих миому. Закупоривая маточные сосуды миоматозных узлов, врач лишает миому возможности разрастаться. Затем, не получая питания через маточные артерии, опухоль погибает и постепенно исчезает, частью рассасываясь, частью становясь соединительной тканью.
В качестве закупоривающего материала применяются специальные частицы – эмболы, абсолютно безопасные для здоровья и не вызывающие аллергии. Эмболы изготавливают из специального медицинского пластика, они совершенно безвредны и могут находиться в артериях сколь угодно долго. Мелкие эмболы со временем могут покидать маточные артерии вместе с менструальной кровью, при этом женщина не почувствует ни малейшего дискомфорта. При операции используется минимальное количество эмболов в составе эмболизационного препарата (до 500 мг).

Данная процедура официально внесена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в 1998 году – иными словами, ЭМА является относительно молодой и самой перспективной методикой органосохраняющего лечения аденомиоза и миомы матки.

Специалисты медицинского центра эндоваскулярной хирургии давно успешно выполняют подобные вмешательства. Профессор Капранов и его коллеги осуществили более 5000 операций лечения данного заболевания методом ЭМА.

Показания к операции

Показанания к эмболизациюи маточных артерий проводят в следующих случаях:

Кроме того, данный метод успешно используется для диагностики состояния матки пациентки, позволяя обнаружить крупные узлы. ЭМА нередко проводят перед лапароскопическими или открытыми операциями, вызванными различными заболеваниями матки.

Противопоказания

Противоаоказания к эмболизацию маточных артерий:

Для того чтобы исключить проведение ЭМА в подобных случаях, перед вмешательством женщине требуется пройти медицинское обследование.

Лечение миомы матки. Этапы проведения эмболизации

ЭМА требует тщательной предварительной подготовки. На этой стадии пациенткам необходимо пройти УЗИ органов малого таза. Также при гинекологическом осмотре осуществляется забор цервикальной слизи с последующим исследованием материала для исключения онкологических образований и воспалительных процессов в органах малого таза.

Эмболизация проводится только в специально оснащенной для этого рентгеновской операционной, в которой установлен ангиографический аппарат. Поскольку оборудование, применяемое в ходе малоинвазивного вмешательства, является весьма дорогостоящим, данную процедуру предлагает весьма ограниченное количество клиник.

Эмболизацию маточных артерий осуществляют только эндоваскулярные хирурги высшей квалификации, обладающие всеми необходимыми знаниями в области сосудистой хирургии и радиологии. Длительность операции составляет 10–45 минут.

В ходе процедуры нет необходимости в общем глубоком наркозе, поскольку собственно закупорка сосудов эмболами является практически безболезненной. Местная анестезия применяется только на стадии катетеризации бедренной артерии, когда необходимо сделать небольшой прокол кожи (диаметром не более 1,5 мм). В качестве анестезирующих веществ используются растворы лидокаина или новокаина.

Проведение ЭМА состоит из следующих этапов:

Во время эмболизации маточных сосудов пациентка может ощущать легкое жжение в нижней части живота и пояснице, прилив тепла к данным областям. Такой незначительный дискомфорт обусловлен действием контрастного вещества.

Операции по эмболизации маточных артерий под руководством профессора Капранова

Восстановление после ЭМА

Сразу после эмболизации, женщина будет чувствовать боль внизу живота (купируется анальгетиками), возможно появление общей слабости, тошнота, изредка рвота. Все эти симптомы исчезнут через 2-3 часа.

Основной реабилитационный период после проведения эмболизации на матке происходит в течение 14 дней. Но это не значит, что все это время необходимо находиться в стационаре. Многие женщины покидают клинику после завершения процедуры в тот же день, спустя несколько часов после введения эмболов.

Первые 7 дней после закупоривания маточной артерии пациенткам предписан постельный режим. Женщина принимает обезболивающие, контролирует температуру тела. В некоторых случаях могут назначаться противовоспалительные препараты.

