что такое бета 2 агонисты

Адреналин и компания

Обзор адреномиметиков — механизм действия, побочные эффекты и особенности приема препаратов этой группы

Адреномиметики — это обширная фармакологическая группа лекарственных препаратов, связывающихся с адренергическими рецепторами человеческого организма. Ее представители имеют различный механизм действия, а, следовательно, фармакологические и побочные эффекты у них тоже различаются. Вспомним, как именно работают препараты этой группы, какие неблагоприятные реакции могут возникать при их применении и о чем необходимо предупреждать покупателей при отпуске таких ЛС.

Общая информация об адреномиметиках

Известно, что в адренергических синапсах возбуждение осуществляется за счет нейромедиатора норадреналина. В ответ на импульс он высвобождается в синаптическую щель и взаимодействует с адренорецепторами постсинаптической мембраны. В зависимости от чувствительности к химическим соединениям выделяют α- и β-адренорецепторы. Их, в свою очередь, подразделяют на подклассы — α1-, α2-, β1-, β2-, β3‑адренорецепторы [1].

Современная классификация адреномиметиков предполагает их систематизацию на основе их тропности в отношении α- и β-адренорецепторов [1–3]:

Стимулирующие α- и β-адренорецепторы (неселективные адреномиметики):

Стимулирующие преимущественно α-адренорецепторы:

Стимулирующие преимущественно β-адренорецепторы:

β3‑рецепторы на сегодняшний момент не имеют клинического значения.

Таблица 1: Основные эффекты, связанные со стимуляцией α- и β-адренорецепторов [1–3]

Следует отметить, что многие адреномиметики, особенно неселективные, используются, как правило, при интенсивной терапии и оказании неотложной помощи. Так, адреналин показан для лечения остановки сердца, анафилаксии, норадреналин применяется при шоке и гипотонии, а дофамин применяют при блокаде и остановке сердца и брадикардии. Очевидно, что первостольникам отпускать такие препараты приходится довольно редко.

Гораздо чаще провизорам и фармацевтам приходится сталкиваться с селективными адреномиметиками. Им мы и уделим особое внимание.

Препараты, стимулирующие преимущественно α-адренорецепторы

Агонисты α1‑адренорецепторов (α1‑адреномиметики)

Связывание агонистов с α1‑адренорецепторами приводит к индукции выработки инозитол трифосфата и диацилглицерола и, как следствие, высвобождению кальция Ca2+ [3, 4].

Фенилэфрин — стимулятор постсинаптических α1‑адренорецепторов, проявляет общий и местный эффекты.

При системном применении влияет в основном на сердечно-сосудистую систему. Повышает артериальное давление, оказывает стимулирующее действие на головной и спинной мозг. На сердце непосредственно не влияет.

При местном применении в офтальмологии расширяет зрачок, улучшает отток жидкости и сужает сосуды конъюнктивы. При местном использовании в ЛОР-практике уменьшает отек и гиперемию слизистой оболочки носа, а также восстанавливает дыхание.

Селективное связывание с α1‑адренорецепторами может привести к повышению артериального давления. Кроме того, фенилэфрин способен вызывать как тахикардию, так и брадикардию [3].

О чем предупредить клиента?

Отпуская препараты фенилэфрина, нужно подчеркнуть, что при их применении следует соблюдать дозировку и рекомендуемую кратность применения во избежание развития сердечно-сосудистых эффектов — повышения артериального давления и рефлекторной брадикардии. Кроме того, необходимо предупредить о важности хранения препарата вдали от детей: при случайном приеме деконгестантов внутрь возможно резкое повышение артериального давления, развитие желудочковой экстрасистолии и брадикардии, требующих реанимационных мероприятий.

Агонисты преимущественно α2‑адренорецепторов: системные α2‑адреномиметики

Возбуждение постсинаптических α2‑адренорецепторов центральных адренергических нейронов и ядер солитарного тракта имеет тормозящее влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга и сосуды. Это приводит к снижению давления, замедлению сокращений сердца, снижению периферического тонуса сосудов почек.

