что такое офк в медицине
ОФЭКТ-КТ исследование в онкологии
Как проходит исследование? Пациенту внутривенно вводят радиоактивный препарат, и врач через определенное время с помощью современного оборудования (ОФЭКТ-КТ или ПЭТ-КТ) видит его пространственное распределение в клетках, тканях или органах у обследуемого человека. С помощью современных компьютерных систем формируется изображение, которое анализируют обычно не менее 2 специалистов.
По данным Европейского общества ядерной медицины, треть всех ОФЭКТ-КТ исследований производится в онкологии.
С помощью ОФЭКТ-КТ исследования мы можем определить аномально протекающие биохимические процессы в опухолевых клетках, когда анатомические и морфологические изменения еще не видны и не могут быть выявлены с помощью методов классической лучевой диагностики, таких, как рентгенография или КТ. С помощью методов радионуклидной диагностики сегодня мы можем диагностировать опухоли размерами менее 1 сантиметра.
Главная задача радионуклидных исследований в онкологии – оценка распространенности опухолевого процесса и оценка эффективности лечения.
Основные методы лучевой и радионуклидной диагностики разделяют на две категории
Гибридные методы сочетают в себе анатомические и функциональные. К ним относится ОФЭКТ-КТ и ПЭТ-КТ. В отделении радионуклидной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова установлен гибридный аппарат «SiemensSymbiaT16». Этот прибор сочетает в себе двухдетекторную гамма-камеру и 16-срезовый компьютерный томограф. В целом информативность ОФЭКТ-КТ выше, чем КТ + ОФЭКТ отдельно. Исследования достаточно безопасны для пациентов.
За одно обследование получается максимум диагностической информации. Например, при раке молочной железы на ОФЭКТ-КТ томографе Siemens за одно исследование мы можем оценить состояние молочной железы, регионарных лимфатических узлов, органов грудной и брюшной полостей. В результате, пациент может начать специфическое противоопухолевое лечение максимально быстро.
Преимущества ОФЭКТ-КТ
Диагностика метастатического поражения скелета
Наибольшее распространение этот метод получил в исследовании костей. ОФЭКТ-КТ исследование объединяет преимущества остеосцинтиграфии – высокую чувствительность и рентгенографии – высокую специфичность.
В результате ОФЭКТ-КТдиагностики могут быть выявлены новые уточняющие данные и даже может измениться диагноз. По опыту отделения радионуклидной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова: после рутинной остеосцинтиграфии в 40% случаев изменялся диагноз.
Пример уточняющей диагностики: При КТ-исследовании выявлен очаг, подозрительный на метастазы в 3 поясничном позвонке. После выполнения ОФЭКТ-КТ видно, что это спондилодисцит позвоночника, не онкологическое заболевание.
Пример уточняющей диагностики: Выявлен очаг гиперфиксации подозрительный на мтс. На снимке ОФЭКТ-КТ подтверждается, что это метастазы.
Диагностика метастатического поражения регионарных лимфоузлов у больных РМЖ
Статус регионарных лимфатических узлов влияет не только на прогноз, но и на выбор лечебной тактики, на объем лучевой терапии. При поражении лимфоузлов лучевая терапия может проводиться в над- и подключичной области. А при отсутствии метастазов облучается только грудная стенка и даже возможно полное отсутствие лучевой терапии.
Биопсия сигнальных лимфоузлов у больных РМЖ
Современное лечение РМЖ немыслимо без методов радионуклидной диаг ностики. Известно, что состояние сигнального лимфоузла определяет состояние всех остальных лимфоузлов. При помощи ОФЭКТ-КТ можно анатомически точно определить сигнальный лимфоузел. Во-первых, это помощь для хирурга: точная локализация позволяет ему быстрее обнаружить нужный лимфоузел. Во-вторых, результат исследования облегчает навигацию при последующей лучевой терапии.
ОФЭКТ-КТ также успешно применяется в диагностике нейроэндокринных новообразований, в диагностике метастазов при раке предстательной железы.
