Что такое функциональный запор у грудничка

Как проявляется функциональный запор у детей – профилактика и лечение

Такая проблема, как функциональный запор у детей, знакома практически всем родителям. Этот вид запора встречается более чем в 90% всех случаев задержки стула. Функциональный запор у детей получил такое название потому, что он не связан с патологическими изменениями пищеварительной системы (долихосигма, болезнь Гиршпрунга).

Критерии запора

У малышей до года кал имеет кашицеобразную консистенцию.

По критериям, принятым году в Риме на Европейской неделе гастроэнтерологии, хроническим запором в детском возрасте считается редкий ритм дефекации, длящийся на протяжении более трех месяцев.

Для детей младше 3 лет отклонением считается стул, случающийся реже, чем 6 раз в неделю, а для детей старшего возраста – реже трех раз в неделю. При этом хроническая задержка стула должна сопровождаться следующими симптомами:

У малышей до года кал должен иметь мягкую кашицеобразную консистенцию. До введения первого прикорма стул в большинстве случаев совпадает с количеством кормлений, при условии, что ребенок питается только грудным молоком.

Дети, получающие с первых дней жизни искусственное или смешанное питание, имеют редкий стул – не более двух раз в сутки. С началом прикорма стул становится реже даже у детей, которые находятся на грудном вскармливании (до 2 раз в сутки).

Запор у детей раннего возраста может возникать временно при гипертермии, когда из-за повышенной температуры каловые массы сильно обезвоживаются. Такая же ситуация может сложиться при переизбытке кальция в рационе ребенка или при гипервитаминозе витамина D.

Почему функциональный запор возникает у детей грудного возраста и у дошкольников

Нехватка пищеварительных ферментов может быть причиной запора.

Причины возникновения функционального запора в раннем возрасте отличаются от причин запора у детей старшего дошкольного возраста или у младших школьников. Повод для задержки стула у грудных детей:

У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста причинами функционального запора может быть:

Длительный прием лекарственных препаратов: миорелаксантов, диуретиков, противосудорожных и психотропных средств, холинолитиков. Они тормозят работу подкоркового центра, управляющего дефекацией, приводят к блокаде нервных путей, руководящих моторикой кишечника, к потере калия, который стабилизирует продвижение каловых масс по кишечнику.

Кишечный дисбактериоз, как осложнение дизентерии

Гиподинамия, возникшая после того, как ребенок продолжительное время находился на постельном режиме.

Смотрите видеоматериал о том, как проявляется функциональный запор у детей:

Клинические проявления функциональной задержки стула

Характерный клинический симптом запора — отсутствие отхождения газов.

В большинстве случаев функциональный запор развивается последовательно, на протяжении трех и более месяцев отмечаются нарушения стула.

Внезапная длительная задержка стула на срок более трех дней считается острым проявлением запора.

Каждый такой случай требует внимательного отношения, чтобы не пропустить опасную для жизни ребенка патологию — непроходимость кишечника, возникающую из-за воспаления, возможного скопления гельминтов или опухоли.

Характерный клинический симптом при непроходимости – отсутствие отхождения газов. Для дифференциации этой патологии от органического запора следует сразу же при обследовании исключить аномалии толстого кишечника.

Важно вовремя диагностировать кишечную непроходимость, чтобы не упустить время для рациональной терапии или хирургического вмешательства.

Клинические симптомы функционального запора зависят от причины его возникновения, от того, как длительно и тяжело он протекает, насколько нарушены функции кишечника. Симптомы функционального запора, возникшего вследствие гипомоторной дискинезии:

Симптомы функционального запора при утрате рефлекса на дефекацию:

Симптомы спастического функционального запора:

Симптомы запора при синдроме раздраженного кишечника:

Обследование ребенка

Специалист при запоре назначает комплексное обследования.

При обращении к врачу родителей с ребенком, страдающим от хронического запора, специалист назначает проведение комплексного обследования.

Вначале проводится сбор семейного гастроэнтерологического анамнеза со слов родителей и самого ребенка.

Врача интересует история развития маленького пациента, возможные нарушения его поведения, стрессовые факторы семейного воспитания, диета ребенка, предшествующее лечение.