Метилдопа — α2‑адреномиметик, который влияет на центральные механизмы регуляции артериального давления. В организме после прохождения через гематоэнцефалический барьер превращается в альфа-метилнорадреналин, стимулирует α2‑адренорецепторы пресинаптической мембраны вазомоторного центра продолговатого мозга и тормозит симпатическую импульсацию к сосудам [5].

Применяется для лечения артериальной гипертензии легкой и средней степени тяжести. Однако метилдопа, как и другие α2‑адреномиметики, не относится к препаратам выбора для лечения этого заболевания и назначается сугубо индивидуально, под контролем врача и при оценке соотношения «польза от применения/риск побочных эффектов».

К недостаткам метилдопы, которые значительно сужают возможности ее применения как антигипертензивного препарата, относятся:

В то же время, метилдопа, в отличие от многих препаратов первой линии для лечения артериальной гипертонии, может применяться во время беременности при гестационной гипертензии [6]. Он относится к категории В по действию на плод — изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия на ребенка.

Наиболее распространенные неблагоприятные реакции: артериальная гипотензия, сухость во рту, седация. При повышении дозировок может возникать угнетение дыхания и сонливость.

О чем предупредить клиента?

Отпуская препарат метилдопа, следует рассказать покупателю, что при резком снижении дозы или прекращении приема ЛС может развиваться синдром отмены. Для его предупреждения необходимо постепенно снижать дозу (в соответствии с рекомендациями врача).

Также нужно обратить внимание клиента на то, что во время лечения препаратом не рекомендовано вождение транспортных средств и занятие требующими повышенного внимания видами деятельности. В дальнейшем степень ограничений определяется индивидуально, в зависимости от переносимости препарата.

Агонисты преимущественно α2‑адренорецепторов: местные

Известно, что α2‑адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин. Именно влияние на этот тип рецепторов считается наиболее эффективным рычагом воздействия на размер носовых раковин и объем полости носа [7].

За счет возбуждения адренорецепторов в слизистой носа α-адреномиметики вызывают сужение сосудов, уменьшая местную гиперемию и отек. Облегчают носовое дыхание. Действие наступает, как правило, через несколько минут, но его продолжительность варьируется у разных препаратов.

Таблица 2: Продолжительность антиконгестивного эффекта агонистов α2‑адренорецепторов [8]

При местном применении практически не абсорбируются, а концентрация в плазме, как правило, аналитически не определяется. Исключение составляет нафазолин: по некоторым данным, он оказывает существенное резорбтивное действие, однако сведения о его биодоступности и концентрациях в сыворотке отсутствуют. Также пока неясно, чем вызван возможный системный эффект нафазолина — непосредственной абсорбцией со слизистой оболочки полости носа или всасыванием проглоченной части препарата в желудке [7].

Наиболее распространенные побочные эффекты местных сосудосуживающих препаратов — раздражение слизистой оболочки носа, жжение, сухость, покалывание. При длительном применении в высоких дозах возможно нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления.

Все топические сосудосуживающие препараты способны вызывать синдром «рикошета». При длительном и частом их применении угнетается эндогенная выработка норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, что вызывает снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. Традиционно считается, что длительное (свыше 14 дней) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность и ремоделирование слизистой оболочки [7].

О чем предупредить клиента?

Отпуская местные сосудосуживающие препараты, необходимо напомнить покупателю о:

Агонисты β-адренорецепторов (β-адреномиметики)

Препараты этой группы можно разделить на три подгруппы:

Механизм действия β2‑адреномиметиков основан на стимуляции β2‑адренорецепторов и активации аденилатциклазы с последующим увеличением образования цАМФ, который, в свою очередь, стимулирует работу кальциевого насоса, перераспределяющего ионы кальция. В результате концентрация кальция в миофибриллах снижается. β2‑адреномиметики расширяют бронхи, кровеносные сосуды, способствуют дегрануляции тучных клеток и эозинофилов, прекращая выделение гистамина, а также снижают проницаемость кровеносных сосудов и тормозят секрецию слизи в бронхах.