Авторская публикация:
Крживицкий Павел Иванович
врач-рентгенолог, врач-радиолог, кандидат медицинских наук.
Заведующий отделением радионуклидной диагностики, cтарший научный сотрудник отдела ядерной медицины и радиационной онкологии
Определение «ОФК», ее цель, задачи и структура
ОФК является составной частью ФК, как научная и учебная дисциплина имеет четкую направленность и конкретное содержание, что позволяет установить цель, определить задачи и формулировать основные понятия. Цель ОФК – оздоровление людей.
Задачи ОФК: 1. повышение функц-х возможностей орг-ма; 2. профилактика заболеваний,
3. оптимизация двигательного режима, 4. снижение утомляемости за счет двиг-го режима,
5. индивидуализация оптимальных тренировочных нагрузок в занятиях с оздоровительной направленностью на основе рекомендаций ВОЗ, 6. использование занятий ФУ в борьбе с вредными привычками, 7. приобщение людей различного возраста, пола и состояния здоровья, в том числе инвалидов к активным физ-но-оздоров-ным занятиям, 8. внедрение ОФК как неотъемлемого компонента ЗОЖ, 9.развитие профессионально важных двиг-х качеств, повышение работ-ти.
Внуренняя структура ОФК представляет собой устойчивую связь м/д духовной (социальной) и физической ( биологической) сторонами и функционирующая как физкульт-я деят-ть. Физкультурная деят-ть-это вид соц-ой деят-ти людей, процесс и рез-т поддержания и развития физ-х, псих-х и духовных возможнстей чел-ка путем использования разнообразных ср-в и форм ФК для удовлетворения потребностей лич-ти в оптимальном выполнении бытовых, трудовых, общественных и военно-защитных ф-ций.
Структура ОФК:
Имеет 2 направления (внешняя):
ПФК – это управленческий и собственно педагогический процесс использования средств ФК для снятия утомления, повышения работ-ти, воспит-я профессионально необходимых физ-х и псих-х качеств, профилактики проф. заболеваний, осуществляемый в процессе производства и учебного процесса.
2. Назначения и хар-ка планирующей док-ции при занятиях ОФК.
Для повышения эффективности физ-но-оздоров-й и спортивно-массовой работы в коллективе физкультуры, учебном заведении, промышленном предприятии и др. огромное значение имеет уровень организац-й работы, наличие и качество необходимой планирующей док-ции. Рациональное планирование и наличие качественной док-ции необходимо для успешного решения цели и задач оздоровительной физической культуры.
При организации и проведении ФОР необходимо иметь след-ю планирующую док-цию:
3. Календарный план физкультурно-оздоровительных мероприятий на год (предназначен для равномерного планирования мероприятий, кадровых, материальных и финансовых средств в течение года). Разделы: 1. Физ-но-оздоров-ные мероприятия; 2. Комплексные мероприятия; 3. Сорев-я по отдельным видам спорта;
5. План подготовки физкультурного мероприятия– позволяет более тщательно подготовить и более качественно провести запланированное мероприятие,учитывая интересы участников, имеющиеся материальные и финансовые возм-ти проводящей организации.
6. План-сценарий проведения физкультурного мероприятия –это док- т тщательной разработки очерёдности проведения различных видов физ-но-оздоров-х мероприятий.
3. Закон о туризме. Принят Палатой представителей 10 ноября 1999 года.
Что такое офк в медицине
Аномальность личностных характеристик больных наркоманиями и алкоголизмом в течение многих лет является предметом многочисленных клинических и экспериментальных исследований [2, 7]. Часто такие больные отчетливо осознают пагубность злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) и сопряженного с наркоманией опасного и асоциального образа жизни, однако формальная констатация негативного отношения к своему состоянию и поведению во многих случаях не приводит к реальным изменениям последнего. Более того, дефектность системы самосохранения является ведущей характеристикой наркомании как психического заболевания. Нередким исходом наркомании являются самоубийства, частота которых в популяциях таких больных составляет 9-12% в год [17]. Наркомания сопряжена и со значительной летальностью, поскольку только половина больных наркоманией живут более двадцати лет после начала наркотизации [8].