Для скорейшего восстановления после проведения ЭМА, врачи рекомендуют соблюдать ряд несложных правил. Общие рекомендации пациенткам, прошедшим данную процедуру:

Окончательно организм женщины приходит в норму через 2-6 месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

Возможные осложнения после эмболизации маточных труб

Возможные осложнения после ЭМА:

Для своевременного выявления осложнений пациентке следует некоторое время наблюдаться у врача.

Преимущества и эффективность ЭМА

Несомненными преимуществами эндоваскулярного малоинвазивного вмешательства являются:

О высокой эффективности эмболизации маточных артерий можно судить по быстрому исчезновению симптоматики. Поскольку артерия, закупоренная эмболами, прекращает поставлять кровь и питательные вещества к новообразованию и миоматозным узлам, изменения в лучшую сторону начинают проявляться уже в первые сутки после эмболизации. Сразу после эмболизации отмечается нормализация менструальных выделений. Матка уменьшается, возвращаясь к нормальному размеру.

Через 14 дней после процедуры узлы опухоли замещаются соединительной тканью и уменьшаются. Весь процесс занимает 6-8 месяцев.

Врачи, выполняющие эмболизацию маточных артерий

Капранов Сергей Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники.
Стаж: более 30 лет

Преимущества клиники

Стоимость проведения операции ЭМА

Стоимость ЭМА складывается из нескольких факторов, среди которых срочность проведения обследования и уровень комфортабельности палаты. При этом качество оказываемой помощи остается высоким для всех наших пациенток, независимо от размера оплаты.

Если вы планируете провести эмболизацию маточных сосудов в Москве, позвоните профессору Капранову по личным телефонам:

+ 7 (495) 790-65-43,

+ 7 (495) 974-38-37.

Также можно обратиться в одну из клиник, где работает Сергей Анатольевич.

Источник

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Тактика ведения

Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!

5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

4. Учет кровопотери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ

Осмотр родовых путей в зеркалах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).

Классификация гиповолемического шока

Источник

Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования

Полный текст:

Аннотация

Представлен обзор литературы, посвящённый проблемам лечения акушерских кровотечений в свете исторического развития и современных возможностей. Существующие на сегодня варианты хирургического гемостаза, такие как лигирование сосудов малого таза, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий и компрессионные швы на матку, рассматриваются с позиции экспериментальных работ и клинических исследований. В работе отражены мнения отечественных и зарубежных ученых, явившиеся вектором для дальнейшего изучения и проведения экспериментов.

Ключевые слова

Для цитирования:

Канцурова М.Р., Рымашевский А.Н. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(3):20-26. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26

For citation:

Kantsurova M.R., Rymashevsky A.N. Surgical hemostasis for obstetric hemorrhage: experimental and clinical studies. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(3):20-26. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26

Материнская смертность (МС) — это показатель уровня репродуктивного здоровья в регионе или государстве, который демонстрирует итог взаимодействия многих факторов (экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных) [1]. Несмотря на то, что МС имеет тенденцию к снижению (в 2008 г. она составляла 20,7 на 100 000 родившихся живыми, а к 2018 г. эта цифра уменьшилась до 9,1 на 100 000), акушерские кровотечения продолжают держать лидерскую позицию среди причин гибели матерей в Российской Федерации. 1

По данным Росстата 2018 г., естественный прирост населения составил минус 1,6 на 1000 человек населения. В структуре причин МС, по данным методического письма Минздрава РФ от 2018 г., кровотечения заняли второе место, их удельный вес снизился с 23,3 % до 18,6 %, уступив первенство экстрагенитальным заболеваниям (41,0 %). У сельских жительниц кровотечения по-прежнему занимают первое место (22,5 %), что в 2,5 раза превышает аналогичный показатель среди городского населения.

Существенное изменение социальной политики, критическая демографическая ситуация в стране, приоритет «качества жизни», свобода выражения мыслей и влияние средств массовой информации обострили отношение общества ко многим проблемам здравоохранения [2].

Проблема массивной акушерской кровопотери остается актуальной как в нашей стране (особенно остро в условиях демографического кризиса), так и в мире в целом. В связи с этим огромные усилия всего медицинского сообщества направлены на снижение МС, рост рождаемости, а также повышение продолжительности и качества жизни женского населения.