Таблица 3: Сравнительная характеристика основных β-адреномиметиков [9]

Источник

β-Агонисты

СТАЙЛАБ предлагает тест-системы для анализа бета-агонистов в моче, сыворотке крови, мясе, печени, молоке и кормах для животных методом ИФА, а также стандартные растворы бета-агонистов.

Бета-агонисты, называемые также бета-адреномиметиками и бета-адреностимуляторами – это группа веществ, активирующих β-адренорецепторы и действующих подобно адреналину, норадреналину или дофамину. Существуют природные соединения, обладающие такой же активностью, однако применительно к анализу безопасности пищевой продукции чаще говорят о синтетических бета-агонистах. К ним относятся такие вещества, как кленбутерол, сальбуматол, тербуталин, активирующие β₂-адренорецепторы, а также рактопамин, активирующий и β₁-адренорецепторы, и β₂-адренорецепторы.

β₁-адренорецепторы находятся в клетках почек, сердца и в жировой ткани. Их стимуляция приводит к учащению и усилению сердцебиения, разрушению жира и, опосредованно, к повышению кровяного давления и тонуса сосудов. β₂-адренорецепторы расположены в скелетных и гладких мышцах, в том числе, мышцах матки и сосудов, в сердечной мышце, бронхах, центральной нервной системе (головном мозге) и в других органах. При активации этих рецепторов работа скелетных мышц улучшается, сердцебиение ускоряется, а мышцы матки, пищеварительных органов, бронхов и сосудов расслабляются. Последнее приводит к снижению артериального давления. Кроме того, стимуляция β₂-адренорецепторов приводит к разрушению гликогена в печени и повышению концентрации глюкозы в крови, а также к общему возбуждению.

Адреналин, или эпинефрин, является одним из гормонов, выделяющихся в стрессовых условиях – будь то потенциально опасная ситуация, прямая угроза или травма. Он активирует все 4 типа адренорецепторов (α₁, α₂, β₁ и β₂), что обуславливает многообразие его действия на организм: повышение (а затем – снижение) артериального давления, ускорение и усиление сердцебиения, расслабление гладких мышц, расположенных в том числе в бронхах, расширение зрачка, повышение свертываемости крови. Адреналин стимулирует деятельность ЦНС, ускоряет разрушение гликогена и улучшает работу скелетных мышц. Все это необходимо, чтобы адекватно и эффективно реагировать на опасность и при необходимости снизить кровопотерю.

Норадреналин (норэпинефрин) – это предшественник адреналина. Его действие близко к эффекту адреналина, однако это вещество связывается только с тремя типами адренорецепторов – α₁, α₂, и β₁.

Дофамин – предшественник норадреналина. Он способен активировать только β₁-адренорецепторы. В отличие от норадреналина и адреналина, он участвует не в стрессовой реакции, а в системе внутреннего подкрепления – к примеру, в ходе обучения, а также в формировании мотиваций и оценок.

Для бета-агонистов характерно быстрое и кратковременное действие (3-5 минут). Однако эффект некоторых препаратов может длиться до 12 часов. В медицине бета-агонисты применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы и их купирования, а также при некоторых других заболеваниях легких. Кроме того, их используют при брадикардии (замедленном сердцебиении), сердечной недостаточности, аллергических реакциях, гиперкалиемии и отравлениях бета-блокаторами. К побочным эффектам этих веществ относится тахикардия, повышение артериального давления, головные боли, тремор (дрожь мышц). Бета-агонисты могут способствовать развитию гипогликемии. Несмотря на серьезные побочные эффекты, некоторые из бета-агонистов применяют в качестве допинга – для ускорения роста мышечной массы и снижения содержания жира в организме.