Компульсивное влечение к наркотику, неврологические механизмы которого рассмотрены в нашем предыдущем аналитическом обзоре [6], не является единственным проявлением аномалий поведения при наркомании. По мере прогрессирования заболевания у таких больных сужается круг интересов, формируется очевидное для окружающих морально-этическое снижение личности с развитием анти- и асоциальных тенденций в поведении [2]. По сути поиск и употребление наркотиков становятся единственно значимой сферой интересов наркомана. Как в интоксикации, так и в отсутствие доступа к наркотику наркоманы часто демонстрируют расстройства пищевого поведения, расторможенность сексуальных влечений. В то же время при приеме некоторых типов наркотиков (например, опиоиды) грубые расстройства поведения, свидетельствующие о дефектности систем самосохранения и регуляции социального поведения, контрастируют с сохранным интеллектом и способностью к формально-логичному осмыслению ситуации. Подобная диссоциация в состоянии высших психических функций при наркомании в течение многих лет рассматривалась исследователями и клиницистами как свидетельство дисфункции орбитофронтальной коры (ОФК) головного мозга.
Действительно, повреждение медиальных отделов ОФК часто приводит к формированию грубых расстройств поведения, несмотря на сохранность у больных показателей общего интеллекта, памяти, внимания и речевых функций [10, 54]. Хорошо адаптированные до заболевания люди становятся эмоционально поверхностными, расторможенными, импульсивными, не способными критически отнестись к своему поведению. Они не в состоянии адекватно прогнозировать негативные последствия своего поведения и выбирают те его формы, которые приносят немедленное удовольствие. Подобные тенденции нарушают адаптацию индивида в социуме и нередко ставят под угрозу здоровье и жизнь самого больного.
В последнее десятилетие было проведено значительное количество исследований функций ОФК в норме и при наркомании. Дисфункция ОФК при наркомании была продемонстрирована как в клинических исследованиях, так и в эксперименте на животных. В то же время в последние годы появилось много публикаций, в которых выявленные в более ранних работах аномалии в функционировании ОФК у больных наркоманиями не были подтверждены. Остается неясной роль дисфункции ОФК в наблюдаемых при наркомании расстройствах поведения, включая компульсивное влечение к наркотику. Это делает необходимым дальнейшее изучение ОФК.
В настоящем обзоре анализируются результаты экспериментальных и клинических исследований, опубликованных в течение последнего десятилетия, обобщены современные данные о морфологических и физиологических особенностях ОФК, определяющих ведущую роль данной структуры мозга в регуляции поведения. Отражены также результаты современных исследований о топическом распределении функций ОФК. Рассмотрены особенности развития и созревания префронтальной коры, а также нейропластические процессы в структурах ОФК в норме и при употреблении наркотиков.
Морфологические особенности ОФК
Анатомическое определение границ ОФК остается предметом дискуссий, однако многие исследователи рассматривают ее как часть префронтальной коры, в которую проецируются медиальные нейроны медиодорсального ядра таламуса [34, 54]. ОФК локализуется на вентральной (орбитальной) поверхности лобных долей головного мозга (ГМ) и получает проекции всех пяти классических сенсорных модальностей: вкусовой, обонятельной, соматосенсорной, слуховой и зрительной [34]. Кроме того, она получает сенсорную информацию из внутренних органов, что делает эту область коры самой полимодальной и сравнимой по данному показателю только с ринальными отделами височных долей мозга.