Акушерские кровотечения — это частое и грозное осложнение, возникающее во время беременности, родов, в последовом и послеродовом периодах. Их особенностями являются внезапность и массивность. К факторам риска возникновения кровотечений относят преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, длительные роды, миому матки или миомэктомию во время кесарева сечения, рубец на матке, крупный плод, многоплодную беременность, многоводие, поздний гестоз, анемию, исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС-синдром, лейкозы) и др.

К развитию раннего послеродового кровотечения приводит нарушение одного из базовых этиологических процессов, так называемое правило 4 «Т»:

Оптимизация тактики лечения акушерских кровотечений является задачей первостепенной важности, требует продуманных методических подходов и их четкого исполнения. На сегодняшний день ВОЗ рекомендует придерживаться четкого алгоритма действий с целью профилактики кровотечения во время ведения третьего этапа родов, а также лечения в послеродовом периоде [4].

В России и в других цивилизованных странах лидируют именно гипотонические причины (50 %) в структуре кровотечений. Организационно выделяют четыре этапа остановки гипотонического кровотечения: предварительный, консервативный, промежуточный (установка внутриматочного гемостатического баллона) и хирургический. Каждый этап следует выполнять однократно, а при его неэффективности — переходить к следующему. Если кровопотеря превысила 1500 мл и кровотечение продолжается, то к хирургическому гемостазу переходят незамедлительно, минуя предыдущие этапы [3].

В то же самое время укрепляется стремление к органосохраняющей тактике, подразумевающей возобновление функции поврежденных органов [2]. Гистерэктомия является крайней мерой предупреждения материнской смертности. Она должна стоять на последнем месте при выборе оперативного пособия (особенно у молодых женщин). К удалению органа прибегают лишь при отсутствии эффекта от предпринятых хирургических мероприятий, а решение о проведении операции принимается только опытным хирургом [5].

По рекомендациям ВОЗ, на первой линии профилактики стоит консервативный гемостаз: окситоцин, метилэргометрин, мизопростол (уровень доказательности А). Однако эффективность такой терапии составляет не более 70 %, и то — в случаях, когда матка еще не потеряла способности сокращаться [6]. При отсутствии положительного эффекта, что вероятнее всего обусловлено трофическими нарушениями, изменениями в системе гемостаза и переполнением миометрия кровью, переходят к хирургическому этапу [7].

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» (2019), оперативный гемостаз имеет определенный алгоритм действий, начиная от «простого к сложному»: наложение компрессионных швов на матку по методу B-Lynch или в других модификациях (по Рембезу, Pereira, Радзинскому-Рымашевскому, Hayman Cho, квадратные компрессионные швы и др.), лигирование маточных артерий (МА), яичниковых артерий (ЯА) и перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА) [4].

Параллельно с этим существует альтернатива перевязке МА и ВПА — эндоваскулярная эмболизация. После того как в гинекологической практике широкое распространение получила селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) для лечения миомы матки, ряд авторов предложили применять эту методику в акушерстве [8].

Вышеперечисленные операции являются органосохраняющими, и только в случаях, когда все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта, переходят к более радикальному методу — ампутации или экстирпации матки [4]. Понимание в полной мере анатомии во время выполнения хирургической манипуляции является неотъемлемой частью оперирующего врача.

Идея сохранения матки при массивных кровотечениях не нова. Достаточно накоплен как отечественный, так и зарубежный опыт хирургического гемостаза. Одним из этапов лечения является деваскуляризация малого таза посредством лигирования МА, ЯА и ВПА.