В России и странах Евросоюза использование бета-агонистов в пищевой промышленности запрещено. Однако их анаболические свойства и доступность обуславливают их применение некоторыми производителями для ускорения откорма скота. В последние годы количество злоупотреблений этими веществами возрастает. При этом бета-агонисты сохраняются в мясе и молоке и могут воздействовать на потребителя. Для определения бета-агонистов удобно использовать метод иммуноферментного анализа. Он прост в постановке, не требует дорогостоящего оборудования и позволяет быстро провести скрининг большого количества проб.

Источник

Бета-агонисты

Бета-адреномиметики (син. бета-адреностимуляторы, бета-агонисты, β-адреностимуляторы, β-агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β-адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции организма. В зависимости от способности связываться с разными подтипами β-рецепторов выделяют β1- и β2-адреномиметики.

Содержание

Физиологическая роль β-адренорецепторов

β-адренорецепторы относятся к цАМФ-зависимым рецепторам. Когда они связываются с β-агонистом, происходит активация через G-белок (ГТФ-связывающий белок) аденилатциклазы, которая превращает АТФ в циклический АМФ (цАМФ).

Это влечет за собой множество физиологических эффектов.

β-адренорецепторы находятся во многих внутренних органах. Их стимуляция приводит к изменению гомеостаза как отдельных органов и систем, так и организма в целом.

β₁-адренорецепторы расположены в сердце, жировой ткани и ренинсекретирующих клетках юкстагломерулярного аппарата нефронов почек. При их возбуждении происходит усиление и учащение сокращений, облегчение атриовентрикулярной проводимости, повышение автоматизма сердечной мышцы. В жировой ткани происходит липолиз и повышение свободных жирных кислот в крови. В почках стимулируется синтез и секреция ренина в кровь, что ведет к повышению артериального давления.

Классификация бета-адреномиметиков

Неселективные β1, β2-адреномиметики: изопреналин (Изадрин) и орципреналин (Алупент, Астмопент) применялись для лечения бронхиальной астмы, синдрома слабости синусового узла и нарушениях сердечной проводимости. Сейчас они практически не используются из-за большого числа побочных эффектов (сосудистый коллапс, аритмии, гипергликемия, возбуждение ЦНС, тремор) и потому что появились селективные β1- и β2-адреномиметики.

Селективные β1-адреномиметики: дофамин и добутамин

Селективные β2-адреномиметики короткого действия: фенотерол (Беротек, Партусистен), сальбутамол (Вентолин, Сальбупарт), тербуталин (Бриканил), гексопреналин (Ипрадрол, Гинипрал) и кленбутерол (Спиропент). Селективные β2-адреномиметики длительного действия: сальметерол (Серевент) и формотерол (Оксис, Форадил)

Частичные агонисты β-адренорецепторов

Промежуточным звеном между бета-адреномиметиками и бета-адреноблокаторами являются так называемые бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Это частичные агонисты β-адренорецепторов. То есть, они обладают слабым стимулирующим влиянием на β-адренорецепторы, в разы меньшим, чем обычные агонисты. Применяют их в основном для лечения артериальной гипертонии и аритмий у больных с брадикардией, так как наличие собственного симпатомиметического действия не позволяет этой группе препаратов значительно снизить частоту сердечных сокращений.

К неселективным β-блокаторам с внутренней симпатомиметической активностью относятся окспренолол (Тразикор), пиндолол (Вискен) и альпренолол.

К кардиоселективным β1-блокаторам причисляют талинолол (Корданум), ацебутолол (Сектраль) и целипролол.

Прменение бета-адреномиметиков в медицине

Неселективные β1-, β2-адреномиметики изопреналин и орципреналин применяются коротким для улучшения атриовентрикулярной проводимости и учашения ритма при брадикардиях

β1-адреномиметики: дофамин и добутамин используют для стимуляции силы сердечных сокращений при острой сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда, миокардитом или другими причинами.

β2-адреномиметики короткого действия, такие как фенотерол, сальбутамол и тербуталин применяют в виде дозированных аэрозолей для купирования приступа удушья при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и других бронхообструктивных синдромах. Внутривенно фенотерол и тербуталин применяют для снижения родовой деятельности и при угрозе выкидыша.