Пирамидные нейроны, формирующие обширные горизонтальные проекции и поддерживающие активность в процессе сохранения паттерна информации в рабочей памяти, имеют значительную плотность в ДЛЛК и практически полностью отсутствуют в агранулярной коре [62]. Кроме того, в отличие от ДЛЛК, ОФК содержит минимум парвальбуминовых вставочных нейронов, активность которых обеспечивает обширное ингибирующее влияние на локальные нейроны для обеспечения высокой точности обработки входящего потока информации. В то же время она содержит много кальбиндиновых вставочных нейронов, активность которых направлена на полную блокировку потока информации, поступающей из структур мозга за пределами ОФК.
ОФК характеризуется большим количеством проекционных связей, исходящих из глубоких слоев и следующих к поверхностным слоям коры [62]. Функциональное значение подобных проекций «обратной связи» заключается в модуляции обработки входящего потока информации на самой ранней стадии данного процесса с акцентированием внимания на одних объектах и подавлением ответов на свойства других объектов. Данная структурная особенность ОФК способствует выделению из информационного потока наиболее значимых для индивида объектов с исключением малозначимых объектов. В то же время ОФК бедна проекционными связями, исходящими из поверхностных слоев и следующих к глубоким слоям коры. Подобные проекции «передней связи» характерны для ДЛЛК, а их основной функцией является передача обработанной на данном уровне информации в другие структуры мозга.
Таким образом, ОФК характеризуется значительными морфологическими особенностями по сравнению с конвекситальной корой ГМ. Отсутствие пирамидных нейронов, а также особое распределение вставочных нейронов в заднемедиальных отделах ОФК не предполагает высокой точности обработки информации в данной структуре мозга. В то же время морфология заднемедиальных отделов ОФК указывает на ключевое значение данного региона в контроле над потоком сенсорной информации, поступающей во все отделы ОФК. По-видимому, именно задние регионы ОФК выделяют наиболее значимую для организма информацию, поступающую извне, и, вероятно, из внутренних органов. Сходство морфологии передних и латеральных отделов ОФК с ДЛЛК указывает на более выраженную способность данных структур мозга в дифференцированной и объективной обработке информации по сравнению с заднемедиальной ОФК. Малочисленность проекций «передней связи» в ОФК, вероятно, свидетельствует об окончательном характере формирующихся на данном уровне решений, информация о которых напрямую передается в исполнительные подкорковые и корковые структуры.
Физиологические особенности ОФК
В филогенезе структуры ОФК развились на основе вкусового и обонятельного анализаторов [54]. Таким образом, функциональное предназначение ОФК существенно отличается от функциональной роли конвекситальной коры, сформировавшейся на основе зрительного и слухового анализаторов и обслуживающей ориентацию и деятельность индивида в окружающем мире. Главными задачами ОФК являются поддержание гомеостаза в организме и реализация репродуктивных функций в соответствии с регулярными и ситуационными изменениями потребностей индивида. Конвекситальные отделы коры головного мозга формируют у индивида объективное представление о взаимодействии с миром, в то время как орбитофронтальные отделы коры оценивают субъективную значимость объектов и событий. Важно, что обработка информации об объектах производится конвекситальной корой и ОФК параллельно. Так, ОФК активируется на фоне приятных прикосновений (например, прикосновение бархатом) в большей степени по сравнению с соматосенсорной корой, которая в свою очередь демонстрирует более выраженную активацию при контакте субъекта с более сильными и менее приятными тактильными стимулами (прикосновение деревяшкой) [54].
Главной физиологической особенностью ОФК является способность удерживать и манипулировать серией информации он-лайн, т.е. обладать функцией «рабочей памяти» по аналогии с дорсолатеральной лобной корой. На физиологическом уровне рабочая память обеспечивается селективными разрядами групп нейронов после контакта с объектами, вызвавшими интерес животного. По мнению G. Schoenbaum и B. Setlow [55], ОФК удерживает в рабочей памяти только ту информацию, которая имеет прямое отношение к решаемой на данном этапе задаче. Иными словами, репрезентация информации в рабочей памяти не является пассивным удержанием информации он-лайн, а скорее, отражает влияние данной информации на шаги, предпринимаемые животным в процессе решения задачи. Так, в эксперименте один и тот же стимул (например, яблоко) может в сравнении с менее предпочитаемым стимулом (зерно) индуцировать бурные осцилляции нейронов ОФК, а с более предпочитаемым стимулом (изюм) и в отличие от последнего не вызывать значимых изменений в пороговом уровне осцилляций корковых нейронов у обезьян [41]. Таким образом, нейрональные сети ОФК в большинстве случаев репрезентируют не объективные признаки объекта, а его субъективную значимость в конкретной ситуации.
