что лучше лейкостим или нейпомакс после химиотерапии
Вопросы-ответы | страница 1
Здравствуйте, Маргарита. Я бы дождался восстановления уровня лейкоцитов перед началом следующего курса химиотерапии. При сниженном уровне лейкоцитов достаточно опасно начинать очередной курс. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Ольга. При снижении уровня лейкоцитов я обычно назначаю колониестимулирующие факторы (филграстим, пегфилграстим). Пиво со сметаной может, конечно, немного помочь, но использование лекарственных методов борьбы с нейтропенией является более эффективным решением. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Екатерина. Если перед введением химиопрепаратов использовался дексаметазон, то повышение уровня лейкоцитов после химиотерапии может быть, хотя и кратковременное. Надо смотреть вас, смотреть результаты обследований, чтобы говорить определенно.
Здравствуйте, Елена. Что касается диагноза, то я бы, наверное, предложил вам провести повторное иммуногистохимическое исследование в независимой лаборатории, потому что не исключено, что речь идет о трижды негативном раке молочной железы. Что касается уровня лейкоцитов, то, конечно, надо выполнять анализы крови на 7 и 15 дней на каждом курсе химиотерапии. Полностью согласен с мнением вашего лечащего врача о профилактическом введении филграстима. В принципе можно было бы его ввести и на 15 день от начала химиотерапии. Опыт подсказывает, что если изначально есть лейкопения, то при проведении химиотерапии лучше не ждать фебрильной нейтропении (возникновение инфекции на фоне снижения уровня лейкоцитов/нейтрофилов). Метилурацил принимать можно, конечно, но действие его очень слабое и при таком снижении практически незначимое. Ожидать лейкопении надо на каждом курсе лечения.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Думаю, что вам будет интересна моя книга «Рак молочной железы. Ответы на вопросы», которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru) или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.
Здравствуйте, Светлана. Вам надо обратиться к лечащему врачу, чтобы получить конкретные рекомендации. Я обычно назначаю 480 мкг филграстима, затем клинический анализ крови и по его результатам решаю.
Здравствуйте, Ирина. При оценке клинического анализа крови у пациентов, которым проводится химиотерапия, надо смотреть не только процентное соотношение, но и абсолютные значения. То есть надо считать каждый раз, потому что для начала следующего курса химиотерапии уровень нейтрофилов должен быть 1.5 х 10 в 9 степени/л. Если уровень нейтрофилов ниже, то действительно надо курс химиотерапии отложить или подумать о целесообразности введения колониестимулирующих факторов. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Думаю, что вам будет интересна моя книга «Рак молочной железы. Ответы на вопросы», которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru) или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.
Здравствуйте, Светлана. Вероятно, речь идет об истощении красного костного мозга, где происходит кроветворение. В таких случаях, если нет клинических проявлений сниженного уровня лейкоцитов я назначаю только наблюдение. У всех препаратов, в том числе и колониестимулирующих факторов, эффект будет кратковременным, хотя и, возможно, выраженным. При возникновении лейкопении/нейтропении при схеме АС, то не очень характерно (не характерно глубокое подавление функции костного мозга) я рекомендую выполнять сцинтиграфию костей для исключения метастазов в кости.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Мифы и правда о химиотерапии
Миф 1: химиотерапия малоэффективна
В поддержку этого мнения ссылаются на цитируемое в интернете исследование профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса, якобы опубликованное в «Scientific American» и в «Журнале клинической онкологии» в 2004 году, о том, что на самом деле химиотерапия помогает лишь 2,3-5% случаев (комментарий об источнике см. в конце нашего материала). Зато именно «химия» вызывает «сопротивление опухоли, которое выражается в метастазах».
Чтобы говорить об эффективности химиотерапии «при раке», надо уточнить, что понятие «онкология» включает в себя множество разных заболеваний.
Есть нейробластома у детей или хорионкарцинома матки. Их можно полностью излечить именно с помощью химиотерапии. Излечение означает, что у человека нет рецидивов в течении 5 лет.
Есть опухоли, высокочувствительные к химиотерапии – саркома Юинга, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. С помощью химиотерапии они поддаются контролю — возможно излечение, как минимум, можно добиться длительной ремиссии.
Есть промежуточная группа – рак желудка, рак почки, остеогенная саркома, при которых уменьшение опухоли от химиотерапии происходит в 75-50% случаев.
А есть рак печени, поджелудочной железы. Эти опухоли малочувительны к лекарственной терапии, но к ним сейчас применяют другие методы лечения – оперируют или облучают. И еще есть рак крови – понятие, которым пациенты называют острые лейкозы и лимфомы. Они вообще развиваются по другим законам.