β2-адреномиметики длительного действия сальметерол используется для профилактики, а формотерол и для профилактики, и для купирования бронхоспахма при бронхиальной астме и ХОБЛ в виде дозированных аэрозолей. Они часто комбинируются в одном аэрозоле с ингаляционными глюкокортикостероидами для лечения астмы и ХОБЛ.

Побочные эффекты бета-адреномиметиков

Передозировка

Характеризуется падением артериального давления, аритмиями, снижением фракции выброса, спутанностью сознания и др.

Интересные факты

Применение β2-адреномиметиков у здоровых людей на время повышает устойчивость к физической нагрузке, так как они «держат» бронхи в расширенном состоянии и способствуют скорейшему «открытию второго дыхания». Нередко этим пользовались профессиональные спортсмены, в частности, велосипедисты. Следует отметить, что в краткосрочном периоде β2-адреномиметики действительно повышают толерантность к физическим нагрузкам. Но их бесконтрольное употребление, как и любого допинга, может оказать непоправимый вред здоровью. К β2-адреномиметикам развивается привыкание (чтобы «держать раскрытыми» бронхи приходится постоянно повышать дозу). Повышение дозы приводит к аритмиям и риску остановки сердца.

Ссылки

Полезное

Смотреть что такое «Бета-агонисты» в других словарях:

Бета-адреномиметики — (син. бета адреностимуляторы, бета агонисты, β адреностимуляторы, β агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции организма. В… … Википедия

Бета-адреностимуляторы — Бета адреномиметики (син. бета адреностимуляторы, бета агонисты, β адреностимуляторы, β агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции … Википедия

Бета-гидрокси-3-метилфентанил — Бета гидрокси 3 метилфентанил … Википедия

Бета-2 адренорецептор — β2 адренорецепторы один из подтипов адренорецепторов. Эти рецепторы чувствительны в основном к адреналину, норадреналин действует на них слабо, так как эти рецепторы имеют к нему низкую аффинность. Содержание 1 Локализация 2 Главные опо … Википедия

Бетаадреномиметики — Бета адреномиметики (син. бета адреностимуляторы, бета агонисты, β адреностимуляторы, β агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции … Википедия

Бетаадреностимуляторы — Бета адреномиметики (син. бета адреностимуляторы, бета агонисты, β адреностимуляторы, β агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции … Википедия

Артериальная гипертензия — Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей … Википедия

Налтрексон — … Википедия

Акатизия — Акатизия … Википедия

Эндорфины — (эндогенные (греч. ενδο (внутри) + греч. γένη (колено, род)) + морфины (от имени древнегреческого бога Морфей (греч. Μορφεύς или … Википедия

Источник

Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой

Рисунок 1. Согласно Британскому руководству по астме, пациента, получающего один раз в день ингаляционный b2-агонист короткого действия, следует перевести на ингаляционный кортикостероид Какой из ингаляционных кортикостероидов больше

Рисунок 1. Согласно Британскому руководству по астме, пациента, получающего один раз в день ингаляционный b2-агонист короткого действия, следует перевести на ингаляционный кортикостероид

Какой из ингаляционных кортикостероидов больше всего подходит для лечения астмы?
Какова роль b2-агонистов длительного действия?
Есть ли смысл использовать нелекарственные методы лечения?

Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой (БА) основан на трактовке БА как воспалительного процесса аллергического характера. Уменьшение воспаления снижает свойственные астме гиперчувствительность и колебания просвета воздухоносных путей, а соответственно и астматические проявления. Это подтверждает и менее известная концепция, согласно которой хронически недолеченное воспаление приводит к фиброзу воздухоносных путей и их необратимой обструкции.

БА — распространенное заболевание, для лечения которого применяется широкий набор лекарственных средств. Кроме того, существуют тщательно разработанные руководства [1, 2], которым вполне можно следовать, конечно с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Традиционно при нетяжелой БА применяют только b2-агонисты. Если таким образом не удается адекватно контролировать заболевание, следующим шагом при лечении взрослых является введение ингаляционного кортикостероида в небольшой дозе, не более 800 мкг беклометазона (или эквивалент) в сутки.

