что такое акне папуло пустулезная форма

Акне и постакне лица: причины возникновения и особенности лечения

Акне и его распространенное следствие постакне представляют собой довольно острую часто встречающуюся дерматологическую проблему. Под термином «акне» подразумевают угревую сыпь или воспаление сальных желез и волосяных фолликулов, что сопровождается образованием многочисленных прыщей разной величины и типа. Чаще всего это заболевание встречается у подростков, протекает годами и сложно поддается лечению. Хотя также оно может развиваться и уже во взрослом возрасте, в том числе после 30—35 лет.

По последним данным от акне страдает в большей или меньшей мере 85% людей, а в 15—30% случаев заболевание протекает в тяжелой форме и требует сложного длительного комплексного лечения. Акне поражает те участки кожи, на которых больше всего сосредоточено сальных желез. Поэтому очень часто оно поражает лицо, что вызывает серьезные психологические комплексы. Но также угри могут наблюдаться и на других частях тела, в частности спине. При этом одним из распространенных осложнений заболевания является постакне, т. е. устойчивые изменения кожи в виде пятен, а чаще рубцов разной величины, бороться с которыми крайне сложно, но все же возможно.

Особенности строения кожи и развития акне

Кожа человека представляет собой неоднородную ткань. Она имеет 3 слоя:

С точки зрения рассмотрения вопроса развития акне дерматологов и дерматокосметологов больше всего интересует именно дерма, а точнее деятельность сальных желез и остальных придатков кожи, т. е. потовых желез и волос. Сальные железы ответственны за синтез кожного сала, называемого еще себумом. Оно необходимо для удержания влаги в коже, защиты ее от ультрафиолетовых лучей и проникновения патогенных микроорганизмов, а также для выведения на поверхность кожи антиоксидантов и предотвращения ее окислительного повреждения. Функционирование сальных желез регулируется гормонами гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников, работа которых находится в прямой взаимосвязи с деятельности других желез внутренней секреции. Поэтому любые изменения гормонального фона приводят к тому, что функционирование сальных желез нарушается в ту или иную сторону.

Именно сальным железам мы обязаны за столь нежелательный блеск кожи лица в так называемой Т-зоне: на лбу, носу и подбородке.

Часто гормональные скачки провоцируют более активную выработку кожного сала, что называют себореей. Ее выделяют в отдельное заболевание, о наличии которого могут говорить:

Провоцирующие развитие себореи гормональные нарушения приводят и к изменению состава кожного сала. В результате в нем повышается содержание андрогенов (мужских половых гормонов) и снижается количество эстрогенов (женских половых гормонов), а также линоленовой кислоты. Рецепторы сальных желез чувствительны к андрогенам. Поэтому увеличение их количества провоцирует более активную выработку себума или кожного сала.

И у мужчин и у женщин в организме вырабатываются и андрогены, и эстрогены но в разных количествах. При этом андрогены являются предшественниками эстрогенов, т. е. исходными соединениями для синтеза женских половых гормонов.

Линоленовая кислота отвечает за поддержание слабокислой среды на коже, что является эффективной профилактикой проникновения внутрь нее патогенных микроорганизмов. Поэтому при уменьшении содержания этой ненасыщенной органической кислоты в кожном сале происходит его ощелачивание. Это приводит к снижению барьерных свойств кожи и созданию благоприятных предпосылок для развития и размножения на ее поверхности различных микроорганизмов и проникновения из внутрь кожи.

Причины развития акне

Активизация синтеза кожного сала, изменение его состава, в частности снижение концентрации линолевой кислоты, и является основной причиной развития воспалительных процессов в коже, т. е. возникновения акне.

В ходе проводившихся исследований было обнаружено, что чаще всего акне провоцируют:

Наиболее опасными с точки зрения развития акне являются Propionibacterium acnes. Эти микроорганизмы способны синтезировать разнообразные ферменты, включая липазу, которая разрушает стенки волосяных фолликулов.