Затем проводится осмотр на выявление клинических симптомов запора: определение цвета и упругости кожи, размера живота, состояния языка. При пальпации отмечается наличие кала в толстой кишке, ее болезненность.

Осмотр области около ануса позволяет увидеть раздражение кожи, наличие или отсутствие трещины. Проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

Как помочь малышу

Нельзя применять клизму для детей грудного возраста.

Рациональное лечение функционального запора зависит от того, что стало причиной его появления, сопутствующих заболеваний ребенка и наличия осложнений.

Цель лечения – нормализация скорости прохождения кала по толстой кишке и смягчение его консистенции.

У детей грудного возраста недопустимо применять для лечения запоров клизмы. Это может быть лишь средством для экстренного облегчения состояния, так как клизмы вызывают спазмы кишечника и появление вторичного и привычного запора.

Дети, находящиеся на естественном вскармливании, и получающие прикорм, должны пить достаточно воды (около 100 мг в сутки). Усиливает перистальтику введение в прикорм овощей и круп. Рацион кормящей матери не должен содержать продуктов, стимулирующих газообразование у ребенка.

Дисбактериоз купируется введением пре- и пробиотиков, при плотном стуле назначается препарат, содержащий лактозу. Дополнительные лечебные мероприятия у детей первого года жизни:

У детей дошкольного возраста нужно уделить особое внимание выработке рефлекса на дефекацию. Для этого используется пошаговая методика:

При спастическом запоре применяются спазмолитики, теплые ванны, обезболивающие свечи с папаверином.

При запоре, вызванном гипомоторной дискинезией, назначаются прокинетики и витамины группы В.

Дети должны иметь возможность для проявления физической активности. Их рацион должен быть насыщен продуктами, богатыми растительной клетчаткой, содержать достаточно жидкости. Количество легкоусвояемых углеводов (сахар, белый хлеб, сдоба), наоборот, следует уменьшить.

Большое значение для устранения функциональных запоров имеет специально подобранная диета. Она содержит ржаной хлеб, овощные супы, каши, яйца, оливковое масло, кисломолочные продукты. Приветствуется употребление свежих фруктов: вишни, яблок, дыни, арбузов, чернослива. Рекомендуемые овощи: огурцы, редис, репа, морковь, свекла.

Функциональные запоры у детей имеют множество симптомов. Определить причину их возникновения, разновидность запора, провести грамотное обследование и назначить лечение сможет только специалист – педиатр, детский гастроэнтеролог. Выполняя рекомендации врача, соблюдая диету, рекомендованную ребенку, можно в кратчайшие сроки избавиться от этой патологии.

Источник

Запор у грудничка: причины, что делать, профилактика

В норме кишечник новорожденного, особенно в возрасте от рождения до шести недель, должен опорожняться несколько раз в сутки. Обычно это происходит после каждого кормления. Иной раз бывает, что у грудничка стул может отсутствовать неделю. Если ваш малыш при этом не проявляет беспокойства, вам тоже беспокоиться не стоит. В таких случаях причина отсутствия дефекации – в практически полном усвоении грудного молока. То есть в кишечник попадает небольшое количество отходов, и опорожнится он лишь при их накоплении в достаточном количестве. Но если отсутствие стула у грудного ребенка сопровождается вздутием живота и повышенным газообразованием, он проявляет беспокойство, плачет и тужится, то мамам надо принимать срочные меры – это запор!

Каким должен быть стул у новорожденного?

Обычно стул грудного малыша имеет кашицеобразную консистенцию. Его цвет желтовато-коричневый, приближенный к горчичному. Окисляясь на воздухе, становится зеленоватого оттенка. Есть запах, но сильно отталкивающим его назвать нельзя. Если мама кормит грудничка молочной смесью, то его стул становится консистенции густого пюре и кишечник опорожняется реже. В норме, если ребенок до 6 месяцев получает только грудное молоко матери, дефекация должна происходить от 1 до 8 раз в сутки, после полугода жизни – 1-3 раза в сутки. Однако зарубежные исследователи считают, что эти цифры не следует воспринимать слишком буквально. Когда ребенок нормально растет и развивается, то частота и консистенция его стула могут быть различными, и мамы не должны акцентировать на этом свое внимание.