ОФК кодирует информацию как о позитивной (ревордной), так и негативной (аверсивной) значимости объекта для конкретного индивида. Нейрональные сети ОФК способны к очень быстрому обучению и переобучению при усвоении ассоциативных связей между стимулом и его ревордными или аверсивными свойствами [19, 54, 57]. Так, высшие приматы способны распознать изменения в ревордной/аверсивной значимости стимула (изменение сладкого вкуса объекта на пересоленный) в течение одной попытки с соответствующими динамическими изменениями осцилляций нейрональных пулов в ОФК и изменениями поведения [19]. Очевидно, что способность к быстрому обучению изменяющимся субъективным значениям стимула имеет крайне важное значение для выживания и адаптации организма в нестабильной окружающей среде. Так, было показано [31], что неврологические больные с билатеральной деструкцией ОФК не обладают адекватной чувствительностью к величине вознаграждения или наказания, что мешает им вовремя изменять тактику в процессе выполнения пробы с альтернацией субъективной значимости объекта и соответственно приводит к финансовым потерям. Важно, что нейропсихологический дефицит, выявленный в условиях эксперимента, коррелировал с нарушениями социального поведения таких пациентов в повседневной жизни в виде безразличного отношения к своим социальным обязанностям и склонности к антисоциальным проявлениям.
Важной физиологической особенностью ОФК является способность к девальвации стимулов [34, 55]. Так, животное быстро пресыщается одним типом пищи с сопутствующим затуханием осцилляций нейронов в ОФК при виде данного продукта, с сохранением влечения к другим продуктам, вид которых сопровождается интенсивными разрядами нейронов в ОФК. В нейровизуализационных исследованиях девальвированный условный сигнал сопровождается снижением активности в ОФК и других структурах лимбической системы [21]. Повреждения ОФК приводят к нарушениям механизма девальвации стимулов, что может сопровождаться тяжелыми формами ожирения у таких людей и животных [34].
Величина интервала времени между моментом выбора и получения предполагаемой выгоды также имеет большое значение [42]. У здоровых людей субъективная значимость удовольствия снижается экспоненциально по мере увеличения срока его получения. Таким образом, принимаемое в итоге решение базируется на анализе субъективной значимости таких показателей, как величина и вероятность выгоды, величина и вероятность наказания, время получения выгоды или наступления наказания. Подобный анализ осуществляется структурами ОФК, которые определяют степень оправданности рискованных форм поведения в каждой конкретной ситуации.
Некоторые исследователи предполагают, что сенсорная информация о состоянии внутренних органов и опорно-мышечного аппарата является важнейшим ориентиром для ОФК в процессе выбора наименее рискованных и соответственно наиболее выгодных форм поведения (гипотеза соматических маркеров эмоций) [10]. Несомненно, что многие приятные и неприятные ощущения формируются на основе информации, поступающей из вкусового и обонятельного анализаторов, а также систем проприоцептивной и висцеральной чувствительности. Вероятно, что интероцептивная сенсорная иннервация учитывается в процессе выбора той или иной формы поведения, однако ее ведущее значение в данном процессе у здоровых людей представляется сомнительным. По крайней мере, полный перерыв спинного мозга на шейном уровне не оказывает существенного влияния на качество выполнения теста с игрой в карты, используемого в большинстве исследований процесса принятия решений и соответственно функций ОФК [45].