Вопрос о том, когда именно стоит дополнительно назначать ингаляционный кортикостероид, остается спорным. Согласно Британскому руководству по астме, пациента, получающего один раз в день ингаляционный b2-агонист короткого действия, целесообразно перевести на ингаляционный кортикостероид, однако некоторые специалисты опровергают это мнение, считая, что делать это следует на более поздних стадиях лечения. Существует также концепция, по которой все астматики должны принимать ингаляционные кортикостероиды. Она обосновывается тем фактом, что постоянное воспаление постепенно приводит к необратимым изменениям воздухоносных путей.

Однако ввиду отсутствия данных об инвазивных методах исследования трудно оценить обоснованность лечения всех астматиков кортикостероидными противовоспалительными средствами.

Какой противовоспалительный препарат выбрать? В Великобритании широко используют три ингаляционных кортикостероида — беклометазон, будесонид и флютиказон, которые отличаются безопасностью и наибольшей эффективностью.

Исследование безопасности обычно включает в себя оценку функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, костного метаболизма и роста у детей. Не совсем ясно, как эти исследования соотносятся с клинически значимыми побочными эффектами. Если говорить об эффективности, то здесь флютиказон имеет преимущество перед остальными двумя препаратами, но при нетяжелой БА этот факт является спорным, так как, например, можно с одинаковым успехом назначить будесонид или беклометазон в дозе 400 мкг и флютиказон в дозе 200 мкг.

Флютиказон в высоких дозах позволяет сократить количество применяемых средств, т. е. в этом смысле он более удобен, и, возможно, имеет смысл проводить исследования его безопасности именно в таком ракурсе.

В то же время флютиказон более дорогой препарат: большинство моих пациентов, например, предпочитают более дешевые беклометазон либо будесонид, в зависимости от собственных вкусов.

Что делать, если пациент не может или не хочет принимать ингаляционные стероиды? Обычно в качестве альтернативы используют кромогликат натрия или недокромил, но некоторые считают, что в этом случае могут быть полезны недавно появившиеся в практике антагонисты лейкотриенов.

Эти средства были разработаны для ингибирования одной из групп медиаторов воспаления, и, вне всякого сомнения, они успешно действуют при БА, хотя данных, свидетельствующих об их большей эффективности по сравнению с кромогликатом, пока нет. Они могут быть показаны при астме, вызываемой физической нагрузкой, но результаты сравнительных исследований еще только ожидаются.

Стоит упомянуть, что в США традиционно до назначения ингаляционных кортикостероидов применяют препараты теофиллинового ряда, хотя они и не являются собственно противовоспалительными. Надежные сравнительные исследования по всем этим возможностям пока не проведены.

Специалисты стараются избегать назначения кортикостероидов в любой форме детям, предпочитая начать лечение с кромогликата натрия или недокромила. Однако имеются четкие данные, подтверждающие эффективность ингаляционных кортикостероидов, и при необходимости врачи прописывают кортикостероиды детям так же, как и взрослым.

Терапевтические мероприятия для таких больных до сих пор находятся в стадии обсуждения. Тяжесть БА со временем меняется, порой пациенты обнаруживают, что симптомы практически исчезли, и b2-агонист короткого действия требуется им редко. В этом случае стоит попытаться снизить дозу постоянно принимаемых препаратов. Однако многие пациенты предпочитают не подвергаться неизбежному риску ухудшения состояния.

Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов против b2-агонистов длительного действия. Если БА не поддается контролю ингаляционных кортикостероидов в низких дозах, то выбор стоит между увеличением дозы ингаляционного стероида до 2000 мкг беклометазона (или эквивалент) и дополнительным приемом b2-агониста длительного действия.

Эти возможности сравнивали непосредственно в исследовании беклометазона и сальметерола, причем были доказаны несомненные преимущества последнего [3].