Чем обуславливаются нарушения дефекации?

Чаще всего запоры у младенцев имеют функциональный, то есть приобретенный характер (почти 90 %). Возникают из-за нехватки молока и неправильного рациона кормящей матери; при раннем переводе ребенка на искусственные смеси и резкой смене одной смеси на другую; в случаях нарушений питьевого режима; при аллергических реакциях на компоненты молока или молочной смеси (например, к белку коровьего молока); сбоях в работе щитовидной железы; дефиците железа. Среди причин назовем также дисбактериоз, незрелость желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы малыша. Причиной проблем со стулом часто служит лактазная недостаточность – дефицит лактазы, фермента, расщепляющего молочный сахар (лактозу). Как результат возникают трудности с усвоением грудного молока.

Вместе с тем запоры у грудничков могут иметь органический, то есть врожденный характер. Они, как правило, мучают малыша с первых же дней жизни и связаны с различными аномалиями в развитии. Речь может идти о сужении кишечника и удлинении его участка; кишечных инфекциях; нарушении перистальтики кишечника вследствие слабости его мышц; рахите (недостаток витаминов группы D); муковисцидозе; болезни Дауна; гипотиреозе; болезни Гиршпрунга. Нередко так называемые органические запоры провоцируются различными родовыми травмами. Причины задержки дефекации, бывает, кроются в желчном пузыре. В силу ряда причин (как врожденных, так и приобретенных) он может работать неправильно, что приводит к нарушениям пищеварения у младенцев.

Транзиторный дисбактериоз как причина запора

Ребенок появляется на свет со стерильным кишечником, в котором нет микрофлоры. Заселение различными микроорганизмами происходит в течение первых недель жизни. В том числе условно-патогенными, которые поначалу превалируют над полезными бифидо— и лактобактериями и при активном размножении могут вызывать различные заболевания. Но чем раньше кроха приложится к груди, тем больше шансов избежать такого развития событий. Дело в том, что материнское молоко содержит защитные антитела и другие нутриенты, которые стимулируют рост полезной микрофлоры, одновременно подавляя жизнедеятельность патогенной. Но это происходит не так быстро, занимая некий «переходный» период, который и называется транзиторным дисбактериозом.

На фоне транзиторного дисбактериоза у грудничков могут развиваться запоры. Их причина как раз в недостаточном количестве полезной микрофлоры – ведь именно она ответственна за выработку вещества, стимулирующего перистальтику кишечника. Транзиторный дисбактериоз проявляется и другими симптомами: учащенный стул, изменение цвета каловых масс, появление в кале непереваренных комочков, вздутие живота, избыточный метеоризм (особенно во время дефекации), кишечная колика, частые срыгивания, молочница в полости рта, аллергическая сыпь (а именно токсическая эритема). Но если обходится без осложнений и кишечных или кожных инфекций, то применяются (в зависимости от проявлений) препараты пробиотиков, спазмолитики, абсорбенты, пищеварительные ферменты. Препараты должен назначать врач.

Важность выявления запора на ранних стадиях

В начале нашей статьи мы упомянули некоторые признаки нарушения дефекации (у малыша вздувается живот, отходят газы, он беспокойный и плачет). Кроме этого у младенца появляется кишечная колика, он может отказываться от груди или, наоборот, постоянно искать ее. Последнее объясняется не разгоревшимся аппетитом, а желанием найти успокоение. Характерен плач, сопровождающийся притягиванием ножек к животику. Часто запор сопровождается повышением температуры тела и даже рвотой, что объясняется самоотравлением организма не выведшимися шлаками. Рвота – очень тревожный знак, она может привести к обезвоживанию, что чревато осложнениями в работе сердечно-сосудистой системы. Если не принять меры, могут развиться дисбактериоз и серьезные патологии желудочно-кишечного тракта.