Даже при запущенной стадии рака с метастазами, прогноз очень сильно зависит от того, какой у вас конкретно подтип опухоли. Например, гормоночувствительный подтип рака молочной железы даже с метастазами контролю поддается очень хорошо. Поэтому делать какие-то выводы о «химиотерапии при раке в целом» — некорректно.
В последнее время подход к лечению онкологических пациентов всё больше индивидуализируется. Совсем давно говорили: «У вас рак – какой ужас!», — потом: «У вас рак определенного органа – это плохо». А сейчас врач внимательно посмотрит на «паспорт» опухоли из гистохимических и иммунногенетических маркеров и характеристики опухоли, которую пациенту выдали при гистологическом исследовании (такое изучение опухоли теперь входит в стандарты обследования) и в зависимости от этого выберет тактику лечения.
Я не нашла подтверждающей информации, что врачи с такими именами (они есть, но они не онкологи) высказали такое мнение.
Сегодня Россия, как Европа и США, переходит к стандартам доказательной медицины. В этой системе все доказательства оцениваются по определенной шкале. И меньше всего доверия — аргументам из серии «профессор Иванов (или профессор Смит) сказал». Более серьезный уровень аргументов – метаанализы, то есть объединение нескольких, уже проведенных маленьких исследований в одно, когда их результаты складывают и считают вместе.
Химиотерапия – это лечение. И, как у всякого лечения, у нее бывают побочные эффекты. Они бывают от любых лекарств, они бывают после хирургических операций. Сама химиотерапия тоже бывает разной в зависимости от цели. Предоперационную химиотерапию применяют до хирургической операции, чтобы максимально уменьшить размер опухоли и сделать хирургическое вмешательство максимально щадящим.
Цель постоперационной «химии» – убрать отдельные опухолевые клетки, которые еще могут циркулировать в организме.
А бывает химиотерапия паллиативная. Ее применяют, когда опухоль запущена, со множественными метастазами, и вылечить больного невозможно, но возможно затормозить дальнейшее прогрессирование и попытаться контролировать опухоль. В этом случае химиотерапия призвана подарить пациенту время, но, как правило, она сопровождает его до конца. И тогда может создаться впечатление, что пациент умер не от рака, а от «химии», хотя это не так.
Кроме того, при предоперационной или послеоперационной «химии» часто врачи наблюдают пациента не только в тот момент, когда он получает капельницы с препаратами, но и между курсами. Поэтому смертельные случаи от побочных эффектов редки.
Миф 3: химиотерапия непоправимо «сажает» печень, кровь, нервы
Главный механизм действия химиопрепаратов – воздействие на механизм деления клетки. Клетки раковых опухолей очень быстро делятся, поэтому, воздействуя на деление клеток, мы останавливаем рост опухоли.
Но, помимо опухоли, в организме много других быстро делящихся клеток. Они есть во всех системах, которые активно обновляются, — в крови, в слизистых. Те химиопрепараты, которые воздействуют не выборочно, действуют и на эти клетки.
Основные осложнения химиотерапии:
— падение показателей крови
— поражения печени
— изъязвление слизистых и связанные с этим тошнота и понос
— выпадение и ломкость ногтей.Такой эффект объясняется тем, что цитостатическая химиотерапия действует не только на клетки опухоли, но на все быстроделящиеся клетки организма.Также у отдельных препаратов, которые оказывают на организм токсичное действие, бывают специфические осложнения. (Часть препаратов химиотерапии сделана на основе платины – это тяжелый металл).
Токсичные препараты химиотерапии могут вызвать ряд неврологических симптомов – головные боли, бессонницу или сонливость, тошноту, депрессию, спутанность сознания. Иногда возникает ощущение онемения конечностей, «мурашки». Эти симптомы проходят после прекращения действия препарата.
После химиотерапии у пациента ожидаемо падают показатели крови. Обычно пик падения приходится на седьмой-четырнадцатый день, потому что «химия» как раз подействовала на все клетки, которые были в периферической крови, а новые костный мозг выработать еще не успел. Падение происходит в зависимости от препарата, который применялся; одни из них действует преимущественно на тромбоциты, другие – на лейкоциты и нейтрофилы, третьи – на эритроциты и гемоглобин.
Химиотерапевтическое лечение проходит циклами. В зависимости от схемы химиотерапии, человек может получить, например, три дня капельниц химиотерапии, а следующие будут через 21 день. Этот промежуток называется «один цикл», он дается специально, чтобы организм пациента восстановился.