Основная проблема заключается в том, что все эти микроорганизмы являются компонентом нормальной микрофлоры кожи лица, т. е. они постоянно присутствуют на ней и при нормальном состоянии иммунитета, деятельности эндокринных желез, обмена веществ их количество строго регулируется и не может нанести вреда и спровоцировать развитие заболеваний. Поэтому акне может выступать следствием различных нарушений в организме, т. е. влияния эндогенных причин, в том числе снижения иммунитета и гиперандрогении, т. е. повышенного синтеза андрогенов (тестостерона и дигидротестостерона). Поэтому заболевание часто возникает при:

Нередко склонность к развитию акне передается по наследству.

Но также причины развития акне могут крыться и в действии внешних причин, к числу которых принадлежит и отрицательное влияние солнечных лучей. Это обусловлено тем, что при активном воздействии ультрафиолета резко снижается иммунитет кожи, т. е. ее способность подавлять рост и размножение живущих на ней микроорганизмов. В результате перечисленные выше бактерии и грибки получают возможность неконтролируемо размножаться и образовывать вокруг сальных желез колонии, так как питаются производимым им секретом – кожным салом.

Также часто акне возникает у бодибилдеров обоих полов. Это обусловлено тем, что для достижения поставленных целей они вынуждены питаться высококалорийной пищей и нередко принимают анаболические стероиды. Подобные препараты содержат вещества, являющиеся производными тестостерона. Поэтому их употребление в течение длительного периода времени приводит к изменению гормонального фона и развитию себореи, а затем и акне. Подобные случаи даже выделили в отдельную форму угревой сыпи – бодибилдинг-угри.

Если анаболики принимают женщины, у них, кроме акне, могут наблюдаться снижение тембра голоса, оволосение по мужскому типу, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. Но в обоих случаях бодибилдеры рискуют снижением способности к зачатию.

Патогенез

В своем развитии заболевание последовательно проходит ряд этапов:

Нередко по мере увеличения длительности протекания заболевания увеличивается количество воспалительных элементов. В этом непосредственную роль играет не только закупорка и поражение микроорганизмами других сальных желез, но и разрыв их стенок в результате накапливания себума и его распространение в толще кожи.

Формы и симптомы

Акне визуально может проявляться достаточно по-разному и протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Поэтому многие больные могут даже не догадываться о наличии у себя этого дерматологического заболевания. Симптомами акне могут выступать:

Современная классификация подразумевает разделение всех случае развития акне на юношеские угри, угри взрослых, угри детского возраста, в том числе новорожденных.

В зависимости от того, каким образом проявляется акне, выделяют 3 основных формы:

При этом, начинаясь с появления открытых и закрытых комедонов, акне со временем может трансформироваться в папуло-пустулезную сыпь и т. д. Поэтому эти формы рассматривают в качестве стадий течения болезни. При легкой форме течения болезни наблюдаются единичные комедоны, папулы и/или пустулы. При средней форме в дополнение к этим единичным элементам присоединяются единичные узлы, тогда как при тяжелой форме наблюдаются множественные папулы и пустулы, а также конглобатные узлы.

Комедональная форма

Для этой формы характерно образование черных точек или комедонов, что рассматривают в качестве первого этапа развития акне. Ее признаки могут появиться уже у 8-летних детей и изначально заключаться в повышении жирности кожи и волос. Со временем в устьях сальных желез начинают формироваться мелкие комедоны, склонные трансформироваться в закрытые комедоны. Это те самые безболезненные и не воспаленные черные точки, которые могут представлять собой небольшие бугорки обычного цвета кожи и с белым выпирающим кончиком кожного сала.

Комедоны часто не могут самостоятельно разрешиться, так как утолщенные стенки устьев сальных желез препятствуют произвольному выведению накопленного секрета наружу. Поскольку сальная железа, несмотря на закупорку ее протока, продолжает функционировать и вырабатывать новые порции кожного сала, постепенно ее стенки растягиваются, а давление на них возрастает прямо пропорционально количеству накопленного себума. Это становится причиной образования папул и пустул, т. е. развития папуло-пустулезной формы заболевания.

Папуло-пустулезная форма

Для этой формы уже характерно образование на фоне наличия открытых и закрытых комедонов папул и пустул, а также следов разрешившихся элементов на коже (постакне), причем их количество напрямую зависит от степени тяжести течения болезни. Папулами называют возвышающиеся над поверхностью кожи плотные или мягкие образования. В то же время под пустулами подразумевают возвышающиеся над поверхностью кожи образования с хорошо заметным белым содержимым.