Понятно, что до подобного развития событий проблему лучше не доводить. Поэтому важно распознать запор на стадии, когда он только-только начинает заявлять о себе. Первые звоночки: ребенок в течение двух суток не имеет стула, перед дефекацией он долго, вплоть до покраснения тужится, а каловые массы имеют твердую консистенцию (иногда с кровью). Если мама обнаружит у ребенка хотя бы один из вышеназванных симптомов, она обязана проконсультироваться с врачом. Не исключено, что никакого специального лечения не понадобится и с проблемой можно будет справиться самостоятельно. Но без «самодеятельности», следуя всем указаниям доктора, действуя при этом очень осторожно, чтобы не усугубить ситуацию. Ниже мы расскажем вам о методах лечения запоров у младенцев в домашних условиях.

Что можно предпринять в домашних условиях?

Начинать следует с массажа и приемов лечебной физкультуры. Это стимулирует перистальтику кишечника. Перед кормлением выкладывайте малыша на животик. Массаж проводится тоже перед кормлением: рекомендуются круговые движения на животике по часовой стрелке. После «трапезы» ребенка не укладывайте сразу – подержите его что называется «столбиком», то есть вертикально. Подбрасывать на ладони, как многие делают, не нужно, можно спровоцировать отрыжку. Чтобы стимулировать кишечник и отход газов, выпрямите ножки малыша и одновременно согните их к животику. Повторяйте 10-15 раз, плотно прижимая к области ниже ребер. Потом то же самое, но каждой ножкой в отдельности. Если кроха хорошо держит голову, возьмите ее под коленки и подержите над пеленкой или унитазом.

Вы уже ввели в рацион ребенка прикорм? Это может помочь в борьбе с запорами. Морковь, кабачки, тыква – природные слабительные. А вот картофельное пюре и каши в таких случаях не годятся, они «закрепляют» кишечник. Подходит в качестве послабляющего курага, а также чернослив, но только начиная с 5-месячного возраста. В борьбе с запорами эффективна стимуляция ануса. Введите в отверстие смазанную вазелином ватную палочку, но неглубоко, на 1 см, и осторожно повращайте. В некоторых случаях помогают газоотводные трубочки – и при запорах, и при коликах. Их вводят на глубину не более 3-х см. Бытует мнение, что частое использование трубочек вызывает привыкание. С этим утверждением кто-то согласен, а кто-то нет, однако специалисты рекомендуют не злоупотреблять ими.

Когда без врачебной помощи не обойтись…

К сожалению, далеко не во всех случаях можно справиться с запором самостоятельно. Если нарушения дефекации сопровождаются сильными болями в животике, грудничок отказывается от пищи, у него сильно вздут живот, а в каловых массах обнаружена кровь, немедленно отправляйтесь к врачу. Он может назначить слабительные средства, которыми все же лучше не увлекаться (равно как и клизмами). Если причина запора – дисбактериоз, то педиатр назначит препараты для восстановления микрофлоры (например, Биокомпексы Нормофлорины). Осмотрев ребенка, доктор может направить вас к другим специалистам, например, к эндокринологу или урологу. Причины запоров имеют нередко и эмоционально-психологическую составляющую (возможно, малыша что-то испугало, он испытал стресс). В этом случае понадобится помощь невролога.

Способы профилактики запора у грудничков

На возникновение проблем с дефекацией очень часто влияет неправильный рацион кормящей матери. Ей достаточно включить в пищу больше овощей и хлеба с отрубями, есть чернослив и употреблять кисломолочные продукты (кефир, йогурт), как запор у грудничка пройдет сам собой. А вот белый хлеб, рис, бананы, кофе и орехи, а также газообразующие виноград и капусту из рациона нужно исключить.

С запорами – не только у младенца, но и у его мамы – помогают бороться отруби. Употребляйте их по столовой ложке 3 раза в день перед принятием пищи. Если ваш малыш находится на искусственном вскармливании, то профилактику лучше доверить педиатру. Возможно, он посоветует обычную молочную смесь заменить лечебной. Он же назначит вашему грудничку кисломолочные смеси.

Не спешите вводить в рацион крохи прикорм. Он тоже может спровоцировать запор, потому что в самом раннем возрасте в его организме отсутствуют ферменты для переваривания иной пищи, кроме молока. После 5-6 месяцев ему можно давать каши из богатых на клетчатку цельных круп, они улучшат перистальтику кишечника. Также важно, чтобы ребенок употреблял достаточное количество воды.

