что означает толерантность к нагрузке высокая это хорошо или плохо

Что означает толерантность к нагрузке высокая это хорошо или плохо

В настоящее время накопилось достаточно данных, свидетельствующих о снижении риска деменции в пожилом возрасте у тех людей, которые в течение жизни придерживались здорового образа жизни. Механизмы позитивного влияния образа жизни на функцию головного мозга до конца не ясны, но, по-видимому, в большой степени связаны с состоянием сердечно-сосудистой системы.

В марте 2018г. в журнале Neurology были опубликованы результаты обсервационного исследования, в рамках которого 191 женщины наблюдались в течение 44 лет. В исследование включались женщины в возрасте 38-60 лет. На момент включения им была выполнена велоэргометрия для определения уровня максимально переносимой физической нагрузки. У 20 женщин субмаксимальный тест с физической нагрузкой был прерван преждевременно в связи с различными обстоятельствами (боли в грудной клетке, динамика ЭКГ, повышение АД и т.п.), такие женщины были отнесены к категории имеющих низкий уровень толерантности к физической нагрузке. Спустя 44 года у участниц программы оценивалась частота развития деменции. Оказалось, что в сравнении с женщинами со средним уровнем толерантности к физической нагрузке, у женщин с наиболее высоким уровнем толерантности к физической нагрузке риск развития деменции был значительно ниже (ОШ 0,12, 95% ДИ 0,03-0,54), а у женщин с самым низким уровнем переносимости физической нагрузки вероятность развития деменции была значительно выше (ОШ 1,41, 95% ДИ 0,72-2,79). Даже если у женщин с максимальным уровнем толерантности к физической нагрузке деменция развивается, это происходит на 9,5 лет позже. Наибольшую частоту развития деменции (45%) имели женщины, у которых субмаксимльный тест с физической нагрузкой был прерван досрочно (т.е. они уже в среднем возрасте, скорее всего, имели какую-либо сердечно-сосудистую патологию).

Следует отметить, что толерантность к физической нагрузке не является только мерой физической активности. Она является количественной мерой, позволяющей оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на 70-85% определяется сердечным выбросом, который, в свою очередь, зависит от пола, возраста, размеров тела, генетических особенностей и, конечно, степени физической активности.

Поэтому полученные результаты пока не позволяют напрямую установить связь между физической активностью и профилактикой деменции, однако достаточно точно указывают на то, что состояние сердечно-сосудистой системы в большой степени определяет будущее «здоровье мозга».

Helena Hörder, Lena Johansson, XinXin Guo, e al. Midlife cardiovascular fitness and dementia. Neurology Mar 2018, 10.1212/WNL.0000000000005290; DOI:10.1212/WNL.0000000000005290

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.

Источник

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Нарушения и их причины по категориям:

Нарушения и их причины по алфавиту:

В настоящее время установлено, что нарушение толерантности к глюкозе является ранним фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, а также грозного по своему течению метаболического синдрома. Главным осложнением метаболического синдрома является развитие сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонии и инфаркта миокарда), ведущих к преждевременной смерти. Известно, что вероятность развития патологии коронарных сосудов при сахарном диабете в 2-4 раза выше, чем в общей популяции, и 50-75% больных сахарным диабетом умирают от инфаркта миокарда.

Поскольку нарушенная толерантность к глюкозе является ранним фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, тест на толерантность к глюкозе должен стать такой же обязательной процедурой для каждого человека, как измерение артериального давления крови.

Проведение глюкозо-толерантного теста позволяет выявить больных, которые в перспективе могут страдать серьезными заболеваниями, заранее дать рекомендации в целях их предупреждения и тем самым сохранить им здоровье и продлить годы жизни.

Обычно сахарный диабет 2 типа проходит три основные стадии развития: предиабет (достоверные группы риска), нарушение толерантности к глюкозе (латентный сахарный диабет) и явный сахарный диабет. Как правило, вначале у больных не возникает «классических» признаков заболевания (жажда, похудение, избыточное выделение мочи).

Бессимптомное течение сахарного диабета 2 типа объясняет тот факт, что специфические для диабета осложнения, такие как ретинопатия и нефропатия, выявляются у 10-15% больных уже при первичной диагностике заболевания. В практике выявление угрозы развития сахарного диабета возможно на стадии нарушения толерантности к глюкозе.