В то же время на фоне индуцированной гипофункции дофамин- и серотонинергической систем здоровые люди склонны принимать чрезмерно рискованные решения в условиях нейропсихологического эксперимента [53, 56]. Важно отметить, что синтез катехоламинов и соответствующие изменения активности дофамин- и серотонинергической систем головного мозга в значительной степени определяются аминокислотным составом пищевых продуктов, употребляемых здоровыми людьми. Так, некоторые сочетания аминокислот в пище могут приводить к выраженной гипофункции дофамин- и серотонинергической иннервации у здоровых людей и соответственно влиять на направленность принимаемых решений [56].
Адекватный выбор наиболее выгодного способа поведения возможен только при условии удержания в рабочей памяти информации о предшествовавших исходах сделанного в аналогичных условиях выбора [22]. Обоснованно предположить, что больший объем рабочей памяти ОФК, позволяющий запомнить и воспроизвести большее количество предшествовавших событий, будет прямо коррелировать с качеством принимаемых решений. Известно, что активность катехоламинергических систем способна увеличивать объем рабочей памяти в структурах префронтальной коры [9], однако точные механизмы влияния дофамина и серотонина на направленность принимаемых решений остаются неясными.
Таким образом, ОФК кодирует и репрезентирует субъективную значимость объектов и событий, на основе которой формируется выбор приоритетного на данный момент способа поведения. Субъективная значимость потенциальных выгод и потерь может значительно меняться в различных ситуациях, поэтому способность к девальвации значимых прежде стимулов имеет важное физиологическое значение. Соответственно нейрональные сети ОФК способны краткосрочно удерживать и быстро обновлять актуальную информацию о субъективной значимости стимулов в зависимости от изменений в окружающей и внутренней среде организма. ОФК является высшим корковым центром, оценивающим целесообразность риска в условиях дефицита объективной информации, при этом у здоровых людей величина потенциального наказания является более весомым фактором по сравнению с величиной потенциальной выгоды в ситуациях необходимости выбора. Степень рискованности принимаемых здоровыми людьми и животными решений в значительной степени модулируется активностью дофамин- и серотонинергической систем головного мозга.
Топическое распределение функций ОФК
Функциональное значение различных отделов ОФК неоднородно, что неудивительно, учитывая объем данной структуры головного мозга у высших приматов. Как отмечалось выше, задние отделы ОФК являются вторичными ассоциативными центрами вкусового и обонятельного анализаторов (первичные вкусовой и обонятельный центры расположены соответственно в островковой и пириформной коре) [54]. Третичные вкусовые нейроны локализованы во многих отделах ОФК и проецируются в гипоталамус. Каудальные отделы ОФК осуществляют контроль пищевого поведения таким образом, чтобы индивид соблюдал баланс между консервативным подходом к пище с избежанием употребления токсичных веществ, болезнетворных бактерий или просто несъедобных объектов, с одной стороны, и эпизодическими попытками расширить свой рацион с включением в него новых ценных источников питательных веществ, с другой стороны [34].
Данные современных нейровизуализационных исследований свидетельствуют также, что ОФК характеризуется каудально-ростральным градиентом в распределении «шкалы ценностей» с представительством наиболее примитивных или первичных предпочтений (такие как вкус продуктов) в наиболее каудальных отделах ОФК и наиболее интеллектуальных и «гуманизированных» предпочтений (такие как моральные принципы, интерес к знаниям, любовь к музыке и др.) в ее передних отделах, при этом выполнение заданий с денежным вознаграждением активирует промежуточные отделы ОФК по переднезадней оси [25, 34].
В других исследованиях было установлено участие наиболее ростральных отделов ОФК в обеспечении механизмов девальвации прежде значимых стимулов или, иными словами, в формировании пресыщения/сытости при продолжительном контакте с пищей и другими объектами, приносящими удовольствие [34]. По данным R. Dolan [21], активность ростральных отделов ОФК сопряжена с исследовательским подходом к выбору в процессе принятия решения, в то время как задние отделы ОФК консервативно поддерживают выбор опций, имевших позитивную значимость в прошлом.