Нередко при папуло-пустулезной форме акне высыпания наблюдаются уже не только на лице, но и в области декольте, а также на спине.

Конглобатные угри

Конглобатная форма акне считается самой тяжелой. Для нее характерно образование крупных элементов, сильно возвышающихся над уровнем кожи и способных достигать крупных размеров, сливаться между собой. Конглобатные угри плотные на ощупь и весьма болезненны при пальпации. Они могут формироваться как на лице, так и на других частях тела. Но чаще обнаруживаются на спине.

Конглобатные угри могут существовать месяцами, не вскрываясь. Но если это все же произошло, на их месте образуются долго незаживающие язвы, после которых остаются глубокие рубцы.

Постакне – распространенное последствие акне

По последним данным акне разрешается с образованием постакне в 40% случаев. Под этим термином подразумевают возникновение изменений кожи в местах длительного сохранения воспалительного процесса и образования наиболее крупных папул, пустул и узлов. Таким образом, постакне может проявляться:

Поэтому постакне может не меньше снижать качество жизни, чем непосредственно поражение лица акне. При этом вероятность развития постакне увеличивается при:

При этом постакне становится не только выраженным косметическим недостатком, но и может приводить к развитию ряда осложнений, в том числе опасным:

Риск развития осложнений постакне возрастает при травматизации кожи лица и в особенности при выдавливании угрей.

Диагностика

При возникновении признаков акне стоит обратиться к дерматологу или дерматокосметологу. Врач не только оценит количество элементов, их характер, расположение и наличие признаков постакне, но и обязательно уточнит особенности питания больного, страдали ли от подобной угревой сыпи на лице близкие родственники и ряд других моментов. В целом диагностировать акне и определить степень его тяжести можно уже на первой консультации, так как заболевание имеет специфическую клиническую картину.

Но чтобы подобрать оптимальную тактику лечения, нужно точно определить причину развития угревой сыпи и оценить общее состояние организма. В этих целях пациентам назначаются:

Выявить причину акне крайне важно, так как оно является хроническим заболеванием. Поэтому при отсутствии контроля может рецидивировать в любой момент при создании благоприятных условий.

При диагностировании постакне также оценивается характер изменений кожи лица, наличие рубцов, их форма, глубина, локализация, способность сглаживаться при растягивании кожи.

Лечение акне

Пациентам следует быть готовыми к тому, что лечение акне лица, как и других частей тела, будет достаточно длительным. Оно всегда носит комплексный характер и подбирается для каждого больного в индивидуальном порядке. В первую очередь всем пациентам рекомендуется ограничить время пребывания на солнце и использовать солнцезащитные кремы с высоким SPF-фактором, которыми нужно будет тщательно обрабатывать лицо за четверть часа до выхода на улицу в солнечные дни, в том числе в холодное время года. Также обязательно назначается диета, заключающаяся в исключении откровенно вредных продуктов, жареной и жирной пищи. В остальном тактика лечения акне во многом определяется в зависимости от его степени.

Так, при легкой форме обычно назначается только наружная терапия. Она заключается в:

Выдавливать самостоятельно комедоны и воспалительные элементы категорически запрещено, так как это не только повышает риск развития постакне, но и может осложниться присоединением вторичной инфекции и даже развитием сепсиса.

При акне лица средней тяжести в дополнение к вышеописанным средствам назначается системная терапия, заключающаяся в приеме антибиотиков, гормональных препаратов, в том числе пероральных контрацептивов (женщинами). Выбор препаратов напрямую зависит от результатов диагностики и обнаруженных заболеваний, которые стали причиной развития акне.

Иногда лечение дополняют поверхностной криотерапией, лазеротерапией, дарсонвализацией.

При тяжелой форме заболевания назначаются препараты на основе изотретиноина. Но поскольку он может провоцировать ряд нежелательных последствий, лечение им осуществляется под постоянным контролем дерматолога. Также обязательно на фоне применения этого препарата женщинам детородного возраста назначаются надежные средства контрацепции.

Нередко пациентам дополнительно требуется помощь психолога, так как акне и постакне провоцируют возникновение серьезных комплексов и накладывают серьезный отпечаток на психическое состояние больного, подрывая его уверенность в себе, приводят к депрессивным состояниям и другим нежелательным последствиям.

