что такое аваскулярное при цдк в яичнике
Что нужно знать о новообразованиях в матке и яичниках
В женских репродуктивных органах — матке, яичниках и маточных трубах — могут возникать аднексальные (дополнительные) патологии. Это любые объемные новообразования, причины появления которых могут быть как гинекологическими, так и другими.
Для контроля над объемными доброкачественными образованиями достаточно участия семейного врача. Но для медицинской помощи при злокачественном процессе, например, для лечения рака шейки матки, следует обратиться к узкому специалисту.
Каковы симптомы таких нарушений?
Клинические проявления во многом зависят от природы новообразования. Но среди распространенных симптомов можно выделить:
Какие бывают новообразования в области репродуктивных органов?
Как диагностируют такие нарушения?
Врач устанавливает диагноз на основании:
Не все эти новообразования представляют опасность для жизни женщины. Так, например, воспалительные поражения и кисты почти никогда не приводят к развитию рака и нередко требуют лишь консервативного лечения и внимательного врачебного наблюдения.
С другой стороны, крайне важно знать признаки острых гинекологических патологий, которые требуют немедленной медицинской помощи. К ним относятся перекрут яичника и внематочная беременность. Заподозрить последнюю можно, если тест на беременность имеет положительный результат, при этом женщина жалуется на боль в животе или тазовой области и влагалищное кровотечение. Перекрут яичника проявляется внезапной сильной болью на стороне поражения, которая сопровождается тошнотой и рвотой.
Какое лечение требуется при объемных новообразованиях?
Это зависит от характера выявленной дополнительной массы:
1. При внематочной беременности требуется оперативное ее прерывание. Для этого могут быть выбраны следующие способы:
2. Пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза потребуются курсы внутривенного введения антибиотиков. Наиболее часто назначают:
В некоторых случаях возможно и амбулаторное лечение с помощью перорального приема доксициклина (вибрамицина) и внутримышечного введения цефтриаксона (роцефина). Возможен другой антибиотик, который относится к цефалоспоринам третьего поколения. Иногда в схему терапии включают и пероральный прием метронидазола. Сегодня воспалительно-инфекционные абсцессы в маточных трубах и яичниках уже не требуют хирургического вмешательства. Срочная операция показана только в случае разрыва капсулы абсцесса, что угрожает развитием обширного перитонита.
3. Об оптимальных способах лечения эндометриомы в медицинском сообществе до сих пор нет единого мнения. Сегодня используются такие подходы, как:
4. Лечение доброкачественных миом заключается в приеме гормональных препаратов и симптоматической терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Но при отмене этих назначений чаще всего доброкачественная опухоль продолжает прогрессировать, а риск перехода ее в злокачественную форму возрастает. Поэтому сегодня хирургическое вмешательство представляется наиболее оптимальным методом лечения миом. Впрочем, у него есть один существенный недостаток — иногда вместе с опухолью приходится полностью удалять женские репродуктивные органы. В связи с этим специалисты медицинского центра «Анадолу» начали проводить ультразвуковую абляцию миомы: во многих случаях эта процедура позволяет избавиться от новообразования без операции и с сохранением матки и яичников.
5. Перекрут яичника — это острая гинекологическая патология, при которой единственным способом лечения является немедленная операция. Она призвана предотвратить серьезное повреждение и некроз тканей.
6. Лечение рака яичников, рака шейки матки и других репродуктивных органов женщины может включать хирургические вмешательства, традиционную химиотерапию и таргетную терапию, радиационную терапию. В последнее время в лечении онкогинекологических заболеваний также стал успешно применяться такой новый метод, как «горячая химиотерапия» (НIPEC). Он показывает особенно хорошие результаты при раке яичников. Конкретная схема лечения разрабатывается индивидуально с учетом следующих факторов:
Каковы факторы риска появления объемных новообразований в малом тазу?
Перечень таких факторов зависит от характера новообразования. Так, например, более 80% случаев перекрута яичников возникает у женщин с крупными яичниками (более 5 см). Риск образования миомы возрастает при:
Злокачественные новообразования нередко имеют генетическую предрасположенность, и вероятность их появления возрастает при наличии таких патологий в семье. Кроме того, факторами риска для раковых поражений являются эндометриоз, гормональная терапия в постменопаузе, ожирение, высокий рост, пожилой возраст.