Дальнейшие исследования подтвердили гетерогенность функций латеральных и медиальных отделов ОФК. Так, по данным исследования J. O’Doherty и соавт. [46], медиальные отделы ОФК активируются в ответ на денежный выигрыш, в то время как латеральная ОФК активируется при необходимости изменить подход к выбору ответов в связи с проигрышем. Большинство нейровизуализационных исследований функций ОФК также подтверждают участие медиальных отделов данной структуры мозга в мониторировании, запоминании и воспроизведении субъективной значимости событий и объектов [15, 34], в то время как активность латеральных отделов ОФК сопряжена с необходимостью изменить поведение, ставшее дезадаптивным [34]. Важно, что медиальные отделы ОФК активируются при необходимости дать моральную оценку анализируемым событиям, делая данную область мозга ключевой в регуляции социального поведения [12, 44].
Таким образом, морфологические различия между регионами ОФК имеют функциональные корреляты. Активность архаично организованных ее заднемедиальных отделов коррелирует со степенью привлекательности оцениваемых объектов и событий и поощряет немедленное получение связанного с ними удовольствия. Переднелатеральная ОФК обладает более совершенными компьютационными возможностями и обширными связями с конвекситальной корой по сравнению с медиальной. Латеральная ОФК определяет альтернативные пути поведения субъекта, в частности оценивает возможности получения удовольствия с учетом его долговременных последствий. Очевидно, что эффективное функционирование такой сложной корковой структуры, как переднелатеральная ОФК, может быть достигнуто только в процессе нормально протекающего развития мозга, приводящего в итоге к формированию разнообразных и сложно организованных шкал ценностей и альтернативных гедонистических паттернов поведения.
Развитие и созревание префронтальной коры в норме и при употреблении наркотиков
Любая структура мозга и, особенно, такая сложно организованная структура, как кора больших полушарий, формируется в онтогенезе на основе генетически запрограммированных процессов созревания, направленность которых модулируется особенностями среды обитания и имеет необратимый характер [5]. Процессы созревания включают удаление «лишних» синапсов и нейронов, участие которых оказалось невостребованным на предыдущем этапе развития; увеличение количества глиальных клеток, поддерживающих жизнедеятельность и функциональную активность действующих нейронов; развитие миелинизированных связей с релевантными близлежащими и отдаленными регионами мозга, т.е. формирование стабильных функциональных нейросетей. Созревание структур префронтальной коры начинается в подростковом возрасте и, по-видимому, завершается к 30-35 годам жизни человека. В современном обществе употребление алкоголя и наркотиков в большинстве случаев начинается именно в подростковом и юношеском возрасте, т.е. в критический для формирования префронтальной коры период.
Нормальное развитие ОФК приводит к повышению эффективности поведения индивида в условиях, требующих оценки риска [47]. У взрослых более эффективное выполнение заданий с элементом игры на деньги соответствует более выраженной активации ОФК по сравнению с подростками [24]. В то же время в более простой сенсомоторной пробе с денежным вознаграждением активация ОФК больше выражена у подростков [29]. Подобная диссоциация между гиперактивностью коркового центра в процессе выполнения простых задач и его гипоактивностью в процессе выполнения сложных задач характерна для незрелой структуры мозга в связи с избыточностью «лишних» и недостаточностью «эффективных» межнейрональных связей.
У подростков из групп риска (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства поведения) при прижизненной нейровизуализации выявляются признаки задержки созревания медиальных отделов ОФК и других структур лимбической системы [18], а также склонность делать неоправданно рискованный выбор в тестах с игрой на деньги [23]. Важно, что дефицит функций ОФК коррелирует с количеством употребляемого такими подростками алкоголя [32].
