что лучше релиф или натальсид свечи при геморрое
Лекарственные формы для лечения геморроя
Геморрой – это заболевание, которое развивается в результате недостаточности соединительной ткани, поддерживающей сосуды геморроидального сплетения в должном тонусе. Из-за этого образуются геморроидальные узлы – увеличенные в размере сосуды, стенки которых истончаются, сами они выпячиваются наружу, кровоточат и периодически воспаляются. К сожалению, консервативная терапия в большинстве случаев не может оказать решающего действия на патогенез заболевания — ослабление тонуса сосудистой стенки и поддерживающей ее соединительной ткани. Тем не менее она успешно купирует тягостные симптомы и улучшает состояние пациента, облегчая его страдания и замедляя прогрессирование заболевания. Лекарственные препараты при геморрое назначаются по следующим показаниям:
Применение препаратов местного действия для лечения геморроя направлено на устранение следующих патологических признаков:
С этой целью применяются несколько лекарственных форм препаратов:
Свечи
Мази, кремы, гели
Свечи
Свечи, или суппозитории, – это одна из самых востребованных форм лекарственных препаратов для лечения геморроя. Главной их особенностью является сохранение твердого агрегатного состояния при комнатной температуре и расплавление или разжижение при нагревании (например, при попадании в полость тела человека). При переходе субстанции в жидкую форму высвобождаются лекарственные вещества, и начинается их действие.
Прямая кишка имеет богатую сосудистую сеть, с помощью которой из каловых масс абсорбируется жидкость с питательными веществами. Благодаря этим свойствам активные компоненты суппозиториев поступают в кровь и оказывают терапевтическое действие.
Свечи могут иметь разную форму. Чаще всего их выполняют в воде конусов, сфер или цилиндров с заостренным концом. Максимальный диаметр в поперечнике не должен превышать 1,5 см. Перед применением препарата внимательно ознакомьтесь с инструкцией, при необходимости уточните определенные моменты у провизора или вашего лечащего врача. Вводятся суппозитории после дефекации. Предварительно нужно очистить перианальную область и задний проход с помощью гигиенического душа, при необходимости можно использовать детское мыло или мыло для интимной гигиены. Для облегчения введения свечи ее можно смазать водой.
Свеча вводится в прямую кишку заостренным концом. Не вводите ее слишком глубоко, она должна располагаться вблизи анального кольца. Часть ее остается снаружи и придерживается салфеткой до полного растворения. После введения нужно около 30 минут полежать на животе, еще в течение часа нужно воздерживаться от дефекации. После растворения свечи ее масляная основа может вытекать из ануса. Чтобы не запачкать белье, можно воспользоваться гигиенической прокладкой или салфеткой. При наружном геморрое свечи использовать бесполезно — нужно использовать мазевые формы.
Кремы
Кремы имеют более легкую консистенцию и представляют собой двух- или многофазные эмульсии. Как правило, это эмульсии типа «масло в воде» или «вода в масле». Они быстро впитываются, но не проникают достаточно глубоко, поэтому при лечении геморроя их применение несколько ограничено.
Кремы используют для нанесения на кожу перианальной области, на поверхностно расположенные геморроидальные узлы и для смазывания кожи заднего прохода. Для ректального введения крема многие производители предлагают специальные аппликаторы.
Обратите внимание! Некоторые мази и кремы от геморроя зарегистрированы как БАДы, а не лекарственные препараты, поэтому не рекомендуется самостоятельно назначать себе лечение, не проконсультировавшись с врачом.
Натальсид : инструкция по применению
Инструкция
Состав
Один суппозитории содержит:
Описание
Суппозитории от светло-серого цвета с коричневатым оттенком до серо-коричневого цвета, торпедообразной формы. Допускается появление белого налета на поверхности суппозитория.
Фармакотерапевтическая группа
Гемостатическое средство для местного применения. Код ATX: В02ВС.
Показания к применению
Хронические анальные трещины в стадии эпитализации, хронический кровоточащий геморрой, проктосигмоидит и воспалительные явления в прямой кишке в послеоперационном периоде.
Противопоказания
Гиперчувствительность к компонентам препарата. Детский возраст (до 14 лет).