Резюме
Не все объемные новообразования в области малого таза являются злокачественными, и не всегда они нуждаются в немедленном интенсивном лечении. Важную роль здесь играет качественная диагностика, позволяющая выяснить природу такого новообразования и его точную локализацию.
Не стоит также пренебрегать регулярными профилактическими обследованиями у специалистов. Врачи клиники «Анадолу» обладают обширными знаниями в области диагностирования и применяют в своей практике передовые и эффективные методики лечения.
Материал подготовлен по согласованию с врачом «Анадолу» профессором акушером-гинекологом Муратом Деде.
Опухоли и опухолевидные образования яичников
Это заболевание лечат:
Отделение гинекологии
Запись на приём Задать вопрос
Любое объемное образование на придатках, независимо от его формы, размеров, наличия или отсутствия болевого синдрома и возраста пациентки является поводом для тщательного наблюдения и дообследования. Среди прочих, диагноз «киста яичника» считается основным и всегда выносится на первое место. При сохранении кисты яичника более двух менструальных циклов незамедлительно должен быть решен вопрос о хирургическом лечении и удалении этого образования. Желательно, чтобы результаты обследования и наблюдения были подкреплены заключением УЗИ в динамике.
По современной классификации все образования, которые определяются в области придатков матки, относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.
Как правило, под термином «киста яичника» подразумевается образование в яичнике, имеющее капсулу и различное содержимое. Жидкость в кисте может быть совершенно различной: как очень водянистой, так и плотной, вязкой. В яичниках развиваются опухоли самого различного происхождения и строение.
По данным различных авторов частота встречаемости опухолей яичников составляет 8-19% гинекологических заболеваний. Выделяют истинные опухоли яичников (кистомы) и опухолевидные образования яичников (кисты).
К опухолям яичников относятся в основном:
К опухолевидным образованиям относятся в основном:
Киста
Киста – ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты, в основном, возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
Тактика ведения
Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство, что объясняется в первую очередь онконастороженностью. При образовании на яичнике она гораздо выше, нежели при других опухолевых процессах женской половой сферы, например миоме матки.
Задача гинекологов общего профиля – любой ценой предупредить развитие онкопроцесса, и задача эта на сегодняшний день значительно облегчена появлением ультразвука и лапароскопии. Если четко выявляется киста, а не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией – удалением кисты с капсулой (для предотвращения рецидива). Лапароскопия дает возможность удалить кисту без повреждения здоровой ткани яичника, при минимальном вмешательстве удалить параовариальную кисту. При развитии осложнений также показано оперативное вмешательство.
Кистома
Кистомы – это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные.
Выделяют следующие группы пациентов с повышенным риском развития кистом.
Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг – выявление определенного симптома у большой группы больных. Начать углубленное обследование необходимо начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в области придатков матки при бимануальном исследовании.
Обследование при опухоли яичников:
Тактика ведения
1. Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:
экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника, т.е. удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляется потому, что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).
2. Объем оперативного вмешательства при доброкачественном процессе: аднексэктомия (удаление придатков).
При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.
Клиника «Центр ЭКО»
Бесплодным считается брак, в котором отсутствует беременность у женщины при регулярной половой жизни партнеров без использования каких-либо противозачаточных средств. Ошибочно полагается, что бесплодие относится только к женщинам. В 45 процентах случаев это патология со стороны женщин, а в 40 процентах – у мужчин. Еще в 5-10 процентах случаев нарушения обнаруживаются сразу у обоих партнеров.
Клиническое бесплодие бывает:
Наиболее распространены следующие формы бесплодия:
В клинике бесплодия первой жалобой пациентов является отсутствие беременности либо выкидыши с невозможностью выносить и родить малыша. Также выявляются жалобы, связанные с первичной или сопутствующей патологией. Анамнез также подтверждает нарушения менструального цикла, перенесенные операции и аборты, воспалительные заболевания, или заболевания щитовидной железы, надпочечников, либо травму головного мозга. При физикальном обследовании могут выявиться ожирение, клиника синдрома Иценко-Кушинга, который также провоцирует бесплодие, признаки гиперандрогении (повышение андрогенов – мужских половых гормонов), либо нервная анорексия, клинически также приводящая к бесплодию.