Перед каждым новым сеансом химиотерапии состояние пациента контролируют, смотрят, что было с ним в этот промежуток – делают клинический и биохимический анализ крови. Пока человек не восстановился, новый цикл лечения не начинается.
Если кроме снижения показателей крови до определенного уровня в промежуток между «химиями» ничего плохого не происходило — кровь восстановится сама. Чрезмерное падение тромбоцитов создает угрозу кровотечения, пациенту с такими показателями делают переливание тромбоцитарной массы. Если упали лейкоциты, которые отвечают за иммунитет, а человек заразился какой-то инфекцией, начался кашель, насморк, поднялась температура, — сразу назначают антибиотики, чтобы инфекция не распространилась. Обычно все эти процедуры делаются амбулаторно.
В перерывах между курсами химиотерапии пациента ведет онколог из районного онкодиспансера или поликлиники.
Перед самым первым циклом химиотерапии пациенту должны объяснить все возможные осложнения, рассказать про каждый препарат и его воздействие; и пациент может проконсультироваться со своим онкологом. Взвешивание рисков – отправная точка химиотерапии. Врач и пациент выбирают между повреждением, которое может принести химиотерапия, и преимуществом, которое может за ней последовать, — а именно – продление жизни порой на десятки лет.
Это – ключевой момент в принятии решения о необходимости применения химиопрепаратов: если мы понимаем, что при назначении того или иного лекарства процент успеха будет ниже, чем побочные эффекты, применять его просто нет смысла.
Миф 4: метастазы вырастают из «стволовых клеток рака», которые «химия» все равно не убивает
Причины возникновения метастазов у разных опухолей очень разные, как именно возникают метастазы, мы пока не знаем. Единственное, что мы знаем – «стволовых клеток рака» не бывает.
Опухоль в разных своих фрагментах и клетки метастазов – это очень неоднородное образование, там все клетки разные, они быстро делятся и быстро мутируют. Но в любом случае химиотерапия воздействует на все метастазы, где бы они ни были. Исключение – метастазы в головном мозге, куда проникают не все препараты. В этих случаях назначают особое лечение, либо особое введение препаратов – в спинномозговой канал. Бывают даже такие опухоли, у которых нельзя найти первичный очаг, — то есть, все, что мы видим в организме – это метастазы. Но лечение все равно назначают, и оно, во многих случаях, успешно проводится.
Миф 5: химиотерапия – метод, поддерживаемый фарминдустрией
Якобы давно есть препараты эффективнее, безвреднее и дешевле, но о них не говорят, боятся обвалить фармрынок.
Этот миф существует и по поводу других заболеваний, особенно это касается ВИЧ.
«Альтернативные препараты», которые принимают онкологические пациенты, в лучшем случае оказываются безобидными травками, от которых нет заметного действия. Увы, бывает хуже. Например, иногда пациенты начинают пить чудодейственные лекарства на основе смеси разных масел, а ведь масло – это очень тяжелый продукт для печени. В итоге пациент буквально вызывает у себя воспаление печени, и мы не можем начать цикл химиотерапии, потому что «химия» на печень тоже воздействует. И хорошо, если пациент хотя бы рассказывает нам, что он принимал, и мы можем понять, что так ухудшило ситуацию. Но лечение в итоге откладывается, эффективность его понижается. Кроме того, ряд новых лекарств для лечения, например, рака молочной железы, сейчас основан на растительных компонентах. Например, препарат трабектедин содержит специальным образом обработанную вытяжку из морских тюльпанов. Так что иногда препараты, которые пациенты принимают в ходе официального лечения, сами по себе – «природные».
Что до «гигантских денег фарминдустрии», часть препаратов химиотерапии, например, метотрексат, — это очень старые, давно разработанные лекарства, они стоят буквально копейки. Никаким «обвалом» или «подъемом отрасли» уменьшение или увеличение их производства не грозит.
В любом случае препараты для лечения онкологических заболеваний пациенты в России получают бесплатно.
Новые лекарства при раке
В последнее время в дополнение к цитостатикам – препаратам химиотерапии, которые действовали на весь организм целиком, появились новые препараты. Это – новое поколение препаратов химиотерапии – таргетные препараты и лекарства, основанные на принципиально ином принципе действия – иммунопрепараты.
Таргетный препарат – это лекарство, воздействующее не на весь организм, а адресно на клетки опухоли. При этом важно – молекулы конкретного таргетного препарата могут присоединиться к рецепторам клетки только определенного вида опухоли. Конкретный подтип опухоли определяется генетическим анализом во время молекулярно-генетического исследования.