Способ применения и дозы
Ректально. Суппозиторий вводят в прямую кишку после самопроизвольного опорожнения кишечника или очистительной клизмы. Взрослым и детям старше 14 лет применяют по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Длительность курса лечения препаратом Натальсид® составляет 7-14 дней.
Побочное действие
Возможны аллергические реакции.
В случае возникновения побочных реакций, в том числе не указанных в данном листке-вкладыше, следует прекратить применение лекарственного средства и обратиться к врачу.
Передозировка
Случаи передозировки препарата Натальсид®, суппозитории ректальные, неизвестны.
Меры предосторожности
Данные о безопасности и эффективности применения у детей в возрасте до 14 лет, подтвержденные в контролируемых клинических исследованиях, отсутствуют.
Препарат противопоказан в детском возрасте (до 14 лет).
Применение лекарственного средства необходимо осуществлять под наблюдением врача.
Применение в период беременности и кормления грудью
Препарат не противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Применение препарата не оказывает влияния на управление транспортными средствами, работу с механизмами и выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Случаев взаимодействия или несовместимости с другими лекарственными средствами не выявлено.
Суппозитории ректальные 250 мг.
5 суппозиториев в контурной ячейковой упаковке. Две контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению лекарственного препарата помещают в пачку из картона.
Условия хранения
При температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года. Не использовать препарат после истечения срока годности.
Условия отпуска из аптек
Производитель/организация, принимающая претензии
603950, г. Нижний Новгород,
ГСП-459, ул. Салганская, д. 7
Тел.: (831) 278-80-88, факс: (831) 430-72-28
Сравниваем Релиф и Натальсид | Определяем лучший
Геморрой – это болезнь, о которой не принято говорить вслух. Заболевание толстой кишки развивается постепенно, сопровождается болью и зудом в заднем проходе, появлением кровянистых выделений. Многие люди не решаются обратиться со столь деликатной проблемой к врачу – и ищут решение самостоятельно. Если заглянуть на форумы и тематические сайты, можно найти обсуждения двух популярных препаратов от геморроя – Натальсид и Релиф. Разберемся, чем отличаются эти средства.
Релиф – это многокомпонентный препарат с сосудосуживающим и обезболивающим действием. Его назначают в острую стадию для симптоматического лечения геморроя. Натальсид – гемостатик, его задача – остановить кровотечение. Его чаще используют в хронической стадии болезни. О механизме действия препаратов, иных показаниях и противопоказаниях читайте в статье.
Подробно о составе лекарственных препаратов
Достаточно мельком заглянуть в справочник лекарственных препаратов Видаль, чтобы понять – представленные лекарства не похожи. Они имеют разный состав и форму выпуска, относятся к различным фармакологическим группам и по-своему действуют на организм. Подробная характеристика противогеморроидальных средств – в таблице.
Препарат и его характеристика
Средство для лечения геморроя
Гемостатическое средство для местного применения
Фенилэфрина гидрохлорид + вспомогательные компоненты
Форма выпуска и дозировка
Суппозитории ректальные (5 мг), мазь для наружного применения (2,5 мг/1 г)
Суппозитории ректальные (250 мг),
Суппозитории (12 шт) – 300-400 рублей, мазь – 250-350 рублей
Суппозитории (10 шт) – 300-400 рублей
Как они работают
Действие лекарственных средств определяет их состав. Рассмотрим подробнее каждый препарат.
Релиф
Активное вещество препарата – фенилэфрина гидрохлорид – относится к альфа-адреномиметикам. Он оказывает местное сосудосуживающее действие – уменьшает просвет мелких сосудов в месте нанесения. При этом уходят основные симптомы воспаления:
уменьшается отечность тканей;
снижается экссудация – выпот жидкости из тканей;
стихает гиперемия (покраснение).
После применения препарата уходит зуд и жжение, стихает боль, улучшается состояние пациента. Вспомогательные вещества (воск пчелиный, минеральное масло, вазелин) ускоряют заживление тканей.
Фармакокинетика препарата не изучена. Ученым неизвестно, как быстро фенилэфрин проникает через кожу и слизистые оболочки и поступает в кровоток. Нет данных и о том, как выводится препарат. Предполагается, что он не накапливается в организме и требует неоднократного применения в течение дня.
Натальсид
Альгинат натрия – природный полисахарид. Его получают путем переработки бурых морских водорослей. Относится к группе гемостатиков – активизирует агрегацию и адгезию тромбоцитов (набухание и склеивание кровяных пластинок). Способствует свертыванию крови и тем самым останавливает кровотечение. Это свойство используется для лечения болезней, сопровождающихся кровянистыми выделениями и кровотечением из заднего прохода.
Другие эффекты Натальсида:
Противовоспалительное действие. Снимает отек тканей, устраняет экссудацию. Уменьшает боль, зуд, жжение и иные неприятные симптомы.
Репаративное действие. Альгинат натрия ускоряет заживление тканей.
Фармакокинетика Натальсида не изучена – нет данных о скорости всасывания и выведения препарата. Но и заявлений о передозировке не поступало – и значит, препарат не должен накапливаться в организме.
Оценка эффективности препаратов
Релиф в медицинской литературе заявлен как симптоматическое средство для лечения геморроя и анальной трещины:
Релиф определяется как средство первой линии в амбулаторной практике проктолога. Практический опыт применения показывает, что на фоне терапии быстро уходят основные симптомы заболевания.
Специалисты центра колопроктологии в Москве позиционируют Релиф как эффективное средство при геморрое и других заболеваний аноректальной зоны. Препарат рекомендован родильницам в позднем послеродовом периоде. По данным проведенного исследования, у 87,5% пациентов уходит зуд, отек тканей, дискомфорт и кровоточивость. Эффект наступает через 5 минут после введения суппозитория.
Релиф рекомендован в комплексной терапии хронического геморроя. Авторы статьи подчеркивают, что свечи просты в применении и хорошо переносятся, ускоряют заживление тканей, сокращают продолжительность болезни и частоту осложнений.
Натальсид чаще используется при хроническом течении болезни:
В терапии анальной трещины и геморроя при кровоточивости и активном воспалительном процессе.
В качестве симптоматического средства при воспалительном процессе в прямой кишке.
В терапии геморроидальной болезни у беременных и в послеродовом периоде.
Исследования, проведенные в отделениях проктологии и гастроэнтерологии, подтверждают: лечение Натальсидом уменьшает активность воспалительного процесса и ускоряет заживление тканей.
Схема применения
Показания для назначения препаратов различны. Релиф применяется там, где нужно быстро снять симптомы – боль, зуд, жжение:
анальный зуд различного происхождения.
Натальсид применяется при кровотечении и кровянистых выделениях, при развитии хронического процесса:
хронические трещины заднего прохода;
хронический кровоточащий геморрой;
воспалительные процессы в прямой кишки в послеоперационном периоде.
Свечи нужно ставить после опорожнения кишечника естественным путем или с помощью клизмы. Перед нанесением мази следует провести гигиенические процедуры – подмыться теплой водой.
Суппозитории вводят на всю глубину в положении лежа на боку. Мазь наносят тонким слоем на пораженную область – снаружи или внутри заднего прохода. Дозировку устанавливает врач. Обычно препарат назначается 2-4 раза в сутки на 5-7 дней или более – до заживления тканей.
Меры предосторожности
Релиф и Натальсид хорошо переносятся. Нет сведений о том, что на фоне применения препаратов возникают серьезные побочные эффекты. Иногда отмечается аллергическая реакция в месте нанесения препарата. Если во время терапии появились высыпания на коже вокруг ануса, усилился отек тканей и зуд, нужно прекратить лечение и обратиться к врачу.
Релиф не назначается во время беременности и в период грудного вскармливания – нет данных о безопасности препарата. Не используется у детей младше 12 лет. Не применяется вместе с препаратами, снижающими давление – их эффект уменьшается.
Натальсид разрешен к применению у беременных и кормящих женщин. В детском возрасте используется с 14 лет.
Выводы
Релиф и Натальсид отличаются по составу, принципу действия и относятся к различным фармакологическим группам.
Релиф используется для быстрого купирования симптомов геморроя и анальной трещины. Он снимает зуд, жжение, боль.
Натальсид назначается при хронической патологии – кровоточащем геморрое, трещинах заднего прохода. Он останавливает кровотечение и уменьшает активность воспалительного процесса.
Оба препарата хорошо переносятся и редко приводят к появлению нежелательных реакций.
Натальсид можно использовать при беременности и лактации.
При выборе препарата учитывайте симптомы и течение болезни – Релиф и Натальсид действуют по-разному. Оба препарата отпускаются в аптеке без рецепта, поэтому многие люди приобретают их самостоятельно без согласования с врачом. Но если в течение семи дней нет эффекта от лечения – нужна консультация проктолога.
Терапевтические аспекты лечения геморроя
На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной проблемой медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания — геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу, значительного снижения к
На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной проблемой медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания — геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу, значительного снижения качества жизни подобных пациентов, увеличения общего числа дней нетрудоспособности.
Впервые научное определение геморроя было дано в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сплетения, заложенные в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Однако лишь в середине прошлого столетия зарубежные и отечественные ученые установили, что геморрой является результатом нарушенной гемодинамики и воспалительного процесса в сосудах геморроидальных сплетений, что сопровождается тромбозом, варикозным расширением, а также склерозом вен и часто осложняется кровотечением.
Этиология и классификация геморроя
Несмотря на то что проблеме геморроя посвящено значительное число исследований, этиология этого заболевания по-прежнему выяснена не до конца. В настоящее время большое значение придается наследственным факторам, в частности генетически опосредованной некомпетентности соединительной ткани сосудов и мезенхимы в целом [5, 6].
Факторами, способствующими появлению и развитию геморроя, являются:
В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой, при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала, и наружный с расположением узлов дистальнее ее. Нередко встречается сочетанная форма заболевания.
Течение геморроя может быть острым и хроническим. Выделяют четыре степени тяжести геморроя:
I степень — отечные, иногда кровоточащие, невыпадающие геморроидальные узлы;
II степень — выпадающие узлы вправляются самостоятельно;
III степень — выпавшие геморроидальные узлы можно вправить только с помощью манипуляций руками либо инструментально;
IV степень — выпавшие геморроидальные узлы не вправляются.
Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.
Клиническая картина и диагностика
Геморроем страдают люди любого возраста, причем чаще болеют мужчины и жители городов, ведущие малоподвижный образ жизни.
Клиническая картина геморроя характеризуется триадой симптомов, включающей в себя болевой синдром, выбухание геморроидальных узлов вследствие тромбоза и воспалительного процесса в самом узле и окружающих тканях, а также кровотечение.
Боль во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связана с тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала. Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием воспалительного процесса и представляют собой слизистую или воспалительную субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области.
Кровотечение при геморрое обычно развивается после или в процессе дефекации и редко приводит к значительной потере крови и анемии. Следует помнить, что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение может быть признаком не только геморроя, но и злокачественных новообразований, полипов, неспецифического язвенного колита и болезни Крона [4]. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области, выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску, как правило, не удается.
Для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса. При малейшем подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.
Таким образом, диагностическими критериями декомпенсации геморроя являются [1, 8]:
Лечение
Основными методами лечения геморроя на сегодняшний день являются [1, 2, 3]:
При выборе тактики и метода лечения геморроя необходимо учитывать локализацию и степень тяжести заболевания, наличие осложнений, выраженность болевого синдрома, тяжесть общего состояния больного и степень его нетрудоспособности, а также планы пациента, касающиеся лечения.
В настоящее время, по данным большинства литературных источников, консервативная терапия, проведение которой оказывается оправданным в 20-45% случаев, — эффективный и целесообразный метод лечения геморроя [5]. Наглядным подтверждением этому является тот факт, что число хирургических геморроидэктомий в США снизилось со 165 000 в 1982 году до 30 000 в 1994 году [6, 7].
Показания для консервативного лечения — нетяжелое и средней тяжести течение геморроя, тяжелый геморрой любой локализации, возникающий на фоне беременности, а также невозможность его оперативного лечения по другим причинам.
Важнейшими условиями успешного лечения и профилактики последующих обострений заболевания являются нормализация деятельности пищеварительного тракта, регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке. С этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, на фоне регулярного и достаточного потребления воды и осмотически активных пищевых веществ, таких, как фруктовые и овощные соки. В качестве источника пищевых волокон, или, как их еще называют, гидрофильных коллоидов, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя, составляющие основу таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз, обладающих высокой водоудерживающей способностью. В системе лечебно-профилактических мероприятий значительная роль отводится коррекции эмоциональных нарушений, отказу от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе, увеличению физической активности пациентов.
Фармакотерапия как основной компонент консервативного лечения геморроя преследует несколько целей:
Всего несколько лет назад арсенал препаратов, помогающих достичь этих целей, был минимальным, что ограничивало возможность выбора. В наши дни обилие средств, применяемых при геморрое, наоборот, породило противоположную проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.
В состав плановой консервативной терапии входят :
Лекарственная терапия при геморрое может быть местной (мази, кремы, гели, ректальные суппозитории) или общей (системной).
Для устранения болевого синдрома используют комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев. Наиболее широко применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, прокто-гливенол. Следует отметить эффективность новых обезболивающих средств — нефлуана и эмлы, для которых характерна высокая концентрация лидокаина и неомицина. Применение коротким курсом ненаркотических анальгетиков системного действия оправданно лишь при тяжелом и осложненном геморрое. Назначение наркотических анальгетиков нецелесообразно, так как эти препараты существенно повышают тонус внутреннего сфинктера прямой кишки и затрудняют дефекацию.
Противовоспалительная терапия основана на использовании быстродействующих глюкокортикоидов, в частности преднизолона. При геморрое предпочтение следует отдавать местному лечению, поскольку оно не нарушает репарации тканей, сопровождается минимальной резорбцией и небольшим риском системного действия глюкокортикоидов. Однако местное лечение противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной зоны. В этих случаях применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин).
Тромбоз геморроидальных сосудов, особенно осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил, прокто-гливенол, гепатромбин Г, выпускаемые в виде мазей, гелей и суппозиториев. Предпочтительность назначения последнего препарата объясняется тем, что в его состав входят три наиболее активных компонента патогенетического лечения геморроя: гепарин, полидоканол и преднизолон. Гепарин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, оказывает тромболитическое действие; полидоканол обеспечивает обезболивающий эффект; преднизолон — противовоспалительный. Кроме того, в состав препарата входит пантенол, который стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Ректальные суппозитории гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1-3 раза в сутки. Мазь гепатромбин Г целесообразно использовать при наружном геморрое. Курс лечения гепатромбином Г составляет 1-2 недели. Преимуществами препарата являются крайне редкое развитие побочных эффектов и возможность использования при беременности ввиду минимального системного действия. По данным Г. И. Воробьева, быстрое стихание боли отмечено у 87% пациентов, прошедших курс лечения; уменьшение тромбоза и воспалительных процессов — у 91 % пациентов [2].
В лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов помимо названного выше гепатромбина Г относятся гепариновая и троксевазиновая мазь, нигепан. Лекарственные средства, содержащие гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных уэлов, однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель от начала терапии, что нужно учитывать при выработке тактики лечения. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.
В 70-80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях препараты, содержащие гепарин, применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием, такими, как левосин, левомеколь, мафенид.
В основе терапии геморроя лежит применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачу можно решить с помощью таких препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также средств нового поколения: детралекса, цикло-три-форте, гинкор-форте, эндотелона.
По мнению большинства специалистов, наиболее эффективным препаратом этой группы является детралекс. Его применение приводит к купированию болевого синдрома в 83% случаев, уменьшению выпадения узлов — в 81% случаев, уменьшению кровоточивости — в 91% случаев. В группе пациентов, принимавших детралекс, отмечены уменьшение частоты приема и снижение дозировки ненаркотических анальгетиков в 2 раза, сокращение случаев ежегодных обострений в 2,2 раза, снижение продолжительности обострений в 2 раза и снижение общего среднего показателя тяжести обострений в 1,5 раза [2].
Немаловажная роль в консервативном лечении геморроя отводится препаратам, уменьшающим натуживание и вызывающим облегчение дефекации. С этой целью назначаются слабительные мягчительного и осмотического действия: препараты псилиум, лактулоза и макроголь. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки [1, 4, 6].
Местное противовоспалительное и фибринолитическое лечение, равно как и регуляция тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки, а также меры, направленные на облегчение дефекации, не теряют своей актуальности и после оперативного лечения, поскольку не только способствуют быстрой реабилитации больного, но и препятствуют развитию рубцов и дистрофических заболеваний кожи аноректальной области, стриктур, трещин и несостоятельности прямой кишки.