Почему стоит выбрать клинику «Центр ЭКО»?
Преимущества клиники «Центр ЭКО»:
Комфорт и удобство клиники «Центр ЭКО»
Подробно узнать о ВРТ-программах клиники «Центр ЭКО» вы можете в разделе «Наши услуги».
Мы поможем вам осуществить вашу мечту о детях!
Принципы диагностики новообразований яичника: минимизация ошибок
Полный текст
Аннотация
Смертность от рака яичника занимает лидирующую позицию среди онкологических заболеваний женского населения, что в первую очередь связано с патогенетическими особенностями рака яичника, гетерогенностью заболевания, отсутствием эффективного скрининга и диагностических методов исследования опухолевого процесса на ранних стадиях. Причины возникновения большинства опухолей яичника неизвестны. Опухолевидные и доброкачественные новообразования яичника не относятся к факторам риска развития рака яичника. Цель представляемого обзора литературы заключается в освещении последних данных мировых экспертных организаций о возможностях диагностики и лечения новообразований яичника.
Ключевые слова
Полный текст
Диагностика и выбор тактики лечения новообразований яичника представляют значительные трудности в гинекологии и онкогинекологии. Особенности эмбриогенеза придатков матки определяют многообразие признаков и форм злокачественных и доброкачественных заболеваний.
Высокая чувствительность современных методов исследования не обеспечивает достаточную специфичность в дифференциальной диагностике заболеваний яичника [1].
В декабре 2018 г. на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) опубликованы Клинические рекомендации по диагностике и лечению доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака [2].
Цель представляемого обзора литературы заключается в освещении последних данных мировых экспертных организаций о возможностях диагностики и лечения доброкачественных новообразований яичника.
Определить истинную частоту опухолей яичника невозможно, так как в основном они протекают без клинических признаков и не выявляются. В репродуктивном возрасте до 90 % новообразований яичника носят доброкачественный характер. Доля опухолей низкой степени злокачественности или пограничных опухолей составляет 10 %. В постменопаузе злокачественные опухоли яичника диагностируют в 20–30 % случаев [3].
Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в России в 2017 г. занимают злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (39,2 %). Онкогинекологические опухоли составляют 18,2 %, на рак яичника (РЯ) приходится 4,3 %. Абсолютное число первичных больных РЯ превысило 14 000 (14 017), а умерло от РЯ 7645 пациенток. Доля пациенток, диагноз которым установлен на III–IV стадиях опухолевого процесса, приближается к 60 % (58,5 %) [4].
РЯ отличается скрытым и агрессивным течением, при этом отсутствуют методы эффективного скрининга и ранней диагностики, что объясняет высокие показатели смертности [5, 6].
Согласно всемирной базе данных GLOBOCAN в 2018 г. абсолютное число впервые заболевших РЯ составляло 295 414, а число умерших — 184 799 [7].
По данным программы SEER (Surveillance, Epidemiology End Results), пятилетние показатели выживаемости больных РЯ не достигают и 50 % (47,4 %) [8].
Этиопатогенетические причины развития РЯ до сих пор изучены недостаточно. К основным факторам риска развития РЯ относят возраст старше 55 лет; отягощенный семейный анамнез (встречаемость РЯ среди ближайших родственников); мутация генов BRCA1, BRCA2; ожирение; рак молочной железы в анамнезе даже без мутации BRCA; синдром Линча; отсутствие родов, отсутствие приема комбинированной оральной контрацепции, первые роды старше 30 лет, менархе до 12 лет, поздняя менопауза; синдром Пейтца – Егерса; синдром невоидной карциномы базальных клеток; синдром Ли – Фраумени (мутация р53); бисексуалы и транссексуалы женщины. Опухолевидные и доброкачественные новообразования яичника не относятся к факторам риска развития РЯ [9].