Впервые в 1879 г. А.А. Муратов произвел перевязку МА и ЯА [11]. Kronig в 1902 г. перевязал ЯА и ВПА у одной пациентки при атонии матки, а у другой — при высоком разрыве шейки матки. Кровотечение в обоих случаях удалость остановить [2]. В 1952 г. Waters описал перевязку МА с хорошими результатами при 8 случаях серьезных кровотечений в послеродовом периоде. Автор считал, что в результате остро наступившей гипоксии быстрое сокращение матки позволяет успешно остановить кровотечение [11][12]. В 1997 г. ряд авторов (H.J. Philippe et al.) предлагали перевязывать маточные сосуды через влагалищные своды, однако из-за высокого риска травматизации мочевого пузыря с мочеточниками и по сути работы «вслепуо» от этой идеи отказались [13]. В исследованиях Жаркина Н.А. установлено, что двухуровневая перевязка МА во время кесарева сечения является высокоэффективным методом остановки кровотечения с сохранением матки (91,2 %) [7]. Хирургический гемостаз наступает вследствие не только уменьшения притока крови, но и сокращения матки в условиях гипоксии. Мнение о том, что лигатуры следует накладывать только на артерии, — неверное, так как кровотечение связано не с венозным застоем, но с присоединившейся коагулопатией [2].

М.П. Евсеева проводила ряд исследований по поводу течения послеоперационного периода у женщин, перенесших перевязку МА во время кесарева сечения. Реканализация сосудов наступала в течение первых двух суток, что подтверждалось допплерометрическим исследованием. В целом, перевязка МА и ЯА артерий является эффективным способом для остановки акушерского кровотечения, а также помогает сохранить репродуктивный орган и фертильность пациенток [14].

Перевязку ВПА в гинекологической практике с целью осуществления хирургического гемостаза впервые внедрил N.A. Kelly в 1894 г., однако существенного применения этот метод не получил. В акушерстве, напротив, данное хирургическое вмешательство применялось достаточно широко. Ранее считалось, что механизм гемостатического эффекта был сопряжен с ишемизацией матки. Но в 1968 г. исследования R. Burchell установили, что остановка кровотечения связана не с механическим прекращением кровотока, а с изменением его характера и направления, благодаря подключению системы анастомозов, обеспечивающей полноценный приток крови к репродуктивному органу. Доказано, что метод способствует свертыванию крови вследствие снижения ипсилатерального пульсового давления (на 85 %) и кровотока (на 50 %), что не ведет к некротизированию. Кровоснабжение матки начинает осуществляться из сети мелких артерий, и в дальнейшем матка полностью восстанавливает свою функцию [15][16].

Данная манипуляция является достаточно сложной процедурой и должна выполняется опытным сосудистым хирургом, так как высока вероятность повреждения подвздошной вены, ранения мочеточника, ошибочная перевязка наружной подвздошной артерии. В большинстве случаев перевязка ВПА удачно комбинируется с лигированием МА, ЯА и наложением компрессионных шов, а также является одним из эффективных методов остановки массивных кровотечений. На сегодняшний день до сих пор разгораются жаркие дискуссии по поводу последствий перевязки ВПА, так как некоторые авторы считают, что полное прекращение кровотока в сосуде приводит к ишемизации и некрозу матки.

В последние десятилетия наряду с лигированием сосудов стали применяться гемостатические компрессионные швы. Их наложение было применено И.М. Рембезом и В.И. Рембезом еще в 60-е гг. прошлого века с целью остановки атонического кровотечения. Данная операция предусматривает деваскуляризацию и компрессионное сдавление матки и является хорошей альтернативой гистерэктомии. На сегодняшний день существует множество модификаций швов (по B-Lynch, Pereira, Радзинскому-Рымашевскому и др.). В целом эффективность компрессионных швов по мнению О.А. Гюсан и соавт. может достигать 100 % при кровопотере до 1000 мл. В особенности положительных исходов в остановке кровотечения достигают комбинации нескольких видов хирургического гемостаза [4][17].