Лечение постакне

Лечение последствий акне или постакне представляет собой более сложную задачу, чем непосредственно устранение воспалительного процесса. Тем не менее она не менее важна, так как разнохарактерные рубцы, пигментные пятна и другие следы воспалительных элементов представляют собой серьезную косметическую проблему и резко снижают качество жизни больных.

Сегодня существует несколько методов коррекции постакне. Выбор конкретных осуществляется на основании степени тяжести ситуации. К их числу принадлежат:

Но чтобы лечение было эффективным, особенно при средних и тяжелых степенях постакне, оно обязательно должно быть комплексным и сочетать разные методы воздействия на кожу лица. При этом важно не спешить, а планомерно работать над устранением постакне, так как после каждой процедуры кожа нуждается в восстановлении.

При глубоких рубцах перед началом коррекции может потребоваться проведение субцизии, т. е. разрушение спаек, которыми он соединен с окружающими тканями.

Химические пилинги

Для устранения постакне в виде застойных пятен и неглубоких квадратных рубцов используются химические пилинги разной глубины воздействия с использованием различных кислот. В остальных случаях они могут выступать только в качестве компонента комплексной терапии. Это:

Глубокие химические пилинги сегодня проводятся крайне редко при постакне, поскольку они часто провоцируют возникновение большого количества осложнений.

Каждый химический пилинг имеет свои показания и противопоказания, не говоря уже об особенностях проведения. Поэтому выбор конкретного осуществляется строго в индивидуальном порядке.

Аппаратные процедуры

Аппаратные методы считаются одними из наиболее эффективных в лечение постакне лица. К их числу принадлежат:

Инъекционная терапия

К числу современных инъекционных процедур, применяемых для улучшения внешнего вида лица при постакне, принадлежат:

Хирургическое лечение

Сегодня удаление рубцов может осуществляться посредством традиционной хирургии или путем лазерной деструкции. Хирургические методы применяются крайне редко и только в наиболее сложных случаях, в частности при крупных гипертрофических и келоидных рубцах. Но в последнем случае существует риск повторного образования рубца, так как келоиды склонны разрастаться при механическом травмировании. Для снижения этого риска в область рубца вводят суспензионные пролонгированные кортикостероиды. В остальных случаях показаны инъекции ферментных препаратов, в частности лонгидазы и коллагеназы.

Таким образом, лечение акне, хотя и может оказаться достаточно сложным и продолжительным, все же существенно проще, чем борьба с постакне. Поэтому важно при появлении угревой сыпи на лице любого характера как можно раньше обращаться к дерматологу. Это позволит заметить начало развития болезни на самых ранних стадиях и устранить ее еще до того момента, как на лице образуются некрасивые рубцы, пигментные пятна и т. д. Но даже если время упущено, не стоит отчаиваться. Современный уровень развития медицины позволяет эффективно бороться с акне любой степени тяжести, а также постакне, улучшая внешний вид лица и возвращая больного к активной социальной жизни.

Источник

Что такое акне папуло пустулезная форма

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АКНЕ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L70, L73.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

L70.0 Угри обыкновенные [acne vulgaris]
L70.1 Угри шаровидные
L70.2 Угри осповидные
Угри некротические милиарные
L70.3 Угри тропические
L70.4 Детские угри
L70.5 Acne excoriee des jeunes filles
L70.8 Другие угри
L73.0 Угри келоидные

Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:
1. Увеличение продукции кожного сала.
2. Избыточный фолликулярный гиперкератоз.
3. Размножение Propionibacterium acnes (P.acnes).
4. Воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.
Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.
В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

С учетом клинической картины заболевания выделяют:
— комедональные акне;
— папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
— тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
— узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

Акне локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляются папулами, пустулами и узлами, а также открытыми и закрытыми комедонами.

Комедон – клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле. Выделяют закрытые и открытые комедоны. Закрытый комедон отличается от открытого тем, что кератиновые массы не так компактны, а отверстие волосяного фолликула узкое.

Папулезные акне представляют собой воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре. Пустулезные акне могут возникать первично или трансформироваться из папулезных угрей.