Роль генетических факторов риска развития РЯ [1] подтверждена открытием генов BRCA1 и BRCA2 на хромосомах 17 и 13 соответственно [10]. Мутации в данных генах указывают на фатальный риск возникновения рака молочной железы — до 80–90 %, серозного РЯ — до 54 % для носителей мутаций BRCA1 и до 23 % в случаях мутации в гене BRCA2 [11, 12]. Наследственные формы РЯ отличаются как более благоприятным течением, так и более высокими показателями выживаемости, чем спорадические формы. Европейская ассоциация онкологов в случае выявления мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с целью первичной профилактики рекомендует модификацию образа жизни, назначение комбинированной оральной контрацепции, с 30-летнего возраста применение селективного скрининга (трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и определение СA-125) 1 раз в 6 мес. Однако информацию об ограниченной ценности этих исследований в качестве эффективного метода скрининга необходимо довести до пациенток [13]. Данной группе женщин после завершения репродуктивной функции может быть предложена овариэктомия [14–17].
Одним из наиболее острых вопросов при выявлении новообразований яичника является определение признаков их доброкачественности или злокачественности.
В настоящее время 10 % женщин в течение жизни подвергаются хирургическому лечению по поводу новообразований яичников, несмотря на то что только 1 из 6 новообразований (13–21 %) обладает теми или иными характеристиками злокачественности.
Обоснованное и эффективное обследование пациенток с новообразованиями яичника позволяет клиницисту установить риск злокачественности и определить, какие из них требуют хирургического лечения [18].
Клинический осмотр, изучение акушерско-гинекологического, наследственного анамнеза является первым этапом диагностического поиска. Основными жалобами могут быть тянущие боли внизу живота, увеличение его объема, слабость, утомляемость, одышка, реже тошнота, рвота, снижение массы тела. У ряда больных клинические признаки и жалобы на ранних стадиях заболевания отсутствуют. В 5–7 % случаев РЯ устанавливают при обследовании в связи с увеличением шейных либо над- и/или подключичных лимфатических узлов. В порядке диспансеризации целесообразно проводить общий и гинекологический осмотр [19].
УЗИ органов малого таза представляет собой основной метод диагностики опухолей яичника. Трансвагинальное УЗИ необходимо использовать во всех возрастных группах пациенток, а при больших размерах опухоли выполнять трансабдоминальное УЗИ (категория рекомендаций А; уровень доказательности 2). Предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование в В-режиме в сочетании с цветным допплеровским картированием [20, 21].
Если врач-эксперт ультразвуковой диагностики выполняет комплексную оценку клинических и ультразвуковых данных, допплеровских характеристик, применяет различные подходы для анализа полученных результатов, то чувствительность метода повышается до 96,7 %.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group на основании рандомизированных исследований разработала ультразвуковые критерии новообразований яичников («В-правило» для доброкачественных и «М-правило» для злокачественных опухолей), чувствительность и специфичность которых достигают 95 и 91 % соответственно.
Первый международный мультидисциплинарный консенсус по новообразованиям яичника 2017 г. сформулировал рекомендации по тактике ведения бессимптомных пациенток, в соответствии с которыми необходимо обеспечить консервативное ведение доброкачественных новообразований и оптимизировать показания для обращения к онкогинекологу и хирургического лечения [20].
В основе современной ультразвуковой диагностики новообразований яичника лежит два основных подхода:
Стратификация риска означает отнесение выявленного новообразования к одной из трех групп:
К «практически наверняка доброкачественным» относятся образования, имеющие «классическую» эхографическую картину доброкачественного образования (простая и однокамерная киста, геморрагическая киста, эндометриома, дермоидная киста и фиброма) (рис. 1–6). Понятие однокамерной кисты относительно новое и подразумевает наличие в полости кисты ≥1 неполной перегородки, локальных утолщений на стенке высотой до 3 мм, внутренних эхо в полости (рис. 2). Одиночная тонкая (≤3 мм) перегородка в полости кисты считается доброкачественной находкой [22].