При каких заболеваниях возникает нарушение толерантности к глюкозе:

Нарушение толерантности к глюкозе объясняется комбинированным нарушением секреции инсулина и снижением чувствительности тканей (повышенной резистентностью) к инсулину. Уровень глюкозы натощак при нарушении толерантности к глюкозе может быть нормальным или слабо повышенным. У части людей с нарушением толерантности к глюкозе она может впоследствии восстановиться до нормы (примерно в 30% наблюдений), но это состояние может сохраняться, а у людей с нарушением толерантности к глюкозе существует высокий риск усиления нарушений углеводного обмена, переход этих нарушений в диабет типа 2.

Нарушение толерантности к глюкозе, кроме того, часто обусловлено комплексом взаимосвязанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (повышенное артериальное давление, высокий холестерин и высокий уровень липопротеинов низкой плотности, низкий холестерин липопротеидов высокой плотности), которые определяют как «метаболический синдром» или «синдром резистентности к инсулину», или «синдром X». При выявлении нарушения толерантности к глюкозе определённые меры могут помочь предотвратить нарастание нарушений углеводного обмена: повышенная физическая активность, снижение веса (массы тела), здоровая сбалансированная диета.

Тест нецелесообразно проводить при повторно подтверждённом уровне глюкозы натощак выше диагностического порога сахарного диабета (7,0 ммоль/л). Его проведение противопоказано у лиц, у которых концентрация глюкозы натощак более 11,1 ммоль/л, а также у перенёсших в недавнем прошлом хирургическую операцию, инфаркт миокарда, роды. По усмотрению врача, при необходимости, тест может быть проведен с параллельным определением уровня С-пептида натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой для определения секреторного резерва инсулина.

Всем людям, которые входят в перечисленные группы риска, необходимо определять толерантность к глюкозе, даже если показатели содержания глюкозы в крови натощак находятся в пределах нормы. Во избежание ошибки исследование должно быть двукратным. В сомнительных случаях требуется проведение теста на толерантность к глюкозе с внутривенным введением глюкозы.

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что проблема контроля гликемии является актуальной в практике эндокринолога, кардиолога, невропатолога, врача общей практики.

При проведении глюкозо-толерантного теста необходимо соблюдать следующие условия:
— обследуемые в течение не менее трех дней до пробы должны соблюдать обычный режим питания (с содержанием углеводов > 125-150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок;
— исследование проводят утром натощак после ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь);
— во время проведения пробы пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться и не заниматься физической работой;
— тест не рекомендуется проводить после и во время стрессовых воздействий, истощающих заболеваний, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы;
— перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидинового ряда, психотропных средств и антидепрессантов);
— ложноположительные результаты наблюдаются при гипокалиемии, дисфункции печени, эндокринопатиях.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение толерантности к глюкозе:

Вы заметили нарушение толерантности к глюкозе? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нарушилась толерантность к глюкозе? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Источник

Заключение по результатам нагрузочного тестирования: как сформулировать наглядно и просто.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый врач, который ежедневно проводит нагрузочные тесты, хорошо знает: чем больше информации получено, тем сложнее ее отразить в заключении. К сожалению, в связи с этим в настоящее время не существует единообразия в оформлении результатов нагрузочного тестирования.

Документация, которая выдается пациенту после теста, должна включать в себя следующие части:

1. Документальная часть;

3. Собственно заключение;

Информация документальной части обычно выводится на титульный лист распечатки автоматически. Крайне редко лечащий врач дублирует в описании данные пациента (ФИО, возраст, пол, рост и вес), а также дату и точное время исследования.

В описании теста в обязательном порядке должны приводиться:

Нередко программное обеспечение позволяет автоматически распечатать многие из обязательных составляющих описания (рисунок 1). Как правило, в распечатку автоматически выводятся не только данные пациента, дата и время исследования, но и тип протокола, а также длительность каждого этапа тестирования и максимальная достигнутая ЧСС. В подобной ситуации врачу не стоит полностью дублировать все эти сведения и перегружать описание.

Рис.1. Информация, которую не стоит выносить в описание теста (данные пациента, дата и время исследования, время каждого из этапов) и информация, которая может быть сознательно продублирована (тип протокола, максимальная ЧСС, максимальное АД).

Тем не менее, врач может использовать некоторые показатели повторно, акцентируя на них внимание сознательно. К таким показателям относятся тип протокола, максимально допустимая ЧСС, максимальное АД, макс. Mets, иногда – продолжительность нагрузочного или, наоборот, восстановительного периодов. При использовании авторского или стандартного щадящего протоколов врачу стоит обязательно указать причину своего выбора. Кроме того, при изменении стандартных параметров протокола «на ходу» также необходимо сделать пометки в описании:

Протокол Week (авторский протокол для пациентов с очень низкой толерантностью к физической нагрузке).

Протокол Mod Bruce (щадящий протокол у пациента с относительным противопоказанием).

Протокол Bruce с ручным увеличением скорости и угла наклона (очень высокая толерантность пациента к нагрузке).

Протокол Bruce c ручным снижением скорости и угла наклона (из-за жалоб пациентки на высокую интенсивность нагрузки).

Информация о кардиотропной терапии зачастую объясняет невозможность достижения пациентом субмаксимальной ЧСС, поэтому она обязательно должна быть приведена в описании:

Исследование проводилось на фоне приема конкора 10 мг/сут, моно мака 40 мг/сут. Исследование проводилось после 3-дневной постепенной отмены 5 мг небилета. Исследование проводилось через 6 часов после приема 50 мг метопролола.

При отсутствии особенностей исходной ЭКГ не стоит на этом останавливаться в описании. При наличии таких особенностей стоит их кратко описать:

Особенности исходной ЭКГ: фоновая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 0.7

мм, инверсия зубца Т в отведениях V4-6.

Стоит также повторно привести длительность нагрузочного периода, максимально достигнутую ЧСС и макс. Mets, если необходимо продемонстрировать очень низкую или, наоборот, очень высокую толерантность пациента к физической нагрузке:

Время работы – 14:30, максимально достигнутая ЧСС-116 в минуту (70%), макс. выполненная работа – 11.6 Mets. Причина прекращения нагрузки – невозможность достижения субмаксимальной ЧСС из-за очень высокой толерантности к физической нагрузке.

Причина прекращения нагрузки также является важной информацией, которая должна приводиться в описании. Обратите внимание, насколько разными они могут быть:

Причина остановки: отказ пациента от продолжения исследования.

Причина остановки: появление отрицательной динамики ЭКГ.

Причина остановки: жалобы пациентки на выраженную общую усталость, боли в икроножных мышцах.

Причина остановки: выраженный (230/120 мм рт.ст.) подъем АД на 1-й ступени теста. Причина остановки: индукция парной желудочковой экстрасистолии, неустойчивой желудочковой тахикардии.

Диагностически значимая динамика и субъективные ощущения пациента являются центральной частью описания. Наиболее типичными являются следующие варианты:

При ЧСС выше 100 в минуту зарегистрирована устойчивая нарастающая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 2 мм. Пациент предъявлял жалобы на давящие боли в области сердца.

При ЧСС выше 110 в минуту зарегистрирована неустойчивая горизонтальная и медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF,V5-6 до 1.1 мм. Пациент предъявлял жалобы на дискомфорт в области сердца.

При ЧСС выше 105 в минуту зарегистрировано углубление фоновой депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях II, III, aVF, V5-6 с абсолютным приростом до 0.8 мм. Никаких жалоб пациентка не предъявляла.

Диагностически значимой динамики ЭКГ не зарегистрировано. Никаких жалоб пациент не предъявлял.

Разумеется, крайне желательно помимо динамики стандартной ЭКГ в 12 отведениях представить в распечатке усредненные циклы (рисунок 2).

Рис.2. Усредненные циклы: А – стандартные отведения; Б – грудные отведения.

Описание возникшего осложнения нередко вызывает трудности у врачей, впервые с ним столкнувшихся. К сожалению, осложнения во время (и в течение 24 часов после) нагрузочного тестирования возникают независимо от опыта врача. В такой ситуации врачу не стоит думать о выделении главного и второстепенного: необходимо детально изложить всю последовательность событий как можно быстрее, иллюстрируя каждый этап своих действий соответствующим фрагментом ЭКГ. Ниже представлено описание реального осложнения.

На 2-й минуте теста пациент предъявил жалобы на дискомфорт в области сердца при отсутствии значимой динамики ЭКГ. Нагрузка прекращена в связи с появлением и нарастанием бледности кожных покровов, выраженным гипергидрозом кожи лица. Усажен на стул, на 2-й минуте восстановительного периода зарегистрирована быстро прогрессирующая устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 1.5 мм, прогрессирующая артериальная гипотензия. Пациент сполз со стула и потерял сознание. На экране монитора: брадикардия 40 в минуту с устойчивой горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 2 мм. Дыхание и пульс на периферических артериях не регистрировались в течение 10-15 секунд, затем – редкие самостоятельные дыхательные движения до 10 в минуту, АД-40/20 мм рт.ст., пульс на сонных артериях слабый. Дефибриллятор не применен ввиду наличия признаков регулярной сердечной деятельности на экране монитора.

На время, необходимое для подачи каталки, пациенту придано горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Спустя 3 минуты с момента потери сознания пациент доставлен в отделение интенсивной терапии и реанимации. Во время перекладывания с каталки на койку реанимационного зала пришел в сознание. АД – 70/50 мм рт.ст., ЧСС 66 в минуту, частота дыхательных движений – 18 в минуту.

Однако гораздо чаще врач сталкивается не с осложнениями теста, а с симпатико- астеническим типом реакции АД на нагрузку. Этот тип реакции также заслуживает отдельного описания:

При ЧСС выше 130 в минуту регистрировалась медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях до 1.2 мм с быстрым восстановлением и периодическим возобновлением депрессии в восстановительном периоде. Пациент предъявлял жалобы на выраженную общую усталость. На 2-й минуте восстановительного периода пациент пожаловался на сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение. АД на момент жалоб – 80/50 мм рт. ст., значимой динамики ЭКГ не зарегистрировано. Уложен на кушетку с приподнятыми ногами, восстановление АД к исходному уровню (120/70 мм рт. ст.) через 5 минут.

Одной из наиболее удобных возможностей программного обеспечения при большом потоке пациентов являются акронимы (рисунок 3). В настоящее время большое количество фирм-производителей предоставляет пользователям возможность формулировать и сохранять типовые «клише» для ускорения работы и экономии времени. Врач заранее создает наиболее часто используемые формулировки и быстро «набирает» из них описание и заключение, вставляя между ними детали.

Рис. 3. Составление заключение с использованием акронимов.

После составления описания по приведенному выше плану врач составляет заключение, в котором оценивается

1. толерантность к физической нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная или не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (гипертоническая, гипотоническая, нормотоническая, симпатикоастеническая)

4. индукция нарушений ритма и проводимости (нарушения ритма и проводимости индуцированы или не индуцированы).

Взаимосвязь этих двух этапов выражается в том, чтобы заключение логично вытекало из описания. Именно в заключении должно быть понятно, почему врач повторно использовал в описании некоторую (но не всю!) информацию титульного листа. Кроме того, должно стать понятным собственное отношение врача к результатам данного нагрузочного теста.

Наиболее типичные варианты заключений выглядят следующим образом:

Толерантность к нагрузке высокая. Проба отрицательная. Реакция АД на нагрузку нормотоническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке высокая. Проба отрицательная. Высокий стартовый прирост АД при общем нормотоническом типе реакции. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке средняя. Проба сомнительная (ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?). Реакция АД на нагрузку гипертоническая. Индукция частой одиночной желудочковой экстрасистолии.

Толерантность к нагрузке высокая. Проба сомнительная (вероятнее всего, «женский» ложноположительный тест). Реакция АД на нагрузку гипертоническая с высоким стартовым приростом АД. Индукция частой одиночной и парной суправентрикулярной экстрасистолии.

Толерантность к нагрузке низкая. Проба сомнительная (весьма вероятна немая ишемия миокарда). Реакция АД на нагрузку симпатико-астеническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке низкая. Проба не информативна (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС из-за неадекватного прироста АД). Реакция АД на нагрузку выраженная гипертоническая. Индукция частой одиночной суправентрикулярной экстрасистолии.

Толерантность к нагрузке средняя. Проба не информативна (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС на фоне приема метопролола). Реакция АД на нагрузку нормотоническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке оценить невозможно (резкая отмена β-адреноблокаторов). Проба не информативна (субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за неадекватно высокого прироста АД). Выраженный гипертонический тип реакции на нагрузку с высоким стартовым приростом АД. Индукция суправентрикулярной бигеминии. Признаки синдрома отмены бета- адреноблокаторов.

Толерантность к нагрузке средняя. Проба сомнительная. Симпатико-астенический тип реакции АД на нагрузку с развитием пресинкопального состояния. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Представленные выше описания и заключения соответствуют реально проведенным тестам. Однако на практике нередко встречаются варианты нагрузочного тестирования, результаты которых трудно сформулировать кратко. Тем не менее, идеальным является заключение, при прочтении которого у любого врача вместо дополнительных вопросов возникает ощущение личного присутствия во время теста.

Источник