Иммунопрепараты воздействуют на иммунную систему организма и иммунные механизмы опухоли в её ядре. В результате в организме активизируется собственный иммунитет, который начинает бороться с раковыми клетками.
Сравнительно новый метод — гормонотерапия, но здесь круг показаний еще уже – опухоль должна быть гормоночувствительная. Считается, что на гормонотерапию лучше всего реагируют опухоли молочной железы и предстательной железы, хотя и здесь гормоны можно использовать только при определенных показаниях.
Кстати, с гормонотерапией связан еще один миф: чаще всего она используется в форме таблеток, и пациенты считают, что таблетки – это «не лечение» при такой болезни, как рак.
Можно ли обойтись без химиотерапии
Катерина Коробейникова. Фото: Ольга Молостова
Без химиотерапии, одними гормонами иногда лечат, например, рак молочной железы. Хотя понятно, что гормоны тоже небезобидны, от них бывают свои осложнения.
Вместе с тем надо понимать: мы изобретаем новые препараты, но и раковые клетки мутируют и к ним приспосабливаются. Даже у пациента, которому раньше лечение без «химии» помогало, опухоль может спрогрессировать и стать нечувствительной к лекарствам, которые сдерживали ее рост. В этом случае химиотерапия применяется как экстренное лечение.
Например, пациентка с раком молочной железы долгое время принимает гормоны, и опухоль не растет. Внезапно она чувствует слабость, появляются метастазы в печени. В этом случае мы проводим несколько циклов химиотерапии, возвращаем организм в состояние, когда опухоль вновь начинает реагировать на гормоны, и тогда пациентка возвращается к прежней схеме лечения.
Совсем без химиотерапии на нынешнем уровне развития онкологии мы не обойдемся. Но при этом развивается «сопроводительное лечение» — вместе с химиотерапией пациент получает целый набор лекарств, ослабляющих тошноту, ускоряющих восстановление клеток крови и нормализующих стул. Так что неприятные побочные эффекты химиотерапии удается значительно ослабить.
Сомнительный источник
Об исследовании «профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса», которое озвучивает миф 1: химия малоэффективна, я слышу впервые. Единственный практикующий врач по имени Джон Кернс, которого удалось найти в интернете, — это невролог-радиолог, который занимается проблемами головного мозга, а про химиотерапию вообще ничего не писал.Возможно, речь идет о британском враче Джоне Кернсе (John Cairns), с 1991 года на покое – он 1923 года рождения. Кернс — автор книг «Рак: Наука и Общество» (1978) и «Вопросы жизни и смерти: взгляды на здравоохранение, молекулярную биологию, рак и перспективы человеческого рода» (1997). Годы работы Джона Кернса говорят о том, что он ссылался на статистику выживаемости 1970-1980-х годов, и публиковаться в научных журналах в начале 2000-х не мог.Если речь идет об этом Джоне Кернсе, то мы можем говорить лишь об устаревших исследованиях в онкологии: с 1970-х годов эффективность лекарств сильно изменилась.«Журнал клинической онкологии» в число современных авторитетных изданий не входит.
Лейкостим : инструкция по применению
Основные физико-химические свойства
прозрачный, бесцветный водный раствор
Состав
1 флакон с 0,3 мл раствора для инъекций содержит рекомбинантного человеческого Г-КСФ (филграстима) 75 мкг
1 флакон с 0,6 мл раствора для инъекций содержит рекомбинантного человеческого Г-КСФ (филграстима) 150 мкг
1 флакон с 1,2 мл раствора для инъекций содержит рекомбинантного человеческого Г-КСФ (филграстима) 300 мкг
вспомогательные вещества: маннит (Е 421), полисорбат 80, кислота уксусная, натрия гидроксид, вода для инъекций.
Форма выпуска
Раствор для инъекций.
Фармакологическая группа
Цитокины и иммуномодуляторы. Колониестимулирующие факторы.
Фармакологические свойства
Фармакологические. Рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор регулирует созревание функционально активных нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга. Лейкостим®, содержащий рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, заметно увеличивает количество нейтрофилов в периферической крови уже в течение первых 24 часов после введения, с небольшим увеличением количества моноцитов.