В популяциях наркоманов и алкоголиков дефицит в нейропсихологических тестах, направленных на оценку адекватности риска, выявляется регулярно [10, 28, 53]. В исследовании A. Bechara и соавт. [10] у наркологических больных выраженность дефицита в подобных тестах была сопоставима с аналогичной дисфункцией у больных с деструкцией медиальных отделов ОФК. В то же время на индивидуальном уровне результаты выполнения орбитофронтальной пробы значительно варьировали. Так, только у 61% больных наркоманией или алкоголизмом результаты в тесте с игрой в карты соответствовали показателям группы больных с деструкцией ОФК. Более того, 32,5% здоровых испытуемых выполняли данную пробу на аналогично низком уровне. Важно, что в сходном исследовании больных полинаркоманией чрезмерная рискованность поведения в эксперименте коррелировала с тяжестью употребления наркотиков [27]. В нашем исследовании [1] больные с выраженной дисфункцией префронтальной коры демонстрировали более тяжелое течение наркомании по сравнению с пациентами с нормальными результатами по «префронтальным» тестам.
Таким образом, незрелость функций ОФК является значимым, но не единственным фактором, предрасполагающим к употреблению наркотиков и последующему развитию зависимости. Недостаточность функций ОФК усугубляет течение наркомании и алкоголизма, коррелируя с выраженностью импульсивности и в последующем компульсивности поведения. Вероятно, именно остановка в развитии ОФК и других структур префронтальной коры лежит в основе хорошо известной корреляции между ранним возрастом больных к периоду начала употребления алкоголя и/или наркотиков и высокой вероятностью развития наркотической зависимости в последующем [11].
Нейропластичность ОФК в норме и при воздействии наркотиков
Исследования последнего десятилетия показали, что любой познавательный или деятельностный опыт сопровождается нейропластическими изменениями в структурах мозга, реализующих соответствующие когнитивные операции. Так, увеличение точности в дифференцировании запахов в процессе обучения сопровождается увеличением активации обонятельной ОФК [38] и усилением синаптической трансмиссии между обонятельной ОФК и пириформной корой [14]. Экспериментальные морфологические исследования позволили установить увеличение длины, плотности и ветвистости дендритных отростков и плотности синапсов в зонах мозга, реализующиx соответствующие познавательные или исполнительные функции в процессе обучения [36]. Дофаминовая иннервация играет важную роль в формировании долговременных ассоциативных связей [20, 58]. Индуцируя фазический выброс дофамина, наркотики являются мощнейшими модуляторами нейропластических процессов в лимбической системе и других структурах мозга, что и приводит к формированию компульсивного влечения к наркотику [49].
В эксперименте H. Lasseter и соавт. [37] было показано, что деструкция ОФК перед началом наркотизации у прежде здоровых крыс приводит к усилению поведенческих проявлений компульсивного влечения к кокаину, т.е. здоровая ОФК тормозит развитие наркомании. В то же время инактивация ОФК после развития кокаиновой зависимости либо приводит к снижению эффекта контекста (места, где прежде происходила наркотизация) на интенсивность поиска наркотика, либо не оказывает вообще какого-либо влияния на поведение животных-наркоманов. В последнем случае важную роль играют сроки оценки поведения после момента инактивации или деструкции ОФК. Следует отметить, что в данном исследовании речь шла об области ОФК, гомологичной медиальной ОФК у людей.
Таким образом, результаты исследования H. Lasseter и соавт. [37] свидетельствуют, что в формировании собственно компульсивного влечения к наркотику ОФК не участвует. Напротив, на начальных этапах наркотизации здоровая ОФК тормозит поведение, направленное на поиск и прием наркотика. В дальнейшем нейропластические изменения ОФК могут способствовать усилению влечения к наркотику при контакте субъекта с обстановкой или предметами, напоминающими об употреблении наркотиков. В большинстве нейровизуализационных исследований также не выявляется прямой связи между интенсивностью влечения к кокаину и активацией ОФК, в то время как активность в вентральном стриатуме, поясной извилине и других структурах лимбической системы с выраженностью влечения к наркотику коррелирует [13, 33, 61].