Последующий анализ этих данных выявил значительные различия в реакции на препараты: у части пациентов увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов дало более эффективный результат.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов является целесообразным, поскольку дает возможность справиться с воспалением настолько, насколько это возможно, до назначения бронходилятаторов, которые могут «маскировать» постоянное воспалительное повреждение воздухоносных путей.

Все же, поскольку научные данные однозначно свидетельствуют о более качественном восстановлении функции легких сальметеролом, я предпочитаю назначать этот препарат до увеличения дозы ингаляционных стероидов до 1000 мкг беклометазона в сутки.

Альтернативный b2-агонист длительного действия эформотерол, вероятно, столь же эффективен, как и сальметерол [4]. Однако эти два препарата не идентичны друг другу в той степени, как b2-агонисты короткого действия, и со временем может выявиться их клинически значимое различие.

Другие терапевтические средства. Почему выбор должен сводиться к b2-агонисту длительного действия или увеличенной дозе ингаляционного кортикостероида? Проводился сравнительный анализ применения теофиллина вкупе с ингаляционным кортикостероидом в низкой дозе и увеличенной дозы кортикостероида, при этом комбинация из первых двух препаратов показала более качественный результат.

Тем не менее это преимущество носит не столь явный характер, как описанное ранее действие сальметерола. Более того, при сравнении сальметерола с теофиллином (равно как и с любым из препаратов, перечисленных в табл. 1) обнаруживается несомненное превосходство первого.

Сложнее принимать решение в случаях, когда не достигается желаемых результатов при совместном приеме ингаляционного кортикостероида и b2-агонистов короткого и длительного действия. Необходим сравнительный анализ эффективности приведенных в табл. 1 препаратов при лечении пациентов, уже принимающих три вышеназванных средства.

Из-за отсутствия соответствующих исследований сложно рекомендовать порядок назначения этих средств; лучшее, что можно посоветовать, — индивидуальный подход к каждому пациенту, который, кстати, может предпочитать препараты для приема внутрь, а не ингаляторы.

В случае с неподдающейся лечению БА врач может назначить регулярный прием пероральных кортикостероидов. Этот шаг оправдан, если не удается контролировать приступы. Дабы избежать последствий длительного приема кортикостероидов, Национальное общество по остеопорозу рекомендует пациентам, принимающим кортикостероиды, назначать бисфосфонат в качестве профилактической терапии. Хотя рекомендации этой организации ориентированы не на астматиков, на мой взгляд, следует их придерживаться, пока не появятся данные по больным астмой.

Ингаляционный путь введения лекарственных средств при БА предпочтительнее перорального прежде всего благодаря непосредственному попаданию препарата в воздухоносные пути, что позволяет избежать системных эффектов. Однако эффективность ингаляционной терапии в огромной степени зависит от вида ингаляционного устройства.

Определенные параметры, такие как размер частиц и показатели вдыхаемого потока, обычно не учитываемые, влияют на эффект, обеспечиваемый одной и той же дозой одного и того же препарата.

Компании, продающие эти устройства, не обязаны сравнивать новые ингаляторы с уже существующими, поэтому трудно четко сформулировать требования к ингаляционному устройству. В настоящее время при выборе ингалятора, как правило, решающее значение имеет его цена. В самом начале используется ингалятор с измеряемой дозой (ИИД). Он необходим для того, чтобы убедиться в способности пациента правильно использовать выбранное им устройство. Спейсеры применяются при трудностях с использованием ИИД, хотя пациенты, ведущие подвижный образ жизни, которым приходится часто прибегать к b2-агонистам короткого действия, находят их объем недостаточным. Спейсеры имеет смысл применять, когда дозы достигают 1000 мкг беклометазонового эквивалента, чтобы снизить возможность развития кандидоза.