Источник

Функциональный запор у детей: лечение и реабилитация

Одной из актуальных проблем педиатрии и в частности детской гастроэнтерологии является нарушение моторной функции толстой кишки. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани и сопутствующих вегетативных нарушений имеет существенное значение

One of the vital problems of pediatrics, and, in particular, of children’s gastroenterology, is disorders in motor function of large intestine. Non-differentiated connective tissue dysplasia and concomitant vegetative disorders have significant meaning in formation of functional constipation. The priority in therapy of functional constipations is achievement of daily mild and painless defecation. Currently, balneotherapy, with use of drinking mineral waters, with mild effect on gastrointestinal tract, and without serious side effect, is most applicable. Use of magnesium-containing mineral waters is an effective remedy of correcting functional constipations in children, both in hospital conditions, and during sanatorium and resort treatment.

Нарушение моторной функции толстой кишки, проявляющееся запором, — актуальная проблема педиатрии. По данным экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, ESPGHAN) от 2014 г., частота запоров у детей первых лет жизни составляет около 12%, у подростков — до 30% [1]. В систематическом обзоре, основанном на 21 эпидемиологическом исследовании (2008), приводятся данные о том, что частота запоров в популяции Европы составляет 17,1%, а в странах Океании — 15,3% [2]. В 2016 г. предложены новые Римские критерии IV, в которых диагностические критерии функционального запора представлены раздельно для детей раннего и старшего возраста. Так, для детей с функциональным запором старше 4-летнего возраста должны присутствовать два и более признака не менее раза в неделю в течение одного месяца. Учитывается количество дефекаций: две или менее в неделю, один или более раза в неделю эпизод недержания кала, эпизоды намеренного удержания кала (в связи со «страхом горшка»), периоды болезненной или затрудненной дефекации, обнаружение каловых масс (каловых камней) в просвете прямой кишки после акта дефекации, наличие калового цилиндра большого размера (способного даже «закупорить» слив в унитазе). Особое внимание необходимо уделять каломазанию, которое является осложнением запора у детей. В России эпидемиологических исследований недостаточно, но, по имеющимся данным, частота запоров у детей старше 4 лет составляет около 25–30–59% [3].

У большей части детей запоры связаны с алиментарными причинами. Например, возникают на фоне изменения рациона и режима питания, после перенесенных инфекционных заболеваний, переезда на новое место жительства и изменения привычного ритма жизни. Известно, что для части детей начало посещения детского сада или школы является серьезным стрессом, который может проявиться функциональными гастроинтестинальными расстройствами: тошнотой, болью в животе, запором, метеоризмом [4]. При ретроспективном анализе абдоминальной боли в педиатрической прaктике выявлено, что у 18% детей причиной острого болевого синдрома явился запор [5]. Особенно стоит обращать внимание на запоры у детей в возрасте от 2 до 4 лет, которые начинают проявляться c момента начала посещения ребенком детского сада. При этом родители не могут отследить частоту стула, а длительная задержка дефекации может приводить к декомпенсации мышц ануса, что проявляется недержанием кала. Постоянный спазм m. levator ani и ригидность пуборектальной петли приводят к возникновению удлинения анального канала, увеличению толщины наружного анального сфинктера и пуборектальной петли в 1,3 раза [6]. Возникающая гипотония мышц тазового дна в результате длительного спазма приводит к нарушению контроля над актом дефекации и каломазанию [7]. У детей школьного возраста каломазание и энкопрез приводят не только к декомпенсации кишечника (мегаколон), но и серьезной психологической травме [8].

Причины развития вторичных запоров разнообразны. Нередко встречаются врожденные аномалии развития толстой кишки, например, болезнь Гиршпрунга, атрезия прямой кишки, стеноз ануса и др. Лечение этих врожденных состояний — только хирургическое. Оперативное лечение только устраняет органическое препятствие, а приводить к норме двигательную активность толстой кишки приходится в периоде реабилитации. Нередко запором сопровождаются такие заболевания, как гипотиреоз, муковисцидоз, целиакия, что требует от врача дополнительных знаний при проведении дифференциального диагноза. Часто наблюдаются запоры у детей с неврологической патологией, такой как детский церебральный паралич, синдром Дауна, умственная отсталость, заболевания спинного мозга и др. Особые трудности наблюдаются при диагностике терапии функциональных запоров у детей с расстройствами аутистического спектра. Для этой группы пациентов разрабатываются особые критерии постановки диагноза и методы терапии, пристальное внимание уделяется профилактике осложнений и рецидивов [9].