Рис. 1. Простая киста яичника. Анэхогенное аваскулярное образование с ровными тонкими стенками, без солидного компонента и перегородок
Fig. 1. Simple ovarian cyst: an anechoic avascular lesion with smooth thin walls, without a solid component and septations
Рис. 2. Однокамерная киста яичника. Киста с одиночной неполной перегородкой и внутренним эхо
Fig. 2. Uniloculated ovarian cyst: a cyst with one incomplete septum and internal echoes
Рис. 3. Геморрагическая киста яичника. Киста с сетчатым рисунком и сгустком в виде эхогенного компонента с ангулярными контурами в полости
Fig. 3. Hemorrhagic ovarian cyst: a cyst with a mesh pattern and a blood clot presenting in the form of an echogenic component with angular contours in the cavity
Рис. 4. Эндометриома. Киста с гомогенной эхопозитивной взвесью в полости (эхогенность «матовое стекло»)
Fig. 4. Endometrioma: a cyst with homogeneous echo-positive suspension in the cavity (ground glass echogenicity)
Рис. 5. Дермоидная киста. Аваскулярное гиперэхогенное образование с акустической тенью
Fig. 5. Dermoid cyst: an avascular hyperechoic lesion with acoustic shadowing
Рис. 6. Фиброма яичника. Солидное гипоэхогенное образование с акустической тенью (возможна минимальная васкуляризация при цветном допплеровском картировании)
Fig. 6. Ovarian fibroma: a solid hypoechoic lesion with acoustic shadowing (minimal vascularization is possible with color Doppler mapping)
Впервые в 2018 г. Американская коллегия радиологов (American Collegeog Radiology) опубликовала систему O-RADS, определяющую единую терминологию описания новообразования яичника, его краев, внутренней структуры и васкуляризации, ультразвуковые признаки простой и однокамерной кисты, геморрагической кисты, эндометриомы, дермоидной кисты и фибромы яичника [23].
Предложено выделять пять типов новообразований яичника:
Потенциал злокачественности простых и особенно однокамерных кист часто переоценивают, что ведет к необоснованным хирургическим вмешательствам.
Согласно проведенным в последние годы исследованиям доказано, что простые и однокамерные кисты не ассоциированы с риском развития овариальной карциномы и не требуют хирургического лечения. Динамическое УЗИ-наблюдение позволяет оценить кисты (менее 0,4 %), которые вызвали трудности в первоначальной оценке или подверглись изменениям в период наблюдения [20, 22, 24, 25]. В ряде случаев показания к хирургическому лечению, например, эндометриомы определяет гинеколог, без необходимости консультации онкогинеколога.
Клинические рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (2018) регламентировали возможность динамического наблюдения простых и однокамерных кист диаметром до 5 см у бессимптомных пациенток в постменопаузе с нормальным уровнем СA-125, первым контрольным обследованием через 4–6 мес. и последующим ультразвуковым наблюдением 1 раз в год при отсутствии изменений в динамике [2].
К группе новообразований яичника с высоким риском злокачественности относят васкуляризированные новообразования солидной или преимущественно солидной структуры, содержащие множественные васкуляризированные перегородки (>3 мм) и папиллярные разрастания на стенках в количестве более четырех (рис. 7). Однокамерные или многокамерные кистозные новообразования с солидным компонентом или преимущественно солидные (более чем на 80 %) относятся к образованиям с высоким риском пограничной опухоли или эпителиального РЯ [25, 26]. При обнаружении новообразования, имеющего вышеописанные УЗ-признаки, необходима консультация онкогинеколога и маршрутизация пациентки в стационар онкологического профиля [2].
Рис. 7. Новообразования яичника с высоким риском злокачественности: а — новообразование преимущественно солидной структуры с васкуляризацией при цветном допплеровском картировании; b — солидное гиперваскуляризированное новообразование яичника; c — многокамерное кистозное образование с солидным компонентом
Fig. 7. Ovarian neoplasms with high risk of malignancy: а — neoplasm of predominantly solid structure with vascularization (with color Doppler mapping); b — solid hypervascular neoplasm of the ovary; c — multiloculated cystic lesion with a solid component
В тех случаях когда первичное УЗИ не позволяет отнести образование к группе практически наверняка доброкачественных или практически наверняка злокачественных, его расценивают как неопределенное. В этих ситуациях прежде всего анализируют признаки на основе модели прогнозирования риска и предложенных группой IOTA (2013) пяти простых признаков [27, 28].