Рисунок 2. Ступенчатый подход к ведению больных астмой, предлагаемый Британским руководством по астме. (Из обзора Британского пульмонологического общества, 1995, с изменениями [1])

Среди пациентов распространено мнение о необычайной эффективности небулайзеров, поскольку они применяются в госпиталях, но очень немногим больным регулярно требуются такие высокие дозы, поэтому дома небулайзеры можно использовать, только все тщательно взвесив и проконсультировавшись с врачом.

В современной медицинской практике пациенты под руководством профессиональных медиков учатся самостоятельно справляться со своей болезнью. При этом они должны разбираться в действии различных лекарственных средств и знать, как следить за своим самочувствием и т. п.

Поскольку БА нельзя излечить, а можно лишь контролировать ее проявления, многие пациенты с недоверием относятся к альтернативным методам лечения. Очевидной проблемой является ограничение контактов с аллергеном. Время от времени встречаются пациенты с чувствительностью к одному явно выраженному аллергену, контакта с которым можно избежать, например кошкой или собакой, хотя некоторые исследования обнаруживают необычайно высокие уровни содержания кошачьей перхоти в таких, казалось бы, неподходящих местах, как автобусное сиденье.

Большинство же пациентов обнаруживают аллергию к домашним пылевым клещам, избежать контакта с которыми очень трудно. Можно снизить количество этих вездесущих созданий в помещении: мощные пылесосы позволяют очищать ковры, покрывала и т. п.; в продаже имеются специальные чехлы на мягкую мебель и матрасы, уменьшающие количество паразитов.

Остается неясным, можно ли уменьшить количество клещей до такой степени, чтобы облегчить состояние астматика. Результаты исследований (правда, имеются сомнения относительно их корректности) разочаровывают. До появления достоверных данных не стоит поощрять пациентов тратить деньги на борьбу с клещом.

Иммунотерапия, направленная на десенсибилизацию пациента, в Великобритании широко не применяется. Этот подход также не подходит пациентам с множественной гиперчувствительностью. Отсутствуют и данные, свидетельствующие об эффективности десенсибилизации.

Попытки проводить нелекарственную терапию БА предпринимались много раз, но научных результатов, позволяющих сделать определенные выводы, явно недостаточно.

Частично это объясняется трудностями образования контрольной группы при исследовании некоторых дополнительных методов лечения. Имеются данные об успешном применении йоги при БА, но их мало, метод не подвергся тщательному изучению. Гораздо шире распространена акупунктура, но, судя по отзывам, она не дает убедительных результатов. Проведенный нами недавно анализ литературы по этой проблеме не обнаружил каких-либо научно доказанных методов.

Нужны ли больным БА физические упражнения? Они, несомненно, полезны для общего состояния здоровья, но вряд ли способны улучшить функцию легких.

Восстановление функции легких, основанное на возрастающей нагрузке, широко изучалось применительно к ХОЗЛ, когда физическая выносливость оказывает прямое воздействие на качество жизни. Отдельного исследования по астматикам не проводилось, но в общем медицинские данные свидетельствуют, что показанные ими результаты были такими же обнадеживающими, как и у других пациентов. При хронической БА оптимальными по-прежнему остаются общепринятые способы реабилитации. Перед началом физических упражнений астматикам часто рекомендуется прием b-агониста.

Литература
1. The British Guidelines on Asthma Managment. 1995 Review and position Statement // Thorax 1997; 52(suppl 1): 1-20.
2. North of England Asthma Guideline Development Project. Summary version of evidence based guideline for the primary care managment of asthma in adults // B. M. J. 1996; 312: 762-766.
3. Woolcock A., Lundback B., Ringdal N., Jacques L. A. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996; 13: 1481-1488.
4. Pauwels R. A, Lofdahl C-G, Postma D. S, Tattersfield A. E, O’Byrne P., Barnes P. J., Ullman A. Effect of inhaled eformoterol and budesonide on exacerbation of asthma // N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1405-1411.
5. Gibson P. G., Coughlan J., Wilson A. J., Hensley M. J., Abramson M., Bauman A., Walters E. H. The effects of limited (education only) patient education programs on the health outcomes of adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Update Software, Oxford 1998.

Источник