Узловатые акне характеризуются развитием узлов на коже себорейных областей. У больных конглобатными акне помимо комедонов и папуло-пустулезных угрей возникают многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Консистенция узлов вначале плотная, но постепенно они размягчаются. Кожа над ними приобретает синюшно-розовый цвет, истончается, и в ней появляются отверстия, из которых выделяется гной. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочис­ленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями, процесс может приобретать распространенный характер.

После разрешения акне нередко остаются атрофические, реже – гипертрофические и келоидные рубцы.

Клиническая картина акне у взрослых лиц и подростков имеет свои особенности по соотношению очагов поражения в нижней и верхней части лица: у взрослых, как правило, поражена U-зона (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), а у подростков – Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка). Также у взрослых лиц могут отсутствовать папулы и пустулы. Комедоны всегда присутствуют при акне у подростков, но могут отсутствовать у взрослых лиц. Воспаление у взрослых лиц обычно более выражено.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:
1. Стойкие (персистирующие) акне – наблюдаются примерно у 80% женщин и характеризуются началом заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст.
2. Акне с поздним началом – впервые появляются у женщин после 25 лет. Оба подтипа имеют сходные клинические признаки.
3. Рецидивирующие акне – развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне у детей имеет также свои клинические особенности. У детей выделяют:
1. Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.). Характерны закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5–2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.
2. Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики. Высыпания расположены на коже лица и представлены комедонами, папулопустулами, реже – узлами. Ассоциированы с более тяжелым течением акне в подростковом возрасте. Гиперандрогенные состояния не характерны.
3. Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).
4. Преадолесцентные (предподростковые) акне. Возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица (Т-зона), представлены чаще воспалительными акне и комедонами, с преобладанием последних. Первыми проявлениями могут быть открытые комедоны в области ушной раковины. Рубцы могут появляться не только как следствие воспалительных элементов, но и быть результатом комедональных акне.

Диагностика

Диагноз акне основывается на данных клинической картины.
При проведении обследования следует учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.
При акне среднего детского возраста показано обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

Лабораторные исследования
— определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона;
— проведение теста на толерантность к глюкозе.

По показаниям назначаются консультации других специалистов: эндокринологов или гинекологов-эндокринологов.

Дифференциальный диагноз

Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне дифференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса – папулезным себорейным и папулопустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно – В₁, В₂, В₆, В₁₂, D₂).

Лечение

Цели лечения
— уменьшение воспаления;
— уменьшение количества Р.acnes;
— снижение образования кожного сала;
— уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Общие замечания по терапии
Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление.

С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:
— длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;
— следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;
— необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;
— не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;
— необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

Показания к госпитализации
Отсутствуют.

Схемы лечения

Системная терапия
1. Антибактериальные препараты (С) [1–5].
— тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель
или
— доксициклин 100–200 мг в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель.
Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.
Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении является резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.

2. Гормональные препараты.
В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.
2.1. Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [6–10].
— ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)
или
— спиронолактон 50–150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению
или
— дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацепции женщинам с акне)
или
— дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомендован при лечении акне средней степени тяжести)
или
— флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень ограничивает его применение).
2.2. Ингибиторы продукции овариальных андрогенов.
Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тяжести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эффективны при комедональных и воспалительных акне.
2.3. Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10–12].
Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5–5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин.

3. Системные ретиноиды (А) [13–15]
— изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза – в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель.
Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:
— тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);
— акне, не поддающиеся другим видам терапии;
— акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
— склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).

Данные по безопасности изотретиноина:
— стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;
— побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
— побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
— могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели;
— контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].

Наружная терапия
1. Топические ретиноиды (А) [16–24]
— адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение – после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен.
В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

2. Азелаиновая кислотa (В) [25–30]
— азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев.

3. Бензоила пероксид (А) [31–46]
— бензоила пероксид, гель 2,5–5–10% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения.
Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами.

4. Антибактериальные препараты (С) [47–50]
— клиндамицина фосфат, гель 1%
или
— клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения составляет не более 6–8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

5. Комбинированные препараты
— адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель (А) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения [51–62]. Продолжительность лечения должно устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев.
В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P.acnes.
или
— адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Курс лечения – от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63–66].