УЗ-признаки злокачественности новообразования (М-признаки) и УЗ-признаки доброкачественности (B-признаки) представлены в табл. 1. Чувствительность данной модели оценки в прогнозировании риска развития злокачественного процесса составила 93 %, специфичность — 90 %.
Таблица 1 / Table 1
Классификация признаков доброкачественности и злокачественности новообразования яичника по IOTA
The IOTA classification of signs of benign and malignant ovarian tumors
Признаки злокачественности IOTA
(М-признаки)
Признаки доброкачественности IOTA
(B-признаки)
1. Солидное образование неравномерной структуры
1. Однокамерное образование
2. Солидный компонент, максимальный размер которого составляет
Рис. 8. Морфологический индекс университета Кентукки для новообразований яичника (образованию присваивают 0–5 баллов по объему и 0–5 баллов по внутренней структуре с подсчетом суммы баллов, которая и является морфологическим индексом)
Fig. 8. The University of Kentucky Ovarian Tumor Morphology Index (lesion is assigned 0-5 points by volume and 0-5 points by internal structure with the calculation of the amount of points, which is the morphological index)
В случае выявления при УЗИ признаков неопределенного новообразования необходимо предпринять дальнейшие диагностические шаги: выполнить экспертное УЗИ с целью повышения качества оценки морфологической структуры новообразования, осуществлять динамический УЗ-контроль, провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, сопоставить данные УЗИ с результатами МРТ и показателями опухолевых маркеров, а также обязательно назначить консультацию онкогинеколога.
Динамическое ультразвуковое наблюдение новообразований яичника является важной стратегией, однако однозначные рекомендации по интервалам и продолжительности динамического наблюдения на настоящий момент отсутствуют.
Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018 г. стойкие нерегрессирующие кисты яичника следует пересматривать через 3 мес., а затем на выборочной основе каждые 6 мес. Рекомендуют проводить ежегодные трансвагинальные УЗИ в течение трех лет и мониторинг уровня белка СА-125 в течение 5 лет с момента постановки диагноза [2].
Клинический пример (рис. 9)
Рис. 9. Оценка новообразования у пациентки Н., 60 лет
Fig. 9. Evaluation of neoplasm in patient N., 60 years old
В случае обнаружения неопределенных новообразований яичника необходимо выполнять МРТ как дополнительный метод, который может помочь избежать ненужного хирургического вмешательства [30]. Чувствительность МРТ в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований яичника составляет от 88 до 93 % [31]. К признакам злокачественности, выявляемым по МРТ, относятся: наличие твердого компонента образования с неоднородным участком усиления сигнала, размер более 4 см в максимальном диаметре, разрастания и наличие внутренних структур, толщина стенки/перегородки более 3 мм, дольчатая структура образования, аморфные крошечные кальцинаты, сосуды с гетерогенным усилением, папиллярные разрастания с гетерогенным усилением, некроз [32, 33]. МРТ с контрастированием улучшает доморфологическую диагностику РЯ в большей степени, чем компьютерная томография, эхография с цветным допплеровским картированием или МРТ без контрастирования, и показано для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, выявления признаков асцита, а также пациенткам, у которых УЗИ органов малого таза оказалось неинформативным [2].
Большое значение в диагностике злокачественных новообразований яичника отводят опухолевым маркерам. Высокогликозилированный белок CA-125 одобрен FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов — Food and Drug Administration) и наиболее часто используется в качестве диагностического биомаркера для выявления РЯ. Однако этот показатель не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, не снижает смертность больных РЯ и не может использоваться с целью эффективного скрининга. Более того, уровни CA-125 также повышаются в случаях доброкачественных овариальных образований, при воспалительных процессах, эндометриозе и ряде других заболеваний [34, 35].