Повышение количества нейтрофилов при применении препарата в диапазоне рекомендуемых доз дозозависимое. Функциональные свойства нейтрофилов при применении препарата идентичны нормальным или повышены. Введение филграстима значительно снижает частоту, уменьшает тяжесть и продолжительность нейтропении у больных после терапии цитостатиками или миелоаблативной терапии с последующей пересадкой костного мозга. Использование филграстима, как первичное, так и после химиотерапии, активирует клетки-предшественники гемоцитов периферической крови. Эти аутологичные клетки-предшественники гемоцитов периферической крови можно получать у больного и вводить ему после лечения цитостатиками в высоких дозах вместо пересадки костного мозга, или как дополнение к ней. Введение клеток-предшественников гемоцитов периферической крови ускоряет восстановление кроветворения, уменьшает опасность развития геморрагических осложнений и потребность в трансфузиях тромбоцитарной массы.
Показания
Лейкостим® предназначается для
снижение частоты развития и продолжительности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой
врожденной, периодической или злокачественной нейтропенией.
Способ применения и дозы
Дозы устанавливаются индивидуально в зависимости от состояния, возраста и массы тела больного.
Не доказаны безопасность и эффективность введения Лейкостиму® в один день с миелосупрессивными цитотоксическими химиопрепаратами. Учитывая чувствительность миелоидных клеток, которые быстро делятся, в миелосупрессивных цитотоксических химиопрепаратов, назначать Лейкостим® в интервале 24 часов до и после введения этих препаратов не рекомендуется.
При миелоаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга начальную дозу 10 мкг / кг массы тела в сутки вводят внутривенно капельно в течение 30 минут или 24 часов или путем непрерывной подкожной инфузии в течение 24 часов.
Лейкостим® не разводите в концентрации меньше чем 2 мкг в 1 мл.
Если Лейкостим® разводят до концентрации меньше чем 15 мкг в 1 мл, то в раствор следует добавить альбумин плазмы крови человека, чтобы конечная концентрация составляла 2 мг в 1 мл. Например, при конечном объеме раствора 20 мл дозу Лейкостиму®, которая меньше чем 30 мкг, следует вводить с добавлением 0,2 мл раствора альбумина плазмы крови человека.
Побочное действие
Костно-мышечной системы: у больных, получающих цитотоксическую терапию, лечение Лейкостимом® может сопровождаться болью в костях, суставах, мышцах. В большинстве случаев боль устраняется применением ненаркотических анальгетиков.
Со стороны печени: кратковременное повышение уровня трансаминаз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота.
Аллергические реакции: анафилактический шок, сыпь и покраснения.
Дыхательная система: может вызвать появление или обострение интерстициальной пневмонии. Поэтому лечение должно быть под соответствующим наблюдением.
Другие побочные эффекты: повышение температуры тела, ощущение общей слабости, повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, креатинина.
У больных с тяжелой хронической нейтропенией длительное применение рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора менее чем в 2% случаев может приводить к следующим побочных эффектов: реакции в месте инъекции, тромбоцитопения, анемия, носовые кровотечения, спленомегалия, генерализованные мышечно-скелетные боли.
Противопоказания
Препарат противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к филграстима, других препаратов гранулоцитарных колониестимулирующий фактор или к компонентам препарата.
Миелоидной лейкемии с промиелоцитозом или миелобластозом в крови.
Тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костмана) с цитогенетическими нарушениями.
Передозировка
Симптомы: не описаны.
Особенности применения
Рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулю-рующие фактор способствует росту миелоидных клеток in vitro. Аналогичный эффект in vitro может наблюдаться и для некоторых немиелоидных клеток. Безопасность и эффективность Лейкостиму® у больных с миелолейкозом, миелоидной дисплазией не установлена. При любом миелоидном заболевании Лейкостим® должен использоваться с осторожностью.
При лечении Лейкостимом® необходимо контролировать количество тромбоцитов в периферической крови.
Необходимо регулярно проводить пальпацию живота для контроля размеров селезенки. При обнаружении спленомегалии введение препарата прекращают и в таком случае спленомегалия перестает прогрессировать.
Применение в период беременности. Соответствующие надлежащим образом контролируемые исследования применения препарата у беременных не проводились. Но в литературе имеются сведения о трансплацентарное проникновения филграстима. Лейкостим® следует применять в период беременности только в случае, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода.
Лактация. Нет точных данных, выводится филграстим с материнским молоком. Учитывая то, что многие лекарственные вещества выводятся с грудным молоком, такая возможность не исключена, поэтому Лейкостим® нужно назначать кормящим грудью, с большой осторожностью.
Педиатрическое применения. Безопасность и эффективность для лечения новорожденных и пациентов с аутоиммунной нейтропенией в раннем детском возрасте не установлена
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
При необходимости Лейкостим® может быть разведен 5% декстрозы или физиологическим раствором. Лейкостим® не следует смешивать с другими препаратами в одном шприце.