Рекомендации по лечению комедональных акне
Высокая степень рекомендаций
Нет
Средняя степень рекомендаций
— топические ретиноиды (адапален)
Низкая степень рекомендаций
— бензоила пероксид;
— азелаиновая кислота.
Не рекомендуются
— антибактериальные препараты для наружного применения;
— гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин;
— облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоящее время не могут быть рекомендованы.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)
Высокая степень рекомендаций
— комбинация адапалена и бензоила пероксида;
— комбинация клиндамицина и бензоила пероксида.
Средняя степень рекомендаций
— азелаиновая кислота;
— бензоила пероксид;
— топические ретиноиды;
— при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов и адапалена.
Низкая степень рекомендаций
— монотерапия голубым светом;
— комбинация эритромицина и третиноина;
— комбинация изотретиноина и эритромицина;
— цинк перорально;
— при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом.
Не рекомендуются
— монотерапия антибактериальными препаратами для наружного применения;
— облучение ультрафиолетовыми лучами;
— комбинация эритромицина и цинка;
— системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными препаратами и/или изотретиноином.

Открытые рекомендации
Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фотодинамической терапии.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести / узловатых акне средней степени тяжести
Высокая степень рекомендаций
— монотерапия изотретиноином.
Средняя степень рекомендаций
— системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой.
Низкая степень рекомендаций
— антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактериальными препаратами;
— системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом.
Не рекомендуются
— наружная монотерапия;
— монотерапия системными антибактериальными препаратами;
— монотерапия антиандрогенными препаратами;
— видимый свет;
— облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
— лазеротерапия;
— фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне
Высокий уровень рекомендаций
— монотерапия изотретиноином.
Средний уровень рекомендаций
— системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой.
Низкий уровень рекомендаций
— антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты;
— системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид.
Не рекомендуются
— наружная монотерапия;
— монотерапия системными антибактериальными препаратами;
— монотерапия антиандрогенными препаратами;
— облучение ультрафиолетовыми лучами;
— монотерапия видимым светом.
Открытые рекомендации
— лазеротерапия;
— фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести).
Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне.
Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне.
При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в таблице 1. Следует подчеркнуть, что эффективность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями (C-D) [12].

Таблица 1. Алгоритм лечения акне у взрослых женщин.

2-я линия – азелаиновая кислота или БПОМонотерапия:
Азелаиновая кислота/
БПО/
Топические ретиноидыКомбинирован-ные препараты
Топические реиноиды + азелаиновая кислота
Антиандрогены / КОК1-я линия: Системный изотретиноин

2-я линия: Гормональная терапия или системные антибактериальные препараты + БПОСистемная терапия:
Системный изотретиноин
Спиронолактон (50-150 мг/сут) самостоятельно или в комбинации с КОК или системными антибактериальными препаратами
КОК самостоятельно или в комбинации с системными антиандрогенами или изотретинои-ном
Системные антибактериа-льные препараты
Наружная терапия:
Kомбинированные препараты адапален+БПО

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [67].
После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота.
С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

Особые ситуации
Пациентки, планирующие беременность.
1. Наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).
2. Комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).
3. При тяжелых воспалительных формах акне рекомендована комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.
4. При тяжелых формах акне во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после тщательной оценки соотношения пользы и риска).

Беременность и лактация.
Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось.
При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

Акне в детском возрасте.
При акне у новорожденных показан бережный уход за кожей, рекомендовано исключить контакт кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.
Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии показаны [68–73]:
при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;
— при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
— при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.
При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение показаны следующие препараты:
— при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
— при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
— при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Требования к результатам лечения
Оптимальным результатом проведенного лечения может считаться клиническое излечение (регресс ≥90% проявлений от исходного уровня) или клиническая ремиссия (регресс клинических проявлений на 75–90%).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При отсутствии эффекта от лечения наружными ретиноидами, бензоила пероксида или азелаиновой кислотой при легком течении папулопустулезных акне показана терапия комбинированными препаратами (адапален+бензоила пероксид) или системная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с адапаленом.
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в сочетании с адапаленом, комбинацией адапалена с бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой при среднетяжелых папулопустулезных/умеренных узловатых акне показан системный изотретиноин.

ПРОФИЛАКТИКА
Методов профилактики не существует.

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Акне»:
1. Самцов Алексей Викторович – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
2. Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник