что лучше сдавать на лямблии кровь или кал
Что лучше сдавать на лямблии кровь или кал
Лямблиоз – заболевание, вызываемое простейшими паразитами. Клинические проявления лямблиоза регистрируются почти у 500 миллионов людей в год во всем мире.
Заболевание передается через зараженные цистами продукты питания (особенно через фрукты, овощи, ягоды, не подвергающиеся термической обработке) и загрязненную воду. Также болезнь может попасть в организм из-за пренебрежения элементарными правилами гигиены, например, через грязные руки и предметы обихода.
Цисты выделяются из организма больного лямблиозом с испражнениями. Паразиты хорошо сохраняются в окружающей среде: в почве способны выживать до 3 недель, а в воде — до 5 недель.
Наиболее подвержены заражению дети, у которых устойчивые гигиенические привычки формируются, как правило, к 5-7 годам.
В желудочно-кишечном тракте человека лямблии размножаются в тонком кишечнике, вызывая раздражение слизистых оболочек.
До недавнего времени для дифференциальной диагностики ляблиоза от других заболеваний со схожими симптомами исследовали кал на цисты лямблий методом микроскопии. Сложность данного способа в том, что биоматериал должен быть обязательно собран утром и незамедлительно доставлен в лабораторию.
Современным способом обнаружения антигенов лямблий в кале является иммунохроматографический анализ. Чувствительность метода не зависит от времени сбора и доставки материала в лабораторию и составляет более 99%. Специфичность иммунохроматического экспресс-теста более 99%.
Результат определения антигена лямблий (Liamblia Giardia) в клинико-диагностической лаборатории ММЦ «СОГАЗ» выдаётся в день сдачи материала.
Ступникова С.Я., врач клинической лабораторной диагностики.
Анализ на лямблии
Лямблиоз (гиардиаз) – болезнь, вызываемая простейшими – лямблиями, паразитирующими в тонкой кишке, иногда в желчном пузыре. У человека паразитирует один вид лямблий – L. intestinalis. В большинстве случаев зараженные лямблиозом люди являются «здоровыми» носителями, но при этом и источником инфекции. Клинические проявления лямблиоза регистрируются почти у 500 млн больных в год во всём мире. Основным источником лямблиоза является больной человек, лямблии паразитируют также в организме кошек, собак, мышевидных грызунов. Цисты лямблий обнаруживаются в воде, чаще в загрязненных водоемах.
Анализ на лямблии у ребенка и взрослого: показания к обследованию.Хронические заболевания ЖКТ, включая кишечную инфекцию неустановленной этиологии; дисбиоз кишечника; отставание в физическом развитии, гипотрофия; аллергические заболевания: кожные (дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты), верхних дыхательных путей путей (обструктивные бронхиты, бронхиальная астма), аллергии неустановленной этиологии; иммунодефицитные состояния.
Материал для исследований
Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное обнаружение лямблий методом микроскопии, выявление ДНК и АГ лямблий, АТ к АГ лямблий (анализ на антитела к лямблиям).
Сравнительная характеристика методов лабораторных исследований. Для визуального выявления вегетативных или цистных форм лямблий в образцах желчи и фекалий выполняют микроскопическое исследование нативного мазка, окрашенного 1% раствором Люголя, в комбинации с различными методами обогащения. Эффективность микроскопического исследования образцов кала составляет около 50%, что связано с особенностями размножения трофозоитов лямблий (прерывистость цистовыделения). Продолжительность «немых» промежутков составляет 8–12 дней, для повышения эффективности диагностики обследование рекомендуется проводить трехкратно. Вероятность обнаружения лямблий при однократном исследовании дуоденального содержимого гораздо выше, чем при исследовании кала.
Для диагностики лямблиоза используют выявление АТ к трофозоитам и цистам лямблий в сыворотке крови и АГ лямблий в пробах фекалий. Обнаружение антигена лямблий в кале, обладает значительно более высокой диагностической специфичностью, чем выявление АТ в сыворотке крови.
Выявление ДНК лямблий методом ПЦР, наиболее перспективное направление лабораторной диагностики лямблиоза, в настоящее время начинает внедряться в лабораторную практику. Обнаружение ДНК лямблий и их АГ имеют более высокий диагностический потенциал по сравнению с микроскопическими исследованиями.
Показания к применению различных лабораторных исследований и анализов на лямблии
При диагностике лямблиоза безусловное предпочтение должно отдаваться прямым методам обнаружения лямблий – микроскопические исследования, выявление ДНК микроорганизма методом ПЦР, обнаружение АГ. Выявление АТ может использоваться как дополнительный метод.
Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Результаты, полученные с применением прямых диагностических исследований (микроскопические исследования, обнаружение АГ и ДНК лямблий в фекалиях), имеют общие принципы интерпретации. Лабораторный контроль эффективности лечения лямблиоза проводят через 5–6 дней после окончания приема препаратов. Критерии эффективности лечения: три отрицательных результата микроскопического исследования с интервалом 1–2 дня. При интерпретации результатов выявления АТ наравне с общепринятыми факторами, влияющими на уровень АТ (интенсивность инвазии, формы течения заболевания и др.), следует учитывать возможность перекрестных реакций АГ лямблий с АГ возбудителей других паразитарных заболеваний.
Анализ на лямблиоз
Анализ на лямблии ─ метод исследования крови для выявления антител, которые образуются в организме при наличии соответствующих паразитов. Такая диагностика называется серологической, и этот способ намного более надежный, чем исследование кала.
Признаки лямблиоза
Giardia lamblia ─ это простейший паразит, который проникает в кишечник человека, млекопитающих и птиц. Жизни и здоровью взрослых этот жгутиковый паразит угрожает мало. Однако у ребенка вызывает серьезные нарушения пищеварения и обмена веществ. Паразит живет в верхних отделах тонкого кишечника, размножается в присутствии продуктов расщепления углеводистой пищи.
В группе риска дети с возраста 3 месяцев. Паразиты покрывают поверхность кишечника, нарушают процесс образования кишечных соков, необходимых для переваривания пищи, страдает также процесс всасывания питательных веществ и моторика. В процессе жизнедеятельности паразитов образуются токсины, отравляющие организм.
Анализ крови на лямблии (жиардии) рекомендуется сдавать при наличии практически любых гастроинтестинальных проявлений, поскольку клиническая картина не имеет специфических отличий. Симптомы заражения паразитами следующие:
Коварство лямблиоза в том, что от момента заражения до развития первых клинических признаков проходит от 1 до 3-х недель. По окончании этого периода только анализом крови лямблии могут быть обнаружены с высокой достоверностью.
Заражение паразитами легко принять за пищевое расстройство, что откладывает начало этиотропного лечения на очень долгий срок. Взрослый может выздороветь самостоятельно, а ребенок ─ нет, поскольку пищеварительная система в детском возрасте еще незрелая.
Виды анализов
Анализы на лямблиоз используются 2-х видов:
Иммуноферментное исследование обнаруживает антитела к лямблиям, которые вырабатываются при проникновении паразитов в ЖКТ. Одно из патологических звеньев формирования болезни — попадание в организм антигена или молекул белкового происхождения. Антиген распознается иммунной системой как «чужак», которого нужно нейтрализовать как можно скорее. В ответ на обнаружение антигена иммунная система вырабатывает антитело к лямблии или клетки особого строения, предназначенные для захвата и уничтожения чужеродных белковых молекул. Весь процесс — обнаружение, синтез и связывание — приводит к образованию комплекса «антиген-антитело».
Антитела неоднородны по своему составу, на этом основано подразделение этих веществ на классы. В самом начале, когда антиген только обнаружен, организм синтезирует антитела (иммуноглобулины) класса М, предназначенные для быстрого ответа, связывания максимального количества чужого белка.
Когда подавляющее число антигенов связано, в дело вступают антитела класса G, полностью нейтрализующие все чужеродные молекулы. Эти иммуноглобулины после выздоровления вырабатываются еще долго, обеспечивая иммунитет (невосприимчивость) к конкретному возбудителю.
Одновременно с ними вырабатывается много иммуноглобулинов классов А и Е, которые буквально усеивают слизистые оболочки. Это своеобразные «стражи», не позволяющие прикрепиться чужеродным молекулам.
При анализе крови на лямблиоз учитывается факт наличия комплексов антител, их количество, а также класс.
ПЦР используется крайне редко. Это исследование обнаруживает генетический набор клеток-паразитов.
Расшифровка анализа
Анализ на антитела к лямблиям оценивает 2 типа антител: М и G. Антитела (иммуноглобулины) М появляются в крови уже через неделю после внедрения паразита в тело человека. Антитела G держатся на высоком уровне долго, примерно до полугода от начала болезни.
Последствия лямблиоза
Опасность этой инфекции в том, что паразиты питаются теми же питательными веществами, что и человек. Они буквально обкрадывают его организм, создавая дефицит питания при нормальном количестве еды, которую употребляет пациент.
Раздражение слизистой оболочки кишечника нарушает важнейшую функцию всасывания, оказывается невозможным усвоить то, что уже съедено. Если анализ обнаружил лямблиоз, это значит, что организму приходится еще и обезвреживать токсины, вырабатываемые паразитами. Как результат – ухудшается общее состояние, страдает нервная система, нарушается сон и трудоспособность.
Количество паразитов в теле взрослого человека может достигать нескольких миллионов зрелых особей. Полное избавление от лямблий — длительный и хлопотный процесс, требующий от пациента дисциплины и приверженности к лечению.
Профилактика
Самое главное профилактическое мероприятие — выявление больных, от которых заражаются все остальные. Сдать анализ крови на лямблии нужно всем, у кого неустойчивый стул или неясные кишечные расстройства. Современная диагностика быстро и точно даст ответы на все вопросы.
Если паразиты уже обнаружены, то одновременно с приемом медикаментов нужно ограничить сладкое и мучное, чтобы условия жизни простейших ухудшились, и быстрее наступила их гибель.
Поскольку во внешней среде паразиты принимают форму цист, то все продукты должны быть чистыми. Нужно бороться с мухами и мошками, на лапках которых цисты отлично перемещаются. Фрукты и овощи нужно мыть со щеткой и не есть их с земли, даже если речь идет о собственном огороде. В земле цисты прекрасно сохраняются.
Нельзя пить воду из открытых водоемов. Очень важна личная гигиена — мытье рук после каждого посещения туалета может предохранить от повторного заражения. Паразиты активно живут только в тонком кишечнике, а в толстом они уже превратились в цисты, готовы покинуть организм и проникнуть в тело новой жертвы, чтобы повторить там свой жизненный цикл.
Где сдать анализ на лямблии
Венозную кровь для исследования можно сдать в «МедПросвет». Как сдавать анализ на лямблии? Особой подготовки не требуется.
— употреблять жирную и жаренную пищу с вечера до исследования
— курить за 30 минут до забора.
Сдать анализы крови на вирусы можно без предварительной записи ежедневно:
Для получения результатов анализов по электронной почте необходимо оставить письменное согласие на отправку у администраторов медицинского центра.
Что такое лямблиоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Лямблиоз — это острое и хроническое паразитарное заболевание человека в виде манифестных форм или носительства, вызываемое кишечными лямблиями, которые колонизируют слизистую оболочку преимущественно тонкого кишечника, нарушают процессы пристеночного пищеварения и способствуют развитию и усугублению поражения желудочно-кишечного тракта и других заболеваний.
Этиология
Возбудитель — лямблия. Данный род паразитов включает в себя шесть типов, но заболевание человека вызывает только один тип — кишечная лямблия (Giardia duodenalis, Giardia lamblia, Giardia intestinalis). Это жгутиковое микроскопическое простейшее, впервые описанное чешским медиком-анатомом Д.Ф. Лямблем в 1859 году. Оно имеет до восьми генетических подтипов, но для человека патогенны только А и В (также имеют подтипы).
Вид — Giardia lamblia
Кишечная лямблия существует в виде двух жизненных форм:
Трофозоиты — это анаэробные, грушевидные микроорганизмы размерами 9-18 мкм. Они обитают в верхних отделах тонкого кишечника. Подвижны (имеют характерное движение в виде вращения вокруг продольной оси — боковое движение), тело спереди расширено и закруглено, сзади сужено и заострено. Имеют в составе два ядра (между ними пролегают опорные нити — аксостили) и парные органоиды — четыре жгутика и два медиальных тела.
Трофозоиты не имеют цитостома — органа заглатывания пищи и пищеварительной вакуоли, поэтому они всасывают пищу, переваренную хозяином (в основном, углеводы), всей поверхностью тела. Это называется осмотическим питанием.
В передней их трети тела расположен присасывательный диск в виде специального углубления. С его помощью лямблии прикрепляются к ворсинкам слизистой оболочки тонкого кишечника. Цитоплазматическая мембрана задней поверхности имеет по краям булавовидные выросты, что также создаёт дополнительную прикрепляющую составляющую.
Размножаются путём продольного деления. Слабо устойчивы в условиях окружающей среды при покидании организма хозяина: при комнатной температуре даже в отсутствии агрессивных факторов быстро погибают.
Цистная форма неподвижна. Паразиты имеют овальную форму, лишены свободных жгутиков (сложно свёрнутые), их размеры достигают 10-14 мкм, окружены толстой, несколько отделённой от тела оболочкой (данная особенность имеет значение при распознавании вида).
Зрелые цисты внутри имеют четыре ядра, незрелые — два ядра. Образуются в нижних отделах кишечника в процессе выхода из организма с фекалиями. Очень устойчивы во внешней среде: могут сохраняться месяцами в воде при температуре 4-20°C, при хорошей влажности способны сохраняться на контаминированных (обсеменённых) продуктах питания до недели. При кипячении цисты погибают мгновенно, а при высушивании и низкой влажности гибель наступает в течении суток. Устойчивы к бытовому хлорированию воды, действию щелочей и кислот, ультрафиолетовому излучению. Низкие температуры переносит относительно хорошо, но при этом снижая свою жизнеспособность. [1] [3] [6] [9]
Эпидемиология
Распространение заболевания повсеместное, преимущественно в странах с влажным тёплым климатом. Только официально выявляемые случаи в России приближаются к 150 тысячам в год.
Сезонность выражена неярко, некоторый всплеск заболеваемости отмечается в тёплое время года. Возрастной состав больных склоняется в сторону детей.
Источник заражения — люди (больные различными формами лямблиоза и паразитоносители), причём наибольшая заразность наблюдается в подостром периоде заболевания, когда в 1 г фекалий может содержаться до нескольких десятков миллионов цист. Лямблии животных (нечеловеческие типы паразитов) не имеют доказательной базы в плане распространения и заражения человека.
Факторами передачи паразитов выступает загрязнённая цистами термически не обработанная питьевая вода, пища, грязные руки (возможна прямая передача от человека к человеку). Определённую роль в передаче лямблий играют насекомые (тараканы, мухи) и животные (собаки, кошки) — они являются механическими переносчиками (паразиты располагаются на их теле, шерсти, лапках, транзитом в кишечнике).
Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой и контактно-бытовой пути). Наиболее часто передача осуществляется:
Доза заражения — от 10 до 100 цист (в зависимости от индивидуальных свойств иммунной реактивности кишечника). Возможны случаи невосприимчивости к паразитам: цисты лямблий, встречая агрессивно настроенную среду кишечника, проходят транзитом и выделяются в окружающую среду в неизменённом виде.
Иммунитет после лямблиоза нестойкий и ненапряжёный, возможно повторное заражение. Повышенный риск заболевания имеют лица с патологией иммунитета кишечника и дефицитом IgA. [2] [3] [5] [8] [10]
Симптомы лямблиоза
Инкубационный период длится от нескольких дней до месяца и более. Чаще всего при заболевании не наблюдается вообще никаких клинических проявлений, особенно у взрослых.
В основном у детей начало болезни может начаться с появления субфебрильной или фебрильной температуры (37,1–38,0°C или 38,0–39,0°C), болей в животе, тошноты, иногда рвоты, метеоризма, жидкого стула. Живот при этом болезнен, вздут, урчит по ходу кишечника. Грудные дети становятся беспокойными, кричат, нарушается сон, симптоматика усиливается во время и после кормления, возможно появление аллергодерматозов и опрелостей. В динамике при отсутствии лечения это может приводить к нарушению роста и психоэмоционального развития, частым простудным или аллергическим заболеваниям, развитию хронических проблем органов ЖКТ.
У детей более позднего возраста и взрослых такая яркая симптоматика наблюдается редко — на первый план выходит постепенное развитие диспепсических явлений со стороны ЖКТ умеренного характера:
В целом при течении лямблиоза можно выделить следующие основные симптомокомплексы:
Лямблиоз у беременных не имеет каких-либо специфичных отличий от лямблиоза у остальных людей, но может приводить к повышению риска развития у беременной В-12 дефицитной анемии и снижению веса плода (гипотрофии). [1] [3] [5] [7] [10]
Патогенез лямблиоза
Входные ворота — ротовая полость. Цисты лямблий транзитом проходят пищевод и желудок, после чего попадают в верхние отделы тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку), где освобождаются от защитной оболочки, прикрепляются к ворсинкам слизистой кишечника и начинают питаться и размножаться. В процессе жизни они могут неоднократно прикрепляться и открепляться от ткани хозяина, что вызывает многочисленные механические повреждения слизистой оболочки, иногда возможно прямое цитопатическое действие, что в совокупности вызывает развитие длительно протекающего разлитого воспалительного процесса (особенно при массивной колонизации, когда количество лямблий на 1 см 2 достигает одного миллиона особей).
Характерен так называемый «симптом манной крупы» — белёсые полусферические выбухания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, представляющие собой зоны очагового отёка со скоплением увеличенного количества лейкоцитов.
Посредством механического раздражения и выделения паразитами продуктов жизнедеятельности (токсическое влияние) происходит стимуляция образования слизи, повышение регенераторной функции кишечника, нарушение выработки факторов нейрогуморальной регуляции пищеварения (холецистоцикин и других) и двигательной активности гепатогастродуоденальной области. Это ведёт к дезорганизации висцеро-висцеральных связей области двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящей системы, а также к нарушению функционирования органов ЖКТ, нарушению микробиоценоза кишечника, активизации анаэробной флоры, расстройствам расщепления и всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов.
Возникает воспаление слизистой кишечника по типу реакций гиперчувствительности замедленного типа, происходит воздействие на иммунорегуляторные белки (мимикрия), снижение выработки иммуноглобулинов (в частности IgA) из-за нарушения всасывания белков и снижение фагоцитарной активности. Всё это в совокупности со всасываемыми продуктами жизнедеятельности лямблий становится причиной истощения иммунной системы (как кишечника, так и общего иммунитета), развития хронического поражения кишечника, провоцирует длительное обострение имеющихся хронических заболеваний и усугубление ряда аллергозависимых дерматозов. [1] [4] [7] [8]
Классификация и стадии развития лямблиоза
По клинической форме лямблиоз бывает:
Течение лямблиоза бывает трёх типов:
По наличию осложнений лямблиоз бывает:
Выделяют три степени заболевания:
Осложнения лямблиоза
Возможны специфические и неспецифические осложнения лямблиоза.
К специфическим относятся:
К неспецифическим осложнениям относятся:
Диагностика лямблиоза
Лабораторная диагностика включает в себя:
Дифференциальная диагностика предполагает исключение следующих заболеваний:
Лечение лямблиоза
Лечение острой формы лямблиоза, которая возникает в основном у детей, должно осуществляться в стационаре и включать в первую очередь дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, а также щадящее питание.
При подтверждении диагноза проводится этиотропное лечение одним из противолямблиозных препаратов (нитрогруппа) в сочетании с желчегонными средствами, и лекарствами, улучшающими микрофлору кишечника.
При длительном хроническом течении в виду персистирующей колонизации лямблиями слизистой оболочки тонкого кишечника и местным иммунодефицитом курс лечения должен быть комплексным, включающим:
К сожалению, в последнее время всё чаще встречаются штаммы лямблий, устойчивых к различным видам противопаразитарной терапии, поэтому средняя вероятность успешной эрадикационного лечения не превышает 85%.
После курса лечения проводиться паразитологический контроль методом копроовоскопии или ПЦР не ранее двух недель после завершения курса лечения длительностью в три месяца со сдачей анализа раз в месяц. [1] [3] [4] [5]
Прогноз. Профилактика
При назначении адекватного лечения прогноз благоприятен, осложнения редки.
Специфической профилактики не разработано. Основной упор следует делать на меры соблюдения санитарных норм:
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.
Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).
Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.
Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов. Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса. Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».
Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.
Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].
Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.
По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.
После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.
Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.
По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.
Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.
В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.
Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.
Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.
В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.
Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.
Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.
В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.
Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.
Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.
Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.
Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.
Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.
Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.
Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].
Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.
За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.
Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.
При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.
С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.
Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.
Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.
Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].
Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург