что лучше модитен депо или клопиксол
Что лучше: Клопиксол или Модитен депо
Клопиксол
Модитен депо
Исходя из данных исследований, Клопиксол лучше, чем Модитен депо. Поэтому мы советуем выбрать его.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Клопиксола и Модитена депо
Эффективность у Клопиксола достотаточно схожа с Модитеном депо – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Клопиксола более выраженный, то при применении Модитена депо даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Клопиксола и Модитена депо примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Клопиксола и Модитена депо
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Клопиксола она достаточно схожа с Модитеном депо. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Клопиксола, также как и у Модитена депо мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Клопиксола нет никаих рисков при применении, также как и у Модитена депо.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Клопиксола и Модитена депо.
Сравнение противопоказаний Клопиксола и Модитена депо
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Клопиксола достаточно схоже с Модитеном депо и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Клопиксола и Модитена депо может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Клопиксола и Модитена депо
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Клопиксола достаточно схоже со аналогичными значения у Модитена депо. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Клопиксола значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Модитена депо.
Сравнение побочек Клопиксола и Модитена депо
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Модитена депо больше нежелательных явлений, чем у Клопиксола. Это подразумевает, что частота их проявления у Модитена депо низкая, а у Клопиксола низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Модитена депо возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Клопиксола.
Сравнение удобства применения Клопиксола и Модитена депо
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Клопиксола лучше, чем у Модитена депо.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2021-01-10 10:02:06
НЕЙРОЛЕПТИКИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (ДЕПО)
Когда нужны нейролептики
Нередко лечение в психиатрии сводится к назначению антипсихотиков. При этом, несмотря на показания в инструкции к препарату, это вовсе не означает, что у пациента шизофрения. Вопреки устоявшимся стереотипам, антипсихотики (нейролептики) – препараты, влияющие не только на те нейромедиаторы и группы рецепторов головного мозга, нарушение работы которых приводит к развитию бреда и галлюцинаций, свойственных расстройствам шизофренического спектра в той или иной степени выраженности. Это препараты, имеющие доказанную эффективность при отравлениях и шоковых состояниях, нарушениях сна, агрессивности, вспыльчивости, тревоге, страхах, необычных тягостных ощущениях и даже при снижении настроения.
Однако, учитывая тот факт, что в большинстве случаев болезненные состояния характеризуются сложностью и наличием различного рода симптомов, возникает необходимость назначения нескольких препаратов, что безусловно приводит к трудностям контроля лекарственных взаимодействий, повышению стоимости терапии и к отсутствию желания продолжать лечение в силу ряда обстоятельств.
Виды терапии
Доказано, что стратегия непрерывной терапии превосходит по своей эффективности подходы с прерывистым приемом препарата. На этапе купирующей терапии, когда путем подбора терапии происходит уменьшение выраженности психопатологических симптомов или их полная ликвидация, очень важно выбрать антипсихотический препарат, который позволил бы достичь ремиссии и был пригоден для длительного поддерживающего лечения. И очень важно обеспечить возможность его постоянного приема. Одним из решений этой задачи стала разработка лекарств с пролонгированным действием.
Нейролептики длительного действия (пролонги, депо)
Антипсихотические препараты пролонгированного (длительного) действия — это ампулированная форма препарата, который вводится путем внутримышечной инъекции и держится в крови в одинаковой концентрации длительное время (от 2 недель до нескольких месяцев) без необходимости ежедневного приема препарата.
Особенность этой группы препаратов заключается в образовании своеобразного «депо» при однократном введении лекарства внутримышечно, из которого в течение некоторого времени (дни, недели, месяцы) высвобождается активное вещество в кровеносное русло и достигает рецепторов-мишеней, оказывая терапевтический эффект. То есть лекарство вводится всего один раз, а действует длительное время.
Показания
Наиболее частыми клиническими показаниями к применению пролонгированных форм нейролептиков служат:
При выборе препарата нужно руководствоваться особенностями состояния и течения заболевания, а также спектром действия препарата. Подбор препарата должен проводиться строго индивидуально под контролем врача-психиатра.
Какие нейролептики депо применяются чаще всего
Наиболее распространены следующие препараты с пролонгированным действием:
Что выбрать? Отличия пролонгированных инъекционных форм антипсихотиков от пероральных.
Плюсы пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:
Минусы пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:
Справедливости ради, стоит отметить положительные и отрицательные стороны применения пероральных антипсихотических препаратов:
Особенности применения
В определенных условиях использование пролонгированных антипсихотических препаратов более предпочтительно:
Таким образом, применение пролонгированных инъекционных антипсихотических препаратов открывает новые возможности в лечении многих заболеваний, особенно расстройств шизофренического спектра, которые являются хроническими и требуют длительной поддерживающей терапии. Эта форма препаратов предлагает пациентам защиту от обострений, улучшение состояния, снижение затрат на лечение и множество других преимуществ в сравнении с препаратами, которые принимаются внутрь.
По всем вопросам, связанных с нейролептической терапией, введением депо форм нейролептиков, пожалуйста, обращайтесь к нам, мы поможем.
Что лучше модитен депо или клопиксол
В разделе сайта РОП proШизофрению открыта рубрика «Вопрос Эксперту«, где у всех желающих есть возможность напрямую задать вопросы, касающийся помощи лицам с шизофренией, ведущим отечественным ученым и организаторам здравоохранения. Сегодня мы публикуем ответы на вопросы, касающиеся Применения пролонгированных инъекционных антипсихотиков в практике амбулаторной психиатрической службы
Приглашенный эксперт: Владимир Борисович Дутов – к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер №1» (Санкт-Петербург), доцент кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ имени И.И.Мечникова. В учреждении, которым руководит Владимир Борисович, накоплен большой опыт дифференцированного применения пролонгированных антипсихотиков, как традиционных, так и атипичных.
Вопрос 1
Ответ:
Уважаемый коллега! По данным литературы, и, в частности, по результатам исследования PROSIPAL, в котором принимали участие 715 человек, в том числе 180 пациентов из многих городов России, показано, что 85% пациентов на монотерапии ксеплионом не имели новых обострений шизофрении в течение двух лет. Современные антипсихотические препараты пролонгированного действия предполагают их назначение именно в виде монотерапии, поскольку обладают достаточным антипсихотическим эффектом. Монотерапия наиболее приемлемый метод, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача, поскольку у больного не складывается мнения, что он получает «солянку из лекарств», а у врача есть чёткое понимание сути лечебного процесса, при этом возрастает комплаентность и уверенность, что пациент действительно получает лечение.
В случае недостаточной дозировки пролонгированного антипсихотика вероятны обострения и в этом случае возможно добавление в терапию таблетированных форм уже используемого препарата кратковременно. Например, по опыту наших врачей, при стандартной дозировке Ксеплиона 75 мг 1 раз в 4 недели при обострении уже имеющейся хронической симптоматики либо возникновению новых феноменов, целесообразно назначить Инвегу с последующим переходом на большую дозировку Ксеплиона в следующем месяце. Комбинация пролонгированных антипсихотических препаратов с другими, например, пероральными антипсихотическими препаратами потенциально возможна, однако является нежелательной, так как совместное их применение может привести к значительному увеличению риска возникновения побочных явлений, а данные по безопасности их одновременного применения ограничены.
В ситуации, когда не наблюдается должного антипсихотического эффекта от пролонгированного антипсихотического препарата, прежде всего, следует проанализировать, является ли назначенная пациенту дозировка препарата достаточной и, в случае необходимости, повысить дозировку препарата в день выполнения плановой инъекции (до этого момента допустимо повысить дозировку препарата путем назначения этого же препарата per os).
Вопрос 2
Какова судьба пипортила и имапа? — Абдулкадыров Абдулкадыр Омарович, Хасавюрт, поликлиника
Ответ:
Уважаемый коллега! На сегодняшний день пипортил и имап сняты с производства. Ранее данные препараты применялись в основном при стационарном лечении. При этом имап имел достаточно трудоемкую схему назначения, а пипортил должен был вводиться только в стеклянном шприце. В настоящее время они практически полностью вытеснены с рынка более современными антипсихотическими препаратами и мы не используем их в нашей практике.
Вопрос 3
Уважаемый Владимир Борисович, подскажите, пожалуйста, если у меня пациент с шизофренией получает несколько нейролептиков, как в таком случае переводить на инъекционный палиперидон? Отменять все и вести только на нем или постепенная отмена? — Михаил, Санкт-Петербург
Ответ
Уважаемый коллега! В данном случае, конечно, имеет значение о каких именно нейролептиках идет речь. Вообще, в инструкции по применению ксеплиона подробно изложен порядок перевода с различных нейролептиков. Так, при переводе с рисперидона, дозы препарата могут постепенно снижаться в течение одной недели в связи с риском появления симптомов отмены, таких, например, как бессонница. Наш клинический опыт и данные литературы показали, что дозы оланзапина и кветиапина следует постоянно снижать в течение 3-4 недель, что обусловлено риском появления симптома отмены, сопровождающихся блокированием холинергических, гистаминергических и альфа-1-адренергических рецепторов. При переводе с арипипразола и амисульприда первая инициирующая инъекция ксеплиона производится на следующий день после приема последней таблетки. При переводе с инвеги допустима стандартная инициация терапии ксеплионом. Первая инъекция ксеплиона производится на следующий день после приема последней таблетки инвеги. При переводе с рисполепта-конста обычно сразу поддерживающая доза ксеплиона в терапевтической дозе, соответствующая предшествующей дозировке рисполепта-конста.
В любом случае, целесообразно придерживаться инструкции к применению лекарственных препаратов. Для пациентов, которые ранее никогда не принимали пероральный палиперидон, пероральный или инъекционный рисперидон, должна быть исследована переносимость с пероральным палиперидоном или пероральным рисперидоном перед началом лечения препаратом ксеплион. В начале лечения препаратом ксеплион, ранее применявшиеся перорально антипсихотические препараты, как сказано выше, можно постепенно отменить, при этом необходимо учитывать риск развития, так называемых, «рикошетных» психозов, что обуславливает необходимость тщательно контролировать текущее психическое состояние пациента. В нашей практике, перевод пациентов на терапию инъекционным палиперидоном с постепенной отменой предшествующей терапии в среднем занимает около двух недель.
Вопрос 4
Ответ
Уважаемый коллега! Пероральные формы используются у пациентов, настроенных на ежедневный прием пероральной терапии. Лекарственная форма ксеплиона, позволяющая применять его один раз в месяц, в отличие от пероральных антипсихотиков, обеспечивает уверенность в комплаентности пациента. Этот результат достигается в связи с регулярным посещением врача, улучшением приверженности, достойным качеством жизни пациента и благодаря удобству терапии, снижению числа рецидивов и повторных госпитализаций. В абсолютном большинстве случаев монотерапия антипсихотическим средством является предпочтительным выбором в терапии и позволяет минимизировать возможные риски развития нежелательных явлений и осложнений лечения.
На сегодняшний день комбинированная терапия антипсихотическими препаратами не показывает существенной прибавки эффективности, но достоверно приводит к росту числа осложнений от терапии. В нашем учреждении мы стремимся следовать современным взглядам и научно обоснованным подходам в лечении пациентов и избегаем комбинации пролонгированных и пероральных антипсихотических средств в большинстве случаев. Однако, в зависимости от динамики клинической картины, в некоторых случаях мы присоединяем терапию антидепрессантами или анксиолитиками.
Важно отметить, что мы максимально используем атипичные пролонги для формирования более качественных и продолжительных ремиссий у пациентов с наличием опасных тенденций, пациентов из списка АДН и АПЛиН. В этой группе больных применение пролонгированных антипсихотиков является приоритетным, что еще раз подчеркивает колоссальную значимость этих препаратов для амбулаторной практики.
Вопрос 5
Ответ
Вопрос 6
Ответ
Уважаемый коллега! Если вы имеете в виду под пролонгированными антипсихотиками такие препараты, как рисполепт-конста, ксеплион, тревикта, то мы стараемся обеспечить данными препаратами максимальное количество пациентов, которые соответствуют критериям отбора. Это молодой возраст, социальная сохранность, трудоспособность, первый психотический эпизод и другие. С абсолютной уверенностью можно сказать, что возможность назначения пролонгированных атипичных антипсихотических препаратов является революционным приобретением в первую очередь для амбулаторной психиатрической помощи. Это наиболее предпочтительный и все более актуальный вид лекарственной терапии пациентов. Причем последнее время мы делаем свой выбор в пользу современных атипичных антипсихотических пролонгированных средств, как лучше переносимых, эффективных, безопасных и формирующих необходимую комплаентность в партнерских отношениях с пациентами, создающих основу для преодоления стигматизации. В инструкции показания сформулированы как: лечение шизофрении и профилактика рецидивов шизофрении у взрослых пациентов. Терапия шизоаффективных расстройств в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с нормотимками и антидепрессантами у взрослых пациентов.
И действительно, в настоящее время эти препараты широко применяются для лечения шизофрении и шизоаффективного психоза. Полагаем, что одним из максимально эффективных направлений применения атипичных пролонгов должно стать раннее лечение инициальной шизофренической симптоматики в рамках клиники первого эпизода, когда применение столь дорогого, но высокоэффективного препарата максимально экономически оправдано. Существуют рекомендации их использования и в случае аффективных психозов, но в этих ситуациях вопрос решается индивидуально. В нашем учреждении пролонги активно применяются в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи, дневном стационаре и отделении реабилитации. Кроме этого часть больных, страдающих шизофренией, шизоаффективными и шизоформными расстройствами получают пролонги в условиях участковой психиатрической помощи в рамках бесплатного дополнительного лекарственного обеспечения. В этом случае количество пациентов, получающих пролонгированные нейролептики в рамках дополнительного лекарственного обеспечения, определяется доступностью препаратов в аптеках.
Вопрос 7
Каким образом первичные пациенты без официального диагноза шизофрения (например, с F23) получают у вас дорогостоящие пролонги?
Ответ
Уважаемый коллега! В Санкт-Петербурге уже длительное время существует регистр пациентов, обеспечивающихся лекарственными препаратами за счет средств субъекта Федерации. Внесение пациентов в регистр определяется нормативными документами и включает широкий спектр психических расстройств с F20 по F29. Наличие препарата в аптеках, обеспечивающих льготное дополнительное лекарственное обеспечение, в свою очередь зависит от объема финансирования. Хотя назначение атипичных пролонгированных антипсихотиков конкретно пациентам с диагнозом «острое и транзиторное психическое расстройство» (F 23) может быть не очень целесообразно, т.к. психические расстройства данного спектра предполагает выздоровление в течение 2-3 месяцев.
Кроме этого, в Санкт-Петербурге, в соответствии с Приказом Комитета по здравоохранению, организована работа межрайонных врачебных комиссий, которые согласуют назначение дорогостоящих препаратов, в том числе ксеплиона и тревикты, ориентируясь на представленную медицинскую документацию, клиническую картину и наличие соответствующих критериев назначения препарата.
Вопрос 8
Как перевести пациента с Клопиксол-депо на Ксеплион? Т.к. Ксеплион обладает активизирующим эффектом, нужно ли оставлять таблетки Клопиксола вместе с Ксеплионом или отменять одномоментно.
Ответ
Уважаемый коллега! Как это следует из инструкции, для пациентов, которые ранее никогда не принимали пероральный палиперидон и пероральный или инъекционный рисперидон, обязательно должна быть исследована переносимость с пероральным палиперидоном или пероральным рисперидоном перед началом лечения препаратом ксеплион. В начале лечения препаратом ксеплион, ранее применявшиеся перорально антипсихотические препараты можно постепенно отменить, при этом, как уже говорилось, необходимо учитывать риск развития, так называемых, «рикошетных» психозов, что обуславливает необходимость тщательно контролировать текущее психическое состояние пациента.
В случае, если пациент получает инъекционные нейролептики пролонгированного действия, лечение препаратом ксеплион начинают сразу с поддерживающей дозы в момент очередной запланированной инъекции. Следует продолжать лечение препаратом ксеплион с частотой 1 раз в месяц.
С другими особенностями перехода и назначения ксеплиона при различных схемах перевода пациентов следует внимательно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению ксеплиона. Так при переводе с клопиксола-депо на ксеплион, как и с других типичных антипсихотиков–депо (галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, и флупентиксола деканоат) ксеплион мы стараемся применять в дату запланированной инъекции депо в поддерживающей дозировке без этапа инициации терапии. При этом мы предпочитаем за несколько дней до предполагаемой инъекции (когда клопиксол еще действует), провести тест на переносимость (например, с препаратом Инвега). Тест на переносимость необходим, если пациент не принимал ранее пероральный палиперидон или пероральный или инъекционный рисперидон. В случае необходимости, пациент некоторое время продолжает получать клопиксол в таблетках с постепенным снижением дозировки и последующей отменой.
Вопрос 9
Кому вы назначаете Ксеплион, а кому Рисполепт конста? Как вы делите таких пациентов? По симптоматике? Это ведь тоже атипичный пролонг.
Ответ
Уважаемый коллега! Если сравнивать ксеплион и рисполепт-конста, то антипсихотический эффект у обоих препаратов приблизительно одинаковый (высокий аффинитет к серотониновым 5-НТ2-рецепторам и дофаминовым D2 –рецепторам). При этом известно, что ксеплион обладает низким сродством к гистаминовым рецепторам и поэтому седативный эффект практически отсутствует. В свою очередь, рисполепт-конста напротив обладает более высоким сродством к гистаминовым рецепторам, что обуславливает умеренный седативный эффект и влияние на аффективную симптоматику. Ксеплион положительно влияет на расстройства сна, таким образом он более приемлем у пациентов с наличием депрессивной симптоматики (описан антидепрессивный эффект). Мы в нашей клинической практике реально отмечали, что у ксеплиона более выражен антидепрессивный эффект, в то время как рисполепт-конста может быть предпочтительнее при маниакальной симптоматике.
На сегодняшний день, в большинстве случаев выбор препарата для поддерживающей терапии определяется его эффективностью и удобством применения как для врача, так, безусловно в первую очередь, и для самого пациента. Поэтому при выборе препарата мы отдаем предпочтение именно ксеплиону. В случае, когда частота инъекций не имеет решающего значения для пациента и клиническая картина позволяет, назначается рисполепт-конста. Безусловно необходимо учитывать экономическую составляющую, возможности хранения (рисполепт-конста требует низкотемпературного хранения, а также определенных условий приготовления). Кроме того при назначании рисполепта-конста или ксеплиона мы учитываем приверженность пациента той или иной терапии, наши реальные экономические возможности и наличие препарата в аптеках.
Лекарственная терапия наркоманий
Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикоманий относится к основным проблемам наркологии. Неудивительно, что вопросам терапии этих состояний посвящено значительное число отечественных и зарубежных исследований (А. Г. Гофман соавт., 1979; Э. А.
Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикоманий относится к основным проблемам наркологии. Неудивительно, что вопросам терапии этих состояний посвящено значительное число отечественных и зарубежных исследований (А. Г. Гофман соавт., 1979; Э. А. Бабаян, М. А. Гонопольский, 1987; К. Э. Воронин, 1993; Т. Б. Дмитриева соавт., 1997; А. Г. Гофман, А. П. Музыченко соавт., 1999; Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000; Ю. Л. Сиволап, В. А. Савченко, 2000; М. Л. Рохлина, А. А. Козлов, 2001; P. G. O’Connor et al., 1997; 2001 и мн. др.).
Клиника наркоманий представлена тремя основными синдромами: психическая зависимость, физическая зависимость и толерантность.
Психическая зависимость — это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой одурманивающий препарат с тем, чтобы испытать определенные желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Наиболее выраженное проявление психической зависимости — это патологическое влечение к изменению своего состояния посредством наркотизации.
Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма в ответ на хроническое употребление наркотических или других одурманивающих средств. Оно проявляется выраженными физическими и психическими нарушениями, когда прием наркотика прекращается или его действие нейтрализуется специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром.
Под измененной толерантностью подразумевается состояние адаптации (приспособления) к наркотическим или другим одурманивающим веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества наркотика. Для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические и, в отдельных случаях, смертельные для здорового человека. На определенном этапе толерантность достигает своего максимума и на протяжении длительного отрезка времени остается постоянной. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории (одурманивания), но может привести к передозировкам. И, наконец, у пациентов с большой длительностью заболевания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены снижать дозу.
Задачей терапии является коррекция основных проявлений болезни. Прежде всего, это касается купирования острого абстинентного синдрома, крайне тягостного для больных, и подавления патологического влечения к наркотику — кардинального синдрома зависимости.
Следует учесть, что в отечественной наркологии лечение предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков. Исключение составляет злоупотребление седативными и снотворными препаратами или сочетание других наркотиков с высокими дозами этих средств. Лечение препаратами, обладающими хотя и более слабым, но наркотическим действием, т. е. заместительная терапия, в России запрещено.
Лечение наркоманий и токсикоманий проводится поэтапно.
Начальный этап включает дезинтоксикацию и купирование острого абстинентного синдрома. Доказано, что хроническая интоксикация наркотическими препаратами вызывает дисбаланс в определенных системах нейромедиации (И. П. Анохина, 1982). Терапия, направленная на восстановление этого дисбаланса, способствует купированию основных клинических синдромов наркоманий. Поэтому при выборе терапевтических мероприятий целесообразно практиковать применение лечебных средств, выбор которых патогенетически обоснован, в сочетании с традиционными методами дезинтоксикации, а также психотропными препаратами для устранения наблюдающихся на этом этапе психических расстройств. Дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от выраженности того или иного симптома. Терапия абстинентного синдрома должна быть, по возможности, дифференцирована и зависеть от длительности заболевания, дозировок употребляемых наркотиков, психопатологической картины болезни и проч.
Среди патогенетических средств купирования острого опийного абстинентного синдрома весьма эффективными являются: клонидин (клофелин) — агонист α-2-адренорецепторов ЦНС; тиапридал — атипичный нейролептик из группы замещенных аминов, избирательно блокирующий дофаминовые D-2-рецепторы, и трамал (трамадола гидрохлорид) — обезболивающее средство центрального действия, воздействующее на специфические опиоидные рецепторы в ЦНС. Комплексное применение данных препаратов позволяет оптимально купировать основные проявления опийного абстинентного синдрома.
Клофелин наиболее быстро купирует сомато-вегетативные расстройства, но в значительно меньшей степени влияет на психопатологическую и алгическую симтоматику и не подавляет патологического влечения к наркотику. Тиапридал высоко эффективен в отношении алгического синдрома и частично психопатологических нарушений. Трамал оказывает обезболивающее действие.
Клофелин назначается в течение первых пяти–семи дней в дозах 0,6–0,9 мг в сутки. При падении артериального давления дозы препарата снижаются или он отменяется и назначаются кардиотонические средства.
Тиапридал первые два-три дня назначается по 200 мг три-четыре раза в сутки внутримышечно, затем та же доза перорально. Через один-два дня доза снижается до 100 мг три раза в день еще на один-два дня. Длительность терапии тиапридалом составляет шесть–восемь дней. Эффект наступает через 10—15 мин после инъекции и длится около 4 ч. Редукция болевой симптоматики наблюдается уже в первые дни лечения. Кроме того, благодаря противотревожному и седативному действию, тиапридал снижает выраженность патологического влечения к наркотику, способствует уменьшению раздражительности, вспыльчивости, чувства тревоги, улучшает сон и настроение. В отдельных случаях тиапридал вызывает невыраженный нейролептический синдром, который устраняется либо снижением дозы тиапридала, либо добавлением в терапевтическую схему корректоров.
Дозы трамала зависят от дозы употреблявшегося наркотика и состояния больного: в среднем первые два-три дня по 2—4 мл (100—200 мг) внутримышечно, затем 50—100 мг три-четыре раза в день еще три-четыре дня внутрь, постепенно уменьшая дозу. Учитывая, что трамал обладает частичным агонистическим действием на опиоидные рецепторы, очень важно его не передозировать, давать непродолжительное время и вовремя отменить, чтобы не вызвать зависимости.
В качестве обезболивающих средств в последнее время предлагается вместо трамала использовать нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как кеторол, ксефокам, диклофенак и ряд других аналогичных препаратов (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000; Т. Н. Дудко соавт., 2001). Кеторол рекомендуют назначать в дозах 30 мг (1 мл) внутримышечно или (при слабых или умеренных болях) одну-две таблетки в день перорально (в одной таблетке 10 мг). Ксефокам назначается первые четыре-пять дней внутримышечно по 2 мл два-три раза в день (в одной ампуле 2 мл или 8 мг). В дальнейшем при сохранении болевой симптоматики переходят на пероральный прием по одной таблетке два раза в сутки (в одной таблетке 4 или 8 мг) вплоть до полного купирования боли. Длительность лечения ксефокамом — пять–семь дней. (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000).
Существует еще ряд методов купирования острого абстинентного синдрома.
Снижают выраженность абстинентных проявлений нейропептиды, которые нормализуют дисбаланс катехоламиновой нейромедиации.
В качестве средства купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида) с клофелином. В первые дни терапии назначаются максимальные дозы клофелина (0,9—1,2 мг) и минимальные налоксона (0,2 мг). Затем постепенно снижаются дозы первого и увеличиваются дозы налоксона (до 1,8 мг в сутки). К концу терапии больной получает только налоксон.
Последние годы применяется быстрая или ультрабыстрая опийная дезинтоксикация (УБОД), которая проводится под общим наркозом в условиях отделения интенсивной терапии. На фоне наркоза с применением миорелаксантов больному внутривенно вводится налоксон каждые полчаса в дозе 0,8 мг, в общей сложности до 6 мг налоксона. Одновременно проводится симптоматическая терапия. После окончания УБОД больные переводятся на противорецидивную налтрексоновую программу.
Для купирования острого опийного абстинентного синдрома разработан метод использования повышенных доз атропина. Он подробно описан в методических рекомендациях, составленных А. Г. Гофманом соавт. (1973, 1979). После развития у больных атропинового делирия абстинентные расстройства, в первую очередь вегетативные нарушения, быстро получают обратное развитие, и наступает сон. На следующий день больные жалуются в основном на общую физическую слабость и некоторое снижение аппетита.
При наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, для купирования синдрома отмены используют комбинацию средств, влияющих на дофаминэргические механизмы (бромокриптин), купирующие в первую очередь астенические нарушения и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинэргические системы, оказывающие воздействие на аффективную симптоматику, столь характерную для абстинентного синдрома при злоупотреблении психостимуляторами.
Бромокриптин назначают в первые дни развития абстинентного синдрома в суточной дозе до 2,5 мг. Для купирования аффективных расстройств используются антидепрессанты с преимущественно серотонинэргическим компонентом действия — флуоксетин, флувоксамин (флоксифрал), золофт (сертралин), паксил (пароксетин), ципрамил (циталопрам).
При развитии абстинентного синдрома у больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы, необходимо снижать дозировки наркотиков постепенно, чтобы избежать судорожных припадков и психозов, которые могут развиваться в структуре абстинентного синдрома у этого контингента больных. Или назначается заместительная терапия: фенобарбитал, поглюферал №1, 2, карбамазепин на семь–десять дней (в зависимости от употребляемой дозы наркотика).
Параллельно с патогенетической терапией при всех формах наркоманий проводят симптоматическое лечение. Для купирования психопатологических расстройств, подавления влечения к наркотикам используются психотропные препараты (нейролептики и антидепрессанты). Их выбор и дозы зависят от состояния больного и степени выраженности того или иного синдрома.
Помимо лекарственных средств для смягчения острого абстинентного синдрома используют экстракорпоральные методы детоксикации, в частности плазмаферез (Н. Н. Иванец, И. П. Анохина, Н. В. Стрелец, 1997, Г. М. Митрофанова, 1995).
Очень важно с самого начала лечения проводить психотерапию. Первый осмотр и первая беседа с больным уже должны быть использованы как сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны быть направлены на достижение положительных установок, предусматривающих полное воздержание от употребления наркотиков, а также систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях.
После купирования острого абстинентного синдрома наблюдается так называемое постабстинентное состояние, или состояние «неустойчивого равновесия» (И. Н. Пятницкая, 1994). На первый план выступает психопатологическая симптоматика, в первую очередь аффективные и поведенческие расстройства. Психические нарушения часто камуфлируют обострение патологического влечения к наркотикам, хотя больные могут это и не осознавать. Они считают, что уже выздоровели, требуют выписки, не понимая, что ими движет влечение к изменению своего состояния. В этот период особое значение имеют правильный выбор и применение антидепрессантов и нейролептиков, соответствующих клиническим проявлениям состояния больных.
Учитывая особенности аффективных расстройств, значительный удельный вес в их структуре дисфории, ажитации, отсутствие заторможенности, при выборе антидепрессантов следует отдавать предпочтение препаратам с седативным или сбалансированным действием.
Рекомендуются следующие антидепрессанты: трициклические — амитриптилин (саротен) — 75—100 мг в сутки, саротен ретард — 50 мг (одна капсула в сутки), анафранил (кломипрамин) — 75 мг в сутки; тетрациклические — мапротилин (людиомил) — 75—100 мг, леривон (миансерин) — 60—90 мг, пиразидол (пирлиндол) — 150—200 мг; трициклический антидепрессант сложной химической структуры тианептин (коаксил) — 37,5 мг; сложный бициклический антидепрессант тразодон (триттико) — 300—400 мг; серотонинэргические антидепрессанты — флувоксамин (флоксифрал) — 150—200 мг, пароксетин (паксил) — 20—30 мг, золофт (сертралин) — 50 мг в сутки, ципрамил (циталопрам) — 20—40 мг в сутки.
При выраженной депрессии антидепрессанты, в частности амитриптилин, можно вначале вводить внутримышечно, затем переходить на пероральный прием.
В ряде случаев показано капельное введение антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина, людиомила).
Антидепрессанты целесообразно комбинировать с мягкими нейролептиками.
При выраженном астеническом симптомокомплексе помимо других терапевтических средств можно назначать мягкие стимуляторы и ноотропные препараты. В ряде случаев применение ноотропила ведет к обострению патологического влечения к наркотикам, поэтому предпочтительно назначать фенибут 0,5 (две таблетки) два-три раза в день, аминалон 0,5 (две таблетки) три раза в день, пикамилон 0,02—0,15 г/сутки, церебролизин.
Для коррекции аффективной лабильности, дисфорических расстройств рекомендуется использовать соли лития (0,6–0,9 в сутки), карбамазепин (тегретол, финлепсин) — 400—600 мг в сутки, эглонил (сульпирид) — 400—600 мг в сутки.
Для подавления патологического влечения к наркотикам, купирования дисфорических расстройств, коррекции поведения используются нейролептики пролонгированного и короткого действия.
Для коррекции поведения больных, купирования раздражительности рекомендуются также неулептил (перициазин) — 30—40 мг в сутки; сонапакс (тиоридазин) — 100—125 мг, клопиксол (зуклопентиксол) — 200—400 мг в сутки; аминазин — 50—75 мг в сутки, эглонил (сульпирид) — до 600 мг в сутки.
В результате длительного употребления наркотиков у части больных формируется психоорганический синдром. Причем когнитивные расстройства имеют транзиторный характер, после прекращения употребления наркотиков их выраженность уменьшается, но полного восстановления не наблюдается. Кроме того, на разных этапах заболевания у пациентов наблюдаются апатико-абулические и своеобразные астенические состояния. В связи с этим в терапевтическую программу можно рекомендовать включать пептидэргический ноотропный лекарственный препарат церебролизин (М. Л. Рохлина, А. А. Козлов, 2001, 2002). Церебролизин повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, снижает нейротоксическое действие наркотиков и предотвращает гибель нейронов. Применяется он парентерально. Больным наркоманиями наиболее целесообразно вводить церебролизин внутримышечно и назначать его в период становления ремиссии, т. е. через две недели с момента начала купирования абстинентного синдрома. Оптимальная доза — 5—10 мл в сутки. Церебролизин способствует улучшению концентрации внимания у больных, у них активизируются процессы умственной деятельности, формируются стойкие положительные эмоции.
В период становления ремиссии на фоне стабилизации состояния у больных может наблюдаться обострение влечения к наркотикам, в ряде случаев проявляющееся, как и на предыдущих этапах, в аффективных нарушениях, расстройствах поведения или других психических нарушениях. В таких случаях необходимо назначать соответствующие психическому состоянию больного психотропные препараты: нейролептики пролонгированного или короткого действия, антидепрессанты. В этот период также рекомендуется проводить восстановительную терапию, включающую, в частности, ноотропные препараты и вышеупомянутый церебролизин. Можно использовать иглорефлексотерапию, различные методы физиотерапии с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.
Очень важным этапом лечения наркоманий является противорецидивная поддерживающая терапия. Она направлена на профилактику срыва или рецидива заболевания. От этого этапа терапевтического процесса во многом зависит длительность и качество ремиссии. Очень важно определить факторы, сопровождавшие предшествующие рецидивы заболевания, и основные клинические проявления психической зависимости на данном этапе.
При употреблении наркотиков опийной группы в качестве специфической патогенетической противорецидивной терапии используются антагонист опийных рецепторов — налтрексон (налтрексона гидрохлорид) — или его аналоги — антаксон, ревиа.
Фармакологический механизм действия налтрексона гидрохлорида заключается в полной блокаде опийных рецепторов, в результате чего опиаты, поступающие извне, не могут связываться с рецепторами и не вызывают эффектов, характерных для опийной интоксикации. Однако терапия налтрексоном возможна только после полного купирования абстинентного синдрома, так как в противном случае у больных могут появиться выраженные признаки синдрома отмены. После перорального приема налтрексон быстро и полностью абсорбируется, и максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 45 мин и сохраняется до 4,5 ч. Препарат активен в течение суток с момента его приема. Необходимым условием лечения налтрексоном является то, что со времени последнего приема наркотиков опийной группы должно пройти не менее 10 дней, т. е. организм должен быть «свободен» от опиатов. Перед назначением налтрексона можно провести пробу с коротко действующим антагонистом опиатов — налоксоном, чтобы убедиться в отсутствии в организме наркотиков. Оптимальная методика проведения подобной пробы следующая: налоксона гидрохлорид вводят в/м или подкожно в дозе 0,4—0,8 мг. Если через 10—15 мин после введения налоксона появляются рудиментарные признаки абстинентного синдрома: слабость, лабильность аффекта, повышение чувствительности к внешним раздражителям, гипергидроз, спазмы кишечника, зевота, невыраженное слезотечение, боли в суставах и мышцах, мидриаз, тремор и т. д. — назначают терапию, направленную на купирование этих расстройств. Затем инъекцию налоксона повторяют, и, если она не вызывает ухудшения состояния, что свидетельствует о полном купировании абстинентного синдрома, больные переводятся на длительное лечение налтрексоном.
Недельная доза налтрексона должна составлять 350 мг. Поддерживающую терапию налтрексоном можно проводить по следующим схемам: одна таблетка (50 мг) в сутки ежедневно или первая неделя терапии — одна таблетка (50 мг) в сутки; в дальнейшем — два раза в неделю — по две таблетки (100 мг), один раз — три таблетки (150 мг).
Как правило, терапию налтрексоном начинают в стационаре после купирования абстинентного синдрома и восстановления соматических и психических нарушений, примерно за одну неделю до выписки. Это необходимо для того, чтобы выявить возможные побочные эффекты и при необходимости купировать их в условиях больницы.
Первая доза составляет 0,5 таблетки (25 мг в сутки). Если не отмечается побочных эффектов, следующая суточная доза — 50 мг. Курс лечения налтрексоном составляет до 180 дней и более. Больных предупреждают, что при приеме наркотиков опийной группы на фоне действия налтрексона они не испытают их эйфорического действия, а при наращивании дозы наркотика с целью получить эйфорию может наступить передозировка.
В начале терапии могут отмечаться следующие побочные эффекты: покраснение кожи, озноб, слабость. Данные эффекты можно объяснить индивидуальной чувствительностью пациентов и недостаточно полно проведенной дезинтоксикацией. Обычно эти явления исчезают при продолжении терапии. Следует отметить, что при передозировках спиртного на фоне терапии налтрексоном могут наблюдаться ортостатические коллапсы.
Следует учесть, что у части больных на фоне лечения налтрексоном могут наблюдаться различные психопатологические нарушения, характеризующие первичное патологическое влечение к наркотикам. Это требует добавления к терапии налтрексоном дополнительных психотропных средств: при появлении аффективных нарушений — антидепрессантов и солей лития; психопатоподобных — нейролептиков; астенических — ноотропов. После купирования данной симптоматики эти психотропные средства отменяются.
Таким образом, налтрексон может применяться для противорецидивного лечения больных опийной наркоманией в качестве блокатора опийных рецепторов. Побочные эффекты, возникающие при применении налтрексона (озноб, слабость и т. д.), не являются препятствием для его широкого внедрения в клиническую практику.
Для больных, имеющих психическую и физическую зависимость от наркотиков, обладающих психостимулирующим эффектом (кокаин, амфетаминоподобные вещества, эфедрон, первитин и т. д.), также существуют средства специфической, патогенетически обоснованной противорецидивной терапии, направленной на купирование психической зависимости от наркотиков. Одним из подобных средств является бромокриптин (парлодел) (К. Э. Воронин, 1993). Известно, что при одномоментной отмене наркотика отмечается появление таких симптомов, как анергия, депрессия, раздражительность, сонливость. После купирования абстинентных проявлений лечение бромокриптином продолжается в дозах 1,0—1,25 мг перорально в сутки в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику.
Эффективность бромокриптина обусловлена устранением дофаминового истощения, являющегося биологическим базисом психической и физической зависимости. Патогенетически обоснованное длительное применение бромокриптина у больных наркоманией, вызванной приемом психостимуляторов, может считаться достаточно эффективным средством противорецидивной терапии.
Кроме специфических лечебных программ, применяемых для терапии психической зависимости в процессе длительного противорецидивного лечения, широко используется весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, соли лития и т. д.). При этом необходимо следовать основному принципу психофармакологии — выбор лекарственных средств зависит от клинико-психопатологической картины купируемого синдрома.
Так, если актуализация первичного патологического влечения к наркотикам характеризуется стойкой периодичностью с постепенным или внезапным появлением аффективных нарушений, средством выбора для терапии являются соли лития с добавлением при необходимости антидепрессантов. Используются лития карбонат 0,6—0,9 г в сутки, лития оксибутират — 1,0-1,5 г в сутки, микалит (микрокапсулированная соль карбоната лития) — две-три капсулы (0,8-1,2 г лития карбоната) в сутки, литонит — 300—400 мг. Курсы лечения этими дозами составляют от трех до 12 месяцев и более. При преобладании астенических расстройств можно назначать ноотропные препараты, церебролизин. В зависимости от наличия в структуре психической зависимости аффективных и психопатоподобных расстройств, используются нейролептики и антидепрессанты. В случае необходимости, при наличии в структуре психической зависимости таких симптомов, как тревога, страх, беспокойство, назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда.
Кроме того, как показывают данные клинико-катамнестического наблюдения, в некоторых случаях в период ремиссии могут возникать острые «вспышки» актуализации патологического влечения к наркотикам. Их можно расценить как рудименты пароксизмов судорожных состояний. Это обусловливает целесообразность применения противосудорожных средств — карбамазепина (тегретола, финлепсина), а также дифенина или конвулекса.
Литература
М. Л. Рохлина, доктор медицинских наук, профессор
ННЦ наркологии МЗ РФ, Москва