Основные терапевтические принципы терапии запоров можно разделить на несколько этапов: диетическая коррекция, соблюдение режима бодрствования и сна, психологическая реабилитация и медикаментозная терапия. Из лекарственных средств в терапии запоров у детей возможно использовать ограниченный спектр препаратов. Чаще используются пероральные слабительные препараты или очистительные клизмы. Наиболее эффективны пероральные слабительные с осмотическим действием: поли­этиленгликоль, лактулоза и лактитол [11]. Осмотические слабительные средства имеют наибольший профиль безопасности и эффективности [12]. Однако, даже при соблюдении всех рекомендаций и медикаментозных средств, имеется часть детей, у которых все проводимые мероприятия не имеют достаточной эффективности. Гастроэнтерологи разных стран проводят исследования, чтобы разобраться в причинах резистентности к терапии и найти альтернативные способы лечения, профилактики и реабилитации.

Эксперты обращают внимание на недостаточный терапевтический ответ или резистентность терапии у детей с генерализованной дисплазией соединительной ткани. Доказано, что у них чаще отмечена гипотония мышц, быстрое истощение сократительного импульса и висцеральный синдром с выраженным птозом внутренних органов, в том числе и петель кишечника [13]. Дисплазия соединительной ткани — это генетически детерминированное нарушение формирования сoeдинительной ткани, кoторое хaрaктеризуeтся дефектами синтеза и сбoрки коллaгена и элaстина, синтеза незрелого коллагена, нарушением структуры кoллaгенoвых и элaстинoвых волокон [14]. Так как соединительная ткань присутствует во всех тканях организмa, то становится очевидным, что проявления дисплазии соединительной ткани весьма разнообразны.

Именно пациенты с дисплазией соединительной ткани имеют недостаточный терапевтический эффект терапии запоров и нуждаются в длительных реабилитационных мероприятиях.

Дисплазия соединительной ткани проявляется особенностями строения, которые условно подразделяют на костно-скелетные, кожные, суставные. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости. У этих пациентов на фоне дисплазии нередко появляются признаки гастроптоза, колоноптоза, симптомы билиарной дисфункции [15]. Специалисты отмечают, что синдром вегетативной дистонии может формироваться одним из первых и всегда является обязательным компонентом дисплазии соединительной ткани [16]. Минимальные симптомы вегетативной дисфункции на фоне снижения адаптационных механизмов наблюдаются у детей уже в раннем возрасте, а у подростков выявляются в 78% случаев при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани [17]. По другим данным у 45–89% детей с бронхиальной астмой выявляется синдром вегетативной дисфункции в сочетании с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, что усугубляет течение основного заболевания [18, 19].

Для лабораторного подтверждения наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани можно определить уровень суточной экскреции с мочой оксипролина и гликозаминогликанов. Повышенный уровень оксипролина отражает избыточное разрушение коллагена, а избыточная деградация протеогликанов межклеточного матрикса лабораторно подтверждается повышением уровня гликозаминогликанов в моче [20].

Интересные данные получены при изучении хронических запоров у детей с синдром Марфана и Эллерса–Данлоса и детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. При определении активности митохондриальных ферментов в лимфоцитах крови выявлено, что у 54% детей с хроническим запором средняя активность фермента сукцинатдегидрогеназы достоверно была ниже уровня здоровых детей (р

* ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
** ФГБУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России, пос. Малаховка

Функциональный запор у детей: лечение и реабилитация И. Н. Захарова, А. Г. Куликов, Т. М. Творогова, Н. Г. Сугян, И. В. Бережная, Г. Е. Зайденварг, Л. Л. Степурина, Л. И. Елезова, В. И. Свинцицкая

Для цитирования: Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 25-32
Теги: педиатрия, желудочно-кишечный тракт, детская гастроэнтерология

Источник