В исследованиях S.A. Somalwar et al., E.J. Treloar после наложения компрессионного шва по методу B-Lynch эффективность остановки кровотечения составляла 90 %, однако описывались такие осложнения, как прорезывание швов, полный или частичный некроз матки, а также образование спаечных процессов в брюшной полости [20,21]. Это обусловливается тем, что при наложении такого шва захватывается большой объем матки, требующий сильного затягивания швов, что в последствии может приводить к некротизации миометрия. В 2002 г. Haymante et al. была предложена модификация компрессионного шва B-Lynch: во время наложения две параллельные нити в сагиттальной плоскости матки проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте [22]. Эффективность составляла 91 %, а метод имел ряд преимуществ: лигатуры шва не соскальзывали, отсутствовала чрезмерная компрессия дна матки, что способствовало профилактике некроза и инфекционных осложнений. Другая модификация по Pereira et al. уникальна тем, что игла не проникает в полость матки, и компрессия тела матки достигается наложением рассасывающихся обвивных швов в поперечной и сагиттальной плоскостях [23]. Остановка кровотечения после такой манипуляции также имела положительные результаты, но были описаны единичные случаи крашподобного синдрома (миогло- бинемии) — патологического состояния, возникающего после длительного сдавления большой массы мягких тканей. Выраженная миоглобинемия приводила к острой почечной недостаточности. В 2000 г. Cho et al. сообщили о 30 случаях послеродового кровотечения, остановленного с помощью компрессионного квадратного шва (эффективность — 93 %) [24]. Метод прост в применении, но высок риск возникновения гематометры, пиометры и образования внутриматочных синехий. Модификация компрессионного шва, запатентованная В.Е. Радзинским и А.Н. Рымашевским, характеризовалась тем, что накладывались три циркулярных шва с двумя нитями от дна матки к нижнему сегменту и поочередно затягивались лигатуры, создавая дополнительную компрессию [25]. Данный метод также успешно сочетается с перевязкой магистральных сосудов, недостаток — в чрезвычайной ситуации сложен в исполнении [14].

Экспериментальные работы всегда представляли большой научный интерес. Еще Н.И. Пирогов первым в мире встал на эволюционный путь экспериментальной хирургии. Особенно интересным был вопрос о перевязке сосудов и развитии коллатерального кровообращения, называемого им «окольным».

Чтобы иметь представление обо всех изменениях в органах малого таза и тем самым внести ясность в решение вопроса о перевязке магистральных артерий, в клинике Н.Н. Рембез и Н.П. Клинская (1964) провели экспериментальные исследования состояния организма и органов малого таза после перевязки обеих ЯА и ВПА у животных женского пола (кроликов и собак). Ими было изучено коллатеральное кровообращение в области малого таза, его закономерности и сроки образования новых окольных путей, структурные изменения в тканях анемизированной матки, яичников, мочевого пузыря, мочеточников и сосудах малого таза, а также функциональная приспособляемость перечисленных органов, то есть сохранение присущих для них функций, после двусторонней перевязки упомянутых артерий [26].

После рентгенвазографии животных вновь переносили в операционную комнату, где тщательно осматривали органы брюшной полости, особенно области малого таза, потом результаты осмотра вносили в протокол. При этом обращали внимание на цвет и влажность брюшины, наличие или отсутствие признаков воспаления и других изменений, консистенцию и окраску матки, яичников, мочевого пузыря, характерные особенности мочи, заполнение сосудов кровью ниже места перевязки подчревнокрестцовой, или ВПА. Тщательно изучив и описав макроскопические изменения в органах малого таза, животных забивали путем прижизненного кровопускания из перерезанной аорты [26].

Для гистологического исследования иссекали кусочки с захватыванием всех слоев обоих рогов матки и яичников, мочевого пузыря, сосудов ниже места перевязки или иссекали весь сосудистый пучок [26].

Выполненные Н.Н. Рембезом и Н.П. Клинской экспериментальные исследования на животных-самках позволили заключить, что кровоснабжение ишемизированных органов и матки после перевязки магистральных сосудов осуществляется предсуществующими анастомозами и вновь образованными коллатеральными сосудами, вследствие чего жизненные и функциональные способности этих органов сохраняются. Анатомические различия строения сосудов у кроликов и собак привели к необходимости проведения анализа клинических наблюдений в разных экстренных ситуациях.

Таким образом, на основании экспериментальных и аналитических результатов исследования, особый интерес приобрело выявление закономерностей развития коллатерального кровообращения в органах малого таза, которые, как известно, являются частым объектом хирургических вмешательств, сопровождающихся в частых случаях именно перевязкой ВПА.