В то же время Skates et al. продемонстрировали изменение уровня CA-125 в течение двух лет перед установкой диагноза РЯ. Феномен нарастания уровня СА-125 в сыворотке крови был использован для определения риска развития РЯ (Risk of Ovarian Cancer — ROC), который учитывает возраст женщины и скорость роста или скорость изменения уровня CA-125 с течением времени [36]. При повышении риска развития РЯ выполняли УЗИ органов малого таза. В результате ретроспективного исследования 9233 женщин с определением риска развития РЯ чувствительность CA-125 повысилась с 62 до 86 % [37]. Данный алгоритм подтвержден и в проспективном исследовании, в котором его специфичность и положительная прогностическая значимость (PPV) для первичного эпителиального РЯ составила 99,8 % (95 % ДИ 99,7–99,9) и 19 % (95 % ДИ 4,1–45,6) соответственно [38].
Впервые взаимосвязь человеческого эпидидимального секреторного белка (HE4 — Human epididymis protein 4) и эпителиального РЯ была доказана в 2003 г. в США [39].
В проспективном исследовании R. Moore et al. (2007) оценивали более десяти опухолевых маркеров как по отдельности, так и в комплексе. Для HE4 чувствительность составляла 72,9 %, а специфичность — 95 %. Для CA-125 чувствительность достигала 43,3 % при специфичности 95 %. В комбинации HE4 и CA-125 показали чувствительность 76,4 % при специфичности 95 % [40]. Схожие результаты были получены и в ряде других исследований, что говорит в пользу оценки именно комбинации обоих маркеров [41, 42].
С целью улучшения специфичности был разработан индекс риска злокачественности (Relative Malignancy Index — RMI), который включает возраст женщины, ультразвуковые характеристики опухоли и уровень CA-125 [43]. Существуют противоречивые данные по эффективности прогнозирования риска развития РЯ. Так, например, в исследовании R. Moore еt al. (2010) RMI имеет значительно меньшую чувствительность по сравнению с ROMA (84,6 против 94,3 %) [44]. Однако большинство исследований подтверждают информативность данного метода для дифференциальной диагностики новообразований яичников [45–47].
Известно, что 20 % случаев РЯ не сопровождаются повышением уровня CA-125, поэтому многие исследователи оценивают комбинацию маркеров [40, 48–50]. Так, в исследовании I. Visintin et al. (2008) определяли: CA-125, лептин, пролактин, остеопонтин, инсулиноподобный фактор роста II и фактор ингибирования миграции макрофагов у 362 здоровых пациенток и 156 больных РЯ. Ни один показатель в отдельности не дал достоверных результатов. Однако комбинация шести биомаркеров обладала намного большей чувствительностью и специфичностью (84–98 и 95 %) по сравнению с CA-125 (72 и 95 %) [51].
Данные крупного проспективного исследования P. Yip et al. по изучению 175 биомаркеров РЯ были опубликованы в 2011 г. Наиболее информативными из них являлись HE4 (AUC = 0,933) и CA-125 (AUC = 0,907), за которыми следовали интерлейкин-2α, α1-антитрипсин, C-реактивный белок, гликопротеин YKL-40, клеточный фибронектин, CA-72-4 и белок простасин (AUC > 0,800) [53].
К большому сожалению клиницистов, оказалось, что определение опухолевых маркеров не может быть методом скрининга РЯ и не приводит к снижению смертности больных.
В случаях когда указанные выше методы исследования не позволяют установить диагноз, клинико-лабораторные данные недостаточны или противоречивы, прибегают к диагностической лапароскопии. С помощью лапароскопии удается провести тщательную ревизию органов малого таза и брюшной полости, висцеральной и париетальной брюшины, забрюшинных лимфатических узлов, выполнить биопсию опухоли с последующей морфологической верификацией [54]. Еще в более затруднительных случаях выполняют иммуногистохимические и генетические исследования биоптатов опухоли.
Таким образом, использование стандартных протоколов диагностики, определение иммунных клеток (CA-125, HE4, ROMA), выполнение МРТ и знание факторов риска развития РЯ позволит установить характер новообразования яичника, избежать необоснованных операций, своевременно выявить пациенток с подозрением на неопластический процесс или с признаками РЯ.