что такое острая непроходимость кишечника

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Источник

Острая кишечная непроходимость

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острая кишечная непроходимость

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/ пересмотра протокола: 2013 года (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи, врачи визуальной диагностики, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

:
1) тонкокишечная:
2) толстокишечная.
— высокая
— низкая

Клинически различают:

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 7]

Задержка стула и газов – существенный симптом заболевания. Однако, он не является абсолютным, неоспоримым признаком в диагностике кишечной непроходимости, хотя и входит в определение этого состояния. В первые часы заболевания у больных, у которых препятствие находится, например, в тонкой кишке, может быть стул, могут отходить газы и даже 2-3 раза. Это объясняется опорожнением дистальных отделов кишечника, расположенных ниже препятствия. При этом, несмотря на наличие стула и отхождение газов, чувства полного опорожнения не наступает, и улучшения в состоянии больного не происходит. Иногда в испражнениях можно обнаружить примесь крови. Кровянистые выделения могут иметь вид «малинового желе». В этих случаях нельзя спешить с диагнозом «дизентерия» и сразу отвергать предположение о кишечной непроходимости. Указанный характер стула может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов. [7, 8].

Анамнез:

Общий осмотр:

Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия – чаще при странгуляционной КН). Осмотр кожи и слизистых и т.д.

Объективный осмотр живота [1,7,8]:

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование:

Показания к исследованию с приемом контраста при кишечной непроходимости:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Картина при механической кишечной непроходимости:

При динамической кишечной непроходимости:

Лапароскопия (диагностическая и лечебная) – применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, строго при отсутствии явной клиники ОКН и выраженного вздутия живота (усугубление компартмент-синдрома и перфорации кишки)

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот.Боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина».При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10 9 /л).Почечная коликаРезко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного.Боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого.На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.ПневмонияРедко могут быть боли в животе и его вздутиеДля пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука.При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.Инфаркт миокардаРезкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардияПри инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-ВильмсаОтсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): (УД-В)

ААнтибиотикиЦефтриаксон
иливнутривенно в дозе 1 г/24 часаAАнтибиотикиЦипрофлоксацинвнутривенно в дозе 250 мг 1-2 раза в суткиAРастворы для инфузииРаствор натрия хлорида 0,9%400-800 мл/сут 3-10 в/в 5-10 днейАРастворы для инфузииДекстроза 5%400-800 мл/сут в/в 5-10 днейАРастворы для инфузииРаствор калия хлорида 10%10-30 мл/сут 2-6 в/в 5-10 днейАРастворы для инфузииРаствор сукцинилированного желатина 4%500-1000 мл 2 раза в/в 3-5 днейА

Перечень основных лекарственных средств:
1. Спазмолитические препараты
2. Антибактериальные препараты (цефалоспорины П—Ш поколения)
3. Аналгетические препараты
4. Кристаллоидные растворы для инфузии
5. Коллоидные растворы
6. Электролитные растворы
7. Белковые препараты

Медикаментозное лечение:

Хирургическое вмешательство:

Консервативное лечение

Лечение хирургическое:
Экстренная операция (выполненная в течение 2 часов с момента поступления) показана при ОКН в следующих случаях:
* При непроходимости с признаками перитонита
* При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН)
* В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой.
1) На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.

2) При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.[5].

3) Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
— установление причины и уровня непроходимости
— устранение морфологического субстрата ОКН
— определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции
— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение
— определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования
— санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

10) Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией наружного сфинктера заднего прохода, трансанальной интубацией двухпросветными дренажами.
11) Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

При паралитической кишечной непроходимости в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота.

Оперативное лечение паралитической кишечной непроходимости:
· Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
· Операцию производят под общим обезболиванием
· Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение симптомных проявлений ОКН;
· положительная рентгенологическая динамика;
· восстановление проходимости кишечника естественным путем или через искусственные отверстия – кишечные стомы;
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления операционной раны.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

Источник