Двусторонняя перевязка ВПА в экстренных ситуациях может оказаться операцией спасения жизни женщины. Авторы при этом указывают, что анастомозы после такой операции появляются между геморроидальными артериями и нижней брыжеечной артерией. Ягодичные, боковые, крестцовые и поясничные артерии также дают анастомотические связи. Обширная венозная коллатеральная циркуляция хорошо обеспечивает отток крови в нижнюю полую вену [26].

На сегодняшний день из всех животных свиньи считаются лучшей и более доступной биологической моделью человека. Возможность использования свиней в качестве адекватного модельного объекта в медико-биологических экспериментах предопределяется их чрезвычайным сходством с человеком по целому набору анатомо-физиологических характеристик и биологических свойств. Сходство отмечается по морфологическому строению и функционированию внутренних органов и систем, в частности сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной и нервной, включая мозг и органы чувств; по организации метаболических процессов, строению и пигментации кожных и волосяных покровов, пищевой всеядности и другим факторам [27].

Анализ мировой литературы свидетельствует о широком и эффективном использовании лабораторных свиней в медико-биологических и биотехнологических исследованиях, для решения фундаментальных и прикладных задач клинической и экспериментальной медицины [27].

При проведении экспериментов необходимо руководствоваться правилами гуманного обращения с лабораторными животными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000); основными морально-этическими принципами проведения биомедицинских экспериментов на животных, сформулированными Международным советом медицинских научных обществ (CIOMS); Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных Этического кодекса (1985); Европейской Конвенцией о защите позвоночных животных, используемых в эксперименте и для других научных целей, включающей основные положения Этического кодекса СММНО; Директивой Совета ЕС «О сближении законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментов и других научных целей» [28].

Так, в своих работах Л.Н. Савельева изучала возрастные изменения, протекающие в репродуктивном органе свиней с 1-го месяца после рождения до наступления половозрелости [29].

Материалом для исследований служили собственная часть влагалища, рога, тело и шейка матки, яйцеводы клинически здоровых свинок крупной белой породы от 1- до 6-месячного возраста постнатального периода онтогенеза, по три животных в каждой группе [29].

Для гистологического и гистохимического анализов брали кусочки из собственной части влагалища, вентральной стенки шейки матки, средней части рогов матки и воронки, ампулы и перешейка яйцеводов. Изменения, наблюдаемые в связи с возрастом, выявляли методом сравнения окрашенных препаратов. Выводы, сделанные автором о строении половых органов свиней, их гистологических и гистохимических особенностях развития, констатировали, что в эпителиальной выстилке яйцеводов выявляются общий белок, гликоген, нейтральные, кислые сульфатированные гликопротеины, уровень последних с возрастом нарастает. В строме собственно слизистой, соединительнотканных прослойках мышечной оболочки, стенках кровеносных сосудов всех отделов яйцевода обнаруживаются нейтральные гликопротеины, кислые сульфатированные протеогликаны и гиалуронаты. В цитоплазме эпителиоцитов всех отделов матки, гландулоцитов обнаруживаются общий белок и углеводно-белковые соединения, с возрастом отмечается накопление нейтральных, кислых сульфатированных гликопротеинов, а в шейке матки и сиалогликопротеинов. Гликоген в небольшом количестве в эпителии рога матки обнаруживается в первые два месяца, в теле матки — в первые три, в последующем он не идентифицируется, в шейке матки гликоген не выявляется. Гликоген обнаруживается в эпителии влагалища у 1-2-месячных животных, затем его количество снижается, а у 5-6-месячных свинок — нарастает. Уровень нейтральных, кислых сульфатированных и сиалогликопротеинов в эпителиальной выстилке с возрастом становится выше, а содержание общего белка не изменяется. В гладкомышечных клетках мышечной оболочки яйцеводов, матки и влагалища обнаруживаются общий белок, гликоген, углеводно-белковые биополимеры, содержание которых неодинаковое в различные возрастные периоды [29].

Хочется отметить, что экспериментальные работы носят как фундаментальный, так и прикладной характер, но на сегодняшний момент тема хирургического гемостаза в эксперименте и в клинической практике все еще остается дискутабельной. Практически отсутствуют работы, где экспериментальной моделью выполнения техник хирургического гемостаза являются свиньи. Гистохимические исследования после выполненных оперативных пособий отсутствуют в литературных источниках.

До сих пор остается открытым вопрос о восстановлении гемодинамики и развитии коллатерального кровообращения в малом тазу после перевязки МА, ЯА, ВПА и наложения компрессионных швов на матку. Существует мало работ по изучению отдаленных результатов и дальнейшей репродуктивной функции женщин после перенесенного органосохраняющего гемостаза. Отсутствуют достоверные данные о глубине нарушений тканевой микроциркуляции и жизнеспособности тканей в различных слоях матки после хирургического гемостаза, а также о процессах заживления в условиях сниженного кровотока. Единичны экспериментальные исследования по оценке состояния кровообращения, морфологической и гистохимической картины в тканях сохраненной матки, что таким образом является подспорьем для продолжения более глубокого изучения всех изменений, происходящих после проведения хирургического гемостаза [30].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.

Вклад авторов в написании работы равнозначный.
The contribution of the authors in writing the work is equivalent.

1. Материнская смертность в Российской Федерации в 2018г (методическое письмо), С.11.

Список литературы

1. Розенберг И.М. Состояние здоровья женщин, переживших массивные акушерские кровотечения: дисс…канд. медиц.наук: Ростов-на-Дону, 2018. – 147с.

3. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v.2.0. – М., 2017.

13. Philippe H.J., d’Oreye D., Lewin D. Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage. // Int J Gynaecol Obstet. – 1997. – V. 56 (3). – P. 267-270. https://doi.org/10.1016/s0020-7292(96)02816-0

14. Евсеева М.П. Хирургические методы лечения и профилактики акушерских кровотечений во время кесарева сечения: дисс. кан.медиц.наук: Смоленск, 2018. – 299с.

15. Айламазян Э.К. Гинекология. – С-Пб., 2013.

16. Баггиш М.С., Каррам М.М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. – М., 2018.

17. Глюсан О.А., Ильтинская Г.Ю., Бабенко Т.И. Клиническая эффективность компрессионного шва на матку по В-Линчу при гипотонических кровотечениях // Материалы Х Юбилейного Всероссийского научного форума; 2009; Москва. – С.66-67.

20. Somalwar S.A., Joshi S., Bhalerao A., Kawthalkar A., Jain S., Mahore S. Total Uterine Necrosis: A Complication of B-Lynch Suture // Journal of SAFOG with DVD. – 2012. – V. 4. – P.61-63. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10006-1176

21. Treloar E.J., Anderson R.S., Andrews H.S., Bailey J.L. Uterine necrosis following B-Linch suture for primary postpartum hemorrhage // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2006. – V. 113. – P. 486-488. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00890.x

22. Haumonte J.B, Sentilhes L., Mace P., Cravello L., Boubli L., d’Ercole C. Surgical treatment of postpartum hemorrhage // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 2014. – V.4, №43(10). – P. 1083-103.

23. Pereira A., Nunes F., Pedroso S., Saraiva J., Retto H., Meirinho M. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony // Obstet. Gynecol. – 2005. – V. 106, №3. – P. 569-572.

24. Cho J.H., Jun H.S., Lee C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery // Obstetetrics & Gynecology. – 2000.– V. 96, №1. – P. 129-131. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(00)00852-8

28. Биологическая этика: сб. нормативных документов по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (сост. Е.А. Борисенко, Ю.К. Кисьора). – Новосибирск, 2015.

29. Савельева Л.Н. Гистологические и гистохимические изменения в репродуктивных органах самок свиней к периоду полового созревания: дисс. канд.медиц.наук: Улан-Уде, 2007. – 134с.

Об авторах

Канцурова Мария Руслановна, аспирант 1 года обучения кафедры акушерства и гинекологии №1

Рымашевский Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1

Для цитирования:

Канцурова М.Р., Рымашевский А.Н. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(3):20-26. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26

For citation:

Kantsurova M.R., Rymashevsky A.N. Surgical hemostasis for obstetric hemorrhage: experimental and clinical studies. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(3):20-